PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 145 / SK / 819 / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes dengan ini menerangkan :

Nama : ISWANTI
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 01-07-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3329144107810689
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.02 / RW.04, Kec. Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Pada hari Rabu tanggal 10 Desember 2019 jam 08.00 WIB telah kehilangan 1 (satu) buah
Surat Mas atas nama ISWANTI dengan rincian : Kalung 1 buah, bandul kalung 2 buah, cincin 2
buah, Anting 1 pasang , Lokasi kehilangan di dalam rumah. Alamat Desa Rancawuluh RT. 02 RW.
04 Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 10 Desember 2019

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 145 / SK / 215 / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes dengan ini menerangkan :

Nama : SUMARNI
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 21-09-1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 332914
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.02 / RW.06, Kec. Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Bahwa nama tersebut telah kehilangan 1 (satu) buah dompet dalam perjalanan dari rumah
menuju Pasar Bulakamba pada hari Rabu tanggal 31 Juli 2019 jam 08.00 WIB dengan isi dompet
sebagai berikut :
1. Surat emas bandul model daun waru seberat 2,5 gram atas nama SUMARNI beralamat di Desa
Rancawuluh
2. Surat emas anting-anting seberat 1 gram atas nama SUMARNI beralamat di Desa Rancawuluh
3. Sejumlah uang Rp. 250.000,-
4. Dan surat keterangan lainnya.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 31 Juli 2019

An. Kepala Desa Rancawuluh
Kasi Pemerintahan

ABDUL HALIM
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 145 / SK / 1075 / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes dengan ini menerangkan :

Nama : ZAENAL. F
Tempat/tgl.lahir : Brebes, 10 Agustus 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3329141008750009
Alamat : Desa Rancawuluh , RT.03 / RW.01, Kec. Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Pada hari Jumat tanggal 17 Nopember 2017 jam 04.00 WIB telah kehilangan 1 (satu) Unit
Sepeda Motor Merk Honda Warna Hitam dengan Nomor Polisi G 4203 ZR atas nama BPKB dan
STNK ZAENAL. F. Lokasi kehilangan di depan rumah bapak ZAENAL. F. Alamat Desa
Rancawuluh RT. 03 RW. 01 Kec. Bulakamba Kab. Brebes.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 17 Nopember 2017

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI