Jakarta, 5 Januari 2016

Nomor : Kepada,
Sifat Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kelurahan Bintaro
Lampiran : di
Hal : Permohonan Izin UUG Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : DRH. HARYONO HENDRO JATMIKO

Alamat Pemohon : KOMPLEK DPR I NO. 9
RT/RW 007/002 Kelurahan KEBON JERUK
Kecamatan KEBON JERUK Kota/ Kabupaten JAKARTA BARAT
Bentuk Usaha : PERDAGANGAN UMUM
Nama Perusahaan : PT. VETAGRO MITRA KUSUMA
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Lokasi Usaha : BINTARO BUSINESS CENTRE, JL. RC VETERAN NO.1-I
RT/RW 001/03 Kelurahan BINTARO
Kecamatan PESANGGRAHAN Kota/ Kabupaten JAKARTA SELATAN

Dengan ini kami mohon kiranya perusahaan kami dapat diberikan Izin Undang-Undang Gangguan (UUG) sebagai persyaratan Ijin
Distributor, untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan foto copy persyaratan sesuai dengan persyaratan
permohonan tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian Bapak/ Ibu, kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

(DRH. HARYONO H. JATMIKO)

Direktur Utama
 PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN

Kepada,
Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kelurahan Bintaro
di
Jakarta

1. Nomor Izin UUG (jika sudah memiliki) :

2. NamaPemilik/ Penanggung Jawab : DRH. HARYONO H JATMIKO
3. Nomor Identitas (NIK/ Pasport) : 3173052307640040
4. Alamat Pemilik/ PenanggungJawab : Komplek DPR I No. 9, RT 007 RW 02, Kebon Jeruk
5. KebangsaanPemilik/ Penanggungjawab : Indonesia Asing
x
6. Jenis Bidang Usaha : Perdagangan Umum
7. Nama Perusahaan *) : PT. VETAGRO MITRA KUSUMA
8. Merek :
9. Alamat Lengkap Tempat Usaha : BINTARO BUSINESS CENTRE, JL. RC VETERAN NO.1-I

RT 001 RW 03 Kelurahan BINTARO

Kecamatan PESANGGRAHAN Kota/Kabupaten JAKARTA SELATAN
10. Batas-Batas Letak Tempat Usaha :
a. Sebelah Kiri : Ruang 211
b. Sebelah Kanan : Ruang 209
c. Bagian Depan :
d. Bagian Belakang :
11. Status Kepemilikan Tanah / Bangunan : Hak Sewa Kontrak Pinjam
Milik x
12. Luas Areal Tempat Usaha : 10.5 M²
13. Jumlah Tenaga Kerja Yang Dipekerjakan : 5 (Lima) Orang
14 Nomor & Tanggal Izin Mendirikan Bangunan/ : Nomor :03963
Bangunan Tambahan/ Izin Pembangunan
Tanggal : 05-04-2002
Bangunan
15. Alat-Alat Yang Digunakan :
a. Diesel, Listrik PLN : Buah : Kva
b. Mesin Produksi : Buah :
c. Mesin Uap : Buah Ukuran
d. Bahan Bakar : (Solar, Residu, Gas Alam, LPG, dll*)
16. Jam Buka Usaha Pukul : 08.00 s.d 17.00 WIB
17. NPWP : 74.242.530.9-066.000
a. Perorangan :
b. Perusahaan *) : PT. VETAGRO MITRA KUSUMA
18. No. Telp. Pemilik/ Perusahaan :

Jakarta, 05 Januari 2016

Pemohon

MateraiRp. 6000
Ttd
Cap Perusahaan

(DRH. HARYONO H. JATMIKO)

*) diisi jika permohonan diajukan oleh badan usaha (PT, CV, Fa, Koperasi, dll)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DRH. HARYONO H. JATMIKO

Jabatan : DIREKTUR UTAMA

Nama Perusahaan : PT. VETAGRO MITRA KUSUMA

Alamat Kantor Pusat : BINTARO BUSINESS CENTRE, JL. RC VETERAN NO.1-I

RT/RW 001/03 Kelurahan BINTRAO
Kecamatan PESANGGRAHAN Kota/ Kabupaten JAKARTA SELATAN

Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai usaha yaitu:

Nama Perusahaan : PT. VETAGRO MITRA KUSUMA

Merk Usaha :

Jenis Usaha : PERDAGANGAN UMUM

Alamat Kantor Cabang :

RT/RW Kelurahan
Kecamatan Kota/ Kabupaten

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin Undang-Undang Gangguan (UUG) yang telah diterbitkan untuk dapat
dibatalkan dan dicabut.

Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 05 Januari 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

Ttd
Stampel Perusahaan

(DRH. HARYONO H. JATMIKO)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik : DRH. HARYONO H. JATMIKO

No Identitas (NIK/Pasport) : 3173052307640040

Nama Perusahaan : PT. VETAGRO MITRA KUSUMA

Merk Usaha :

Alamat Perusahaan : BINTARO BUSINESS CENTRE, JL. RC VETERAN NO.1-I

RT/RW 001/03 Kelurahan BINTRAO
Kecamatan PESANGGRAHAN Kota/ Kabupaten JAKARTA SELATAN

Dalam hal ini pemilik/ penanggung jawab yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, dengan ini menyatakan :

1. Apabila terhadap perusahaan tersebut tiba saatnya untuk ditertibkan atas dasar peraturan yang berlaku, khususnya dibidang perencanaan
kota, baik rencana induk (Master Plan) maupun rencana terinci kota (Detailed Plan) DKI Jakarta, bersedia untuk menutup perusahaan dan /
atau memindahkannya ke tempat yang sesuai dengan rencana kota, atas biaya dan resiko sendiri.

2. Tidak akan menimbulkan gangguan, bahaya atau kerugian terhadap lingkungan, dan akan menyediakan sarana parkir di dalam pekarangan
sendiri sehingga tidak mengganggu lalu-lintas umum.

Apabila hal-hal tersebut di atas tidak ditaati, Pemerintah DKI Jakarta dapat melakukan tindakan penertiban, termasuk peninjauan kembali izin yang
diberikan terhadap tindakan tersebut perusahaan tidak menuntut ganti rugi atau tuntutan lainnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, 05 Januari 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

Ttd
Stampel Perusahaan

DRH. HARYONO H. JATMIKO

 DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

NAMA PEMOHON : DRH. HARYONO H JATMIKO

ALAMAT PEMOHON : KOMPLEK DPR I NO. 9
RT/RW 007/02 Kelurahan KEBON JERUK
Kecamatan KEBON JERUK Kota/ Kabupaten JAKARTA BARAT
JENIS USAHA : BINTARO BUSINESS CENTRE, JL. RC VETERAN NO.1-I
ALAMAT TEMPAT USAHA : RT/RW 001/03 Kelurahan BINTARO
Kecamatan PESANGGRAHAN Kota/ Kabupaten JAKARTA SELATAN
PT. VETAGRO MITRA USAHA
NAMA USAHA :

Jakarta, 05 Januari 2016

Pemohon

(DRH. HARYONO H JATMIKO)

 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : Jalan …………………………………………………………….………..…
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………………….
Kecamatan ……………………………………………………………..….
Kota/Kab. Administrasi ………….……………………………………..…

Menyatakan bahwa bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :

Status Tanah : …………………………………………………………………………..…
AtasNama : Taufik Hidayat
Luas : 2.424 M2
Lokasi : Jl. RC Veteran No. 1-I
RT 001 RW 03, Kelurahan Bintaro
Kecamatan Pesanggrahan
Kota/Kab. Administrasi Jakarta Selatan

Fungsi Bangunan : Sewa Kantor

Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.

Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadi maklum.

Jakarta, 05 Januari 2016

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

Ttd
Stampel Perusahaan

(……………………………………….)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA TETANGGA LETAK *) KET.RUMAH/TANAH TANDA TANGAN

1. Kanan 1.

2. Kiri 2.

3. Depan 3.

4. Belakang 4.
*)disesuaikan dengan tempat usaha, lampirkan fotocopy KTP
Mengetahui
Ketua RW …….. Ketua RT ………
Kel…………………………. Kel…………………………….

( ……………………..) ( ………………………..)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DRH. HARYONO H JATMIKO

Jabatan : DIREKTUR UTAMA

Merk Usaha :

Nama Perusahaan : PT. VETAGRO MITRA KUSUMA

Alamat Perusahaan : BINTARO BUSINESS CENTRE, JL. RC VETERAN NO.1-I

RT/RW 001/003 Kelurahan BINTARO
Kecamatan PESANGGRAHAN Kota/ Kabupaten JAKARTA SELATAN

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama *) :

Jabatan :

Alamat :

Untuk mengurus/ menyelesaikan surat-surat permohonan Izin Undang-Undang Gangguan (UUG) di Satlak PTSP Kelurahan Bintaro.

Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 05 Januari 2016

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai Rp. 6000

Ttd
Stampel Perusahaan

(……………………………… ) (DRH. HARYONO H JATMIKO)

*) Lampirkan Fotokopi KTP Penerima Kuasa