PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 145 / SKK / 489 /XI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes dengan ini menerangkan :

Nama : WANTER
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 05-09-1960
Agama : Islam
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.04 / RW.04,
Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Bahwa nama tersebut telah kehilangan 1 (satu) buah KARTU KELUARGA dalam Rumah di
Desa Rancawuluh dengan Nama yaitu ;
Nama : WANTER
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 05-09-1960
Agama : Islam
No KK : 3329141709130022
NIK : 3329140509600013
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.04 / RW.04,
Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 20 Juni 2018

A.n Kepala Desa Rancawuluh
Sekretaris Desa

WIRYO
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 145 / SKK / 444 / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes dengan ini menerangkan :

Nama : ACHMAD KASTORI

Tempat/tgl.lahir : Brebes, 09-10-1979
Agama : Islam
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.04 / RW.03,
Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Bahwa nama tersebut telah kehilangan 1 (satu) buah Akta Kelahiran dalam Rumah di Desa
Rancawuluh dengan Nama yaitu ;
Nama : WIN DIYAS FITRI SANTORI
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 14-02-2003
Agama : Islam
No KK : 3329142702079456
NIK : 3329145502030015
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.04 / RW.03,
Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 20 Juni 2018

A.n Kepala Desa Rancawuluh
Sekretaris Desa

WIRYO
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 145 / SKK / 443 / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes dengan ini menerangkan :

Nama : WIRYO
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 10-03-1991
Agama : Islam
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.03 / RW.07,
Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Bahwa nama tersebut telah kehilangan 1 (satu) buah Akta Kelahiran dalam Rumah di Desa
Rancawuluh dengan Nama yaitu ;
Nama : MUHAMMAD AZRIL
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 27-04-2018
Agama : Islam
No KK : 3329140909110028
NIK : 3329142704180001
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.03 / RW.07,
Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 20 Juni 2018

A.n Kepala Desa Rancawuluh
Sekretaris Desa

WIRYO
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 145 / SKK / 442 / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes dengan ini menerangkan :

Nama : WACHIDIN
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 15 Nopember 1980
Agama : Islam
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.04 / RW.04,
Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Bahwa nama tersebut telah kehilangan 1 (satu) buah Akta Kelahiran dalam Rumah di Desa
Rancawuluh dengan Nama yaitu ;
Nama : ARKAN NOUFAL RAFFASYA
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 27 Mei 2016
Agama : Islam
No KK : 3329141809120051
NIK : 3329142705160001
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.04 / RW.04,
Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 20 Juni 2018

A.n Kepala Desa Rancawuluh
Sekretaris Desa

WIRYO