PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Jalan Tubagus Manuk No. 1 Desa Buntu Kecamatan Ligung-Majalengka Kode Pos 45456

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten
Majalengka.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANISAH
NIK : 3210155706840021
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka,17-06-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Blok Minggu RT.02/RW.01 Desa Buntu Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka

Orang tersebut adalah benar warga Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka,
yang berdomisili sesuai dengan alamt tersebut diatas.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Buntu, 20 Mei 2020

Mengetahui, Kepala Desa Buntu
Camat Ligung

(...................................................) H. MAMAT RAHMAT HIDAYAT, S.SI

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Jalan Tubagus Manuk No. 1 Desa Buntu Kecamatan Ligung-Majalengka Kode Pos 45456

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten
Majalengka.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CARNITA
NIK : 3210151503800081
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka,15-03-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wirswawasta
Agama : Islam
Alamat : Blok Minggu RT.02/RW.01 Desa Buntu Kecamatan Ligung
Kabupaten Majalengka

Orang tersebut adalah benar warga Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka,
yang berdomisili sesuai dengan alamt tersebut diatas.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Buntu, 20 Mei 2020

Mengetahui, Kepala Desa Buntu
Camat Ligung

(...................................................) H. MAMAT RAHMAT HIDAYAT, S.SI