PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

Lampiran : 3 (Tiga)
NOSE : S.19 - DIR/ADK/ 04/
2010
Tanggal : 19 MARET 2024

FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN

BRIGUNA
( Format yang Direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)

Beri tanda √ terhadap

pilihan
Debitur Baru
Debitur Lama
I. IDENTIFIKASI PEMOHON
1. Nama : HARI IRAWAN
Tempat/Tgl.Lahir/Usia : PROBOLINGGO/24 APRIL 1998/25
2. Nomor KTP/SIM *) : 3513232404980003
3. Alamat : DUSUN BULAK RT 25/RW 02 DESA TAMBAKREJO
KEC. TONGAS KAB. PROBOLINGGO
Telp. Rumah / HP / email : 0895-3889-99789
Kepemilikan Tempat Tinggal : SENDIRI / KONTRAK / DINAS
Domisili / Lamanya Menetap : 08 TAHUN
4. Status Debitur : Pegawai / Pensiun *)
Pekerjaan / Jabatan : JO SIKLUS
Lamanya Bekerja : 06 TAHUN
5. Nama Instansi / Perusahaan / TPP *) : PT. KERETA API PROPERTI MANAJEMEN (KAPM)
Alamat Instansi / Perusahaan / TPP *) : STASIUN SAWAH BESAR LT. DASAR JL. SAMANHUDI
SAWAH BESAR JAKARTA PUSAT
Telepon Instansi / Perusahaan :
6. Nama Istri / Suami : ALIA AGUSTIN
7. Nama Ibu Kandung : SRIYATI
8. Jumlah tanggungan dalam keluarga : ( 2 ) ORANG
9. Jumlah Pinjaman yang diajukan : Rp. 25.000.000
10. Jangka Waktu : 24 BULAN
11. Untuk Keperluan : RENOVASI RUMAH
12. Memiliki Rekening simpanan : Bank BRI Saldo Terakhir Rp. 50.000
Sejak tahun 2020 Aktif / tidak aktif *)
13. Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir )
No. Jenis Fasilitas Status lama/baru Plafond Sisa pinjaman Jatuh tempo / tgl. pelunasan Ket.

Dengan menandatangai formulir ini, saya menyatakan bahwa :

· Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kredit BRIGUNA dari BRI.
· Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI untuk
memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
· BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT. BRI (Persero) Tbk
Nama : KC/KCP/BRI Unit ...................
Jabatan : Tanggal :
Petugas BRI Pemohon
PEMUTUS ADK AO

…………………
Catatan: *) Coret yang tidak perlu

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada SDM

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada SDM

TPP: Tempat Pembayaran Pensiun