PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN KAYEN
DESA TALUN
Sekretariat : Balai Desa Talun Kec. Kayen Kab. Pati Kode Pos 59171

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH DILUAR DAERAH

Nomor : 474.2 / 19 / 7 / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini, kami Kepala Desa Talun Kecamatanm Kayen Kabupaten Pati
Propinsi Jawa Tengah. Menerangkan berdasarkana keterangan dua orang saksi :

1. Nama : UMAR SYARIFUDIN

Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 03-03-1962
NIK : 3318020303620001
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Desa Talun RT 01 RW 02

2. Nama : ZAENUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 07-06-1977
NIK : 3318020706770010
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Desa Talun RT 02 RW 02

Bahwa orang yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : M. MAHFUDS
Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 12-06-1965
NIK : 3318020202710001
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Desa Talun RT 01 RW 02

Adalah Wali Nikah dalam hubungannya sebagai Saudara Kandung dari seorang perempuan :
Nama : SITI JAMI’ATUN
Binti : SYAHID
Tempat/Tgl Lahir : Pati, 10-05-1976
NIK : 3318085005840021
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Kincir Wetan RT 03 RW 02 Desa Langgenharjo
Kec. Juwana Kab. Pati
Yang akan menikah dengan seorang lelaki bernama MUHAMMAD HASYIM bin MASYHADI
ABDULLAH di wilayah KUA kec. JUWANA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Talun, 5 Oktober 2021
Wali Kepala Desa Talun

MAHFUDS MAKSUM
Tanda tangan saksi
1. ……………….

2. ………………..
Mengtahui
Kepala KUA Kecamatan Kayen

H. SUKIN, S.Ag