Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN WARUNGGUNUNG
DESA BANJARSARI
Jl. Raya Sampai – Warunggunung, Banjarsari Kab. Lebak – Banten

SURAT KETERANGAN JANDA


Nomor : 012/SK/ V/20 22

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banjarsari Kecamatan


Warunggunung Kabupaten Lebak – Banten, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PATIMAH
NIK : 3602154405700003
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 04-05-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pengkolan RT/RW. 019/005 Desa Banjarsari
Kecamatan Warunggunung Kab. Lebak – Banten

Nama tersebut diatas adalah Benar Warga Desa Banjarsari Kecamatan


Warunggunung Kabupaten Lebak – Banten, dan BENAR saat ini yang bersangkutan
berstatus

========================CERAI MATI / JANDA ==================

Demikian Surat Keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warunggunung, 06 Mei 2022


An. Kepala Desa Banjarsari
Perangkat Desa

MISROHAH

Anda mungkin juga menyukai