PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 54 /SKTM/Ds-bjc / VI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERI IRAWAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Perlajar

Alamat : Kp. Pasir Eurih Lebak RT, 011 RW. 004

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“ Untuk Keperluan Bantuan Siswa Miskin ”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 28 Juni 2016

A/n KEPALA DESA BOJONGCAE

SRI HARYATI
NRPDes.1987072020180320417
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 032 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ALFIAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 033 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Iqlal Dwiguna

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 034 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Via Lestari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 035 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aming

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 036 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tentri Septiani

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 037 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Indra

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 038 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Beny

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 039 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eni

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIBADAK
KANTOR KEPALA DESA BOJONGCAE
Jl. Raden Denda Kusumah KM 3.5 Desa Bojongcae Kec. Cibadak – Lebak Banten

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 472/ 040 /SKTM/Ds-bjc / I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Iis

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Kp. Pasir Eurih RT 010 RW 003

Benar nama tersebut adalah warga desa Bojongcae kecamatan Cibadak kabupaten Lebak, Yang
termasuk dalam keluarga TIDAK MAMPU. Selanjutnya, surat keterangan ini dikeluarkan guna untuk
Keperluan :

“PENGAJUAN KUBE”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Bojongcae 15, Januari, 2016

KEPALA DESA BOJONGCAE

USUP