Anda di halaman 1dari 1

USULAN TOKO TANI INDONESIA ( TTI )

1. Nama Toko : SUGI

2. Nama Pemilik : YANTOIA

3. Alamat : Kp. Pertelon Desa Warunggunung Kec. Warunggunung

4. No. Telepon : 087809996089

5. Status Kepemilikan : Milik Sendiri / Sewa **)

6. Bersedia Menjual Produk TTI : Ya / Tidak *)

7. Surat Keterangan Usaha ( SKU ) ***

8. Foto Copy Identitas ( KTP ) ***

9. Foto Toko ***

Tim Teknis Kabupaten / Kota Yang Mengusulkan

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )

Ket :

* Pilih Salah Satu


** Sewa Minimal sampai akhir tahun 2018
*** Dilampirkan

Anda mungkin juga menyukai