PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

Lampiran : 3 (tiga)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010

FORM PERMOHONAN, ANALISA DAN PUTUSAN

BRIGUNA
(Format yang Direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)

beri tanda  terhadap pilihan

Debitur Baru
Debitur Lama

I. IDENTIFIKASI PERMOHONAN
a. Nama : Fiktor Felixman Dawolo (27 Thn)
b. Tempat/Tgl.Lahir/Usia : Fadoro 07 Desember 1994
c. Nomor KTP/SIM *) : 1204080712940003
d. Alamat : Desa Fadoro, Kecamatan Mandrehe, Kabupaten
Nias Barat
Nomor Telp / HP : 085297896636
Kepemilikan Tempat Tinggal : -
Domisili / Lamanya Menetap : Tahun
e. Status Debitur : Pegawai / Penesiun
Pekerjaan / Jabatan : PNS
Lamanya Bekerja : 04 Tahun
f. Nama Instansi/Perusahaan/TPP *) : Lapas Kelas III Teluk Dalam
Alamat Instansi/Perusahaan/TPP *) : Teluk Dalam
g. Nama Isteri/ Suami : -
h. Nama Ibu Kandung : Atina Waruwu
i. Jumlah tanggungan dalam keluarga : - Orang
j. Jumlah pinjaman yang diajukan : Rp. 190,000,000 (Seratus Sembilan Puluh Juta Rupiah)
k. Jangka waktu : 180 Bulan
l. Untuk Keperluan : Keperluan Keluarga
m. Memiliki Rekening simpanan : Saldo Terakhir
Sejak tahun Aktif/ tidak aktif*)
n. Riwayat Pinjaman (maks 3(tiga) periode terakhir) :
No Jenis Fasilitas Status lama/baru Plafond Sisa Pinjaman Jatuh tempo/tgl pelunasan Ket
1

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa :

 Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kredit BRIGUNA dari BRI.
 Semua data dan informasi dan permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI untuk
memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
 BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT.BRI (Persero) Tbk

Nama : Yosep Febriman Lase BRI Unit : Teluk Dalam
Jabatan : Cust. Service Tanggal : Desember 2021
Petugas BRI Pemohon

Yosep Febriman Lase Fiktor Felixman Dawolo

o (( ((( (((( ......... .................. ....... ,,,,,>>>>>>>,NIP.
1950031001,,,,, mas
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
TTP : Tempat Pembayaran Pensiun
 Lampiran : 9 (sembilan)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010

SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG/DEBITUR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Fiktor Felixman Dawolo

Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 1204080712940003
Tempat/Tanggal Lahir : Fadoro, 07 Desember 1994
Pekerjaan : PNS
Alamat Instansi/Perusahaan : Lapas Kelas III Teluk Dalam

adalah Yang Berhutang/Debitur Kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (persero) Tbk. Kanca/KCP/BRI
Unit TELUK DALAM dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah setiap bulan sesuai
ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank Rakyat
Indonesia (persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber
pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik sebelum maupun
sesudah pengajuan BRIGUNA.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk
namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun
penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama
saya sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan kerja (PHK), saya
bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk
pembayaran sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber
pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka
saya bersedia untuk :
a). Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan,
atau
b). Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit
lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP asal atau
Kanca/KCP tujuan pelimpahan
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan
pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan
sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti
pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Teluk Dalam, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Materai

FIKTOR FELIXMAN DAWOLO

 Lampiran : 10 (sepuluh)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PEMOTONG GAJI/ UANG PENSIUN YANG DITUNJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOTONAFO RAHMAT ADIL LAIA

NIP : 198602202012121001
Jabatan : BENDAHARA LAPAS TELUK DALAM
Instansi/Perusahaan : KEMENAG NIAS SELATAN
Alamat : DESA NANOWA, KEC TELUK DALAM , KAB NIAS SELATAN

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai pemotong gaji/uang
pensiun yang ditunjuk dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA BRI, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan perubahannya dari
para pegawai di Instansi/Perusahaan yang mengajukan atau telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT.Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah bulanan berikut dengan
perincian besarnya potongan BRIGUNA BRI dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas BRIGUNA dari
BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin tiap bulannya tanpa terkecuali sebagai
angsuran BRIGUNA terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang menerima fasilitas BRIGUNA dari
BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji/upah sebagai
angsuran BRIGUNA sebagaimana tersebut dalam butir (3) diatas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan, yang
berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran pemotongan
gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedian langsung memotong gaji/upah ybs, sesuai
dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya setiap bulannya untuk disetorkan
kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang disebabkan
kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia menyelesaikannya dengan
cara memotong gaji/upah tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawai ybs,
dan sekaligus dilunasi berikut denda/penalty nya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK-nya
termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa Potong Gaji/Upah dan atau hak-
hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs,
kepada BRI sebagai pembayara/pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui/menyetujui, Teluk Dalam, Desember 2021

KEPALA LAPAS TELUK DALAM Bendahara/Pemotong Gaji
KABUPATEN NIAS SELATAN

Materai
Materai

JUMIHAR BACHTIAR SINURAT,A.Md.I.P., S.H. TOTONAFO RAHMAT ADIL LAIA

NIP : 197307141996031001 NIP : 198602202012121001
 Lampiran : 4 (empat)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010

SURAT KUASA POTONG GAJI/UPAH

DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fiktor Felixman Dawolo
Identias (KTP/SIM/Lainnya) : 1204080712940003
Pekerjaan/Jabatan : PNS
Nama Instansi : Lapas Kelas III Teluk Dalam
Alamat : Desa Fadoro, KecamatanMandrehe, Kabupaten Nias Barat

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang tidak dapat
dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana
ditentukan dalam Pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga,
kepada :

Pemotong Gaji/Upah : TOTONAFO RAHMAT ADIL LAIA

-------------------------------------------------------------- K H U S U S -----------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan berikut :

1. Memotong gaji/upah Pemberi Kuasa dari bulan : AGUSTUS tahun 2021 dan seterusnya tiap-tiap bulan
serta membayarkannya kepada PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut
BRI) sejumlah yang ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi angsuran BRIGUNA sebagaimana yang
tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang No..........................tanggal............../Addendum..........Surat
Pengakuan Hutang No...................................................tanggal.....................................*) sampai dengan
pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp.190.000.000- (Seratus sembilan puluh juta) dengan
180 (seratus delapan puluh) kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar Rp.2.159.534,- (dua juta
seratus lima puluh sembilan ribu, lima ratus tiga puluh empat rupiah per bulan.
2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang
dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak pemberi kuasa apabila pemberi kuasa
pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan pemberi kuasa
berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya
menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan BRIGUNA dimaksud di BRI.
3. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang berwenang,
memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan
dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Teluk Dalam, Desember 2021

Pemberi Kuasa,

Materai

FIKTOR FELIXMAN DAWOLO

*) Coret yang tidak perlu

Nomor : Teluk Dalam, Desember 2021

Kepada Yth.
Pemimpin Cabang/Pincapem/Ka.Unit
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
KC/ KCP / BRI Unit TELUK DALAM
di
TELUK DALAM

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya
tanggal Desember 2020 sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :

- Nama : Fiktor Felixman Dawolo

- Pekerjaan/Jabatan : PNS
- Nama Instansi : Lapas Kelas III Teluk Dalam
- Alamat Instansi : Desa Fadoro,KecamatanMandrehe,Kabupaten Nias Barat

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp. 2.159.534,- (dua juta seratus lima puluh sembilan
ribu, lima ratus tiga puluh empat rupiah) selama 180 (seratus delapan puluh) kali angsuran bulanan, dan akan
kami bayarkan langsung kepada saudara sebagai angsuran pinjamannya.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut diatas, maka atas
tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu
memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian agar saudara maklum.

Mengetahui/menyetujui,
KEPALA LAPAS TELUK DALAM Bendahara/Pemotong Gaji
KABUPATEN NIAS SELATAN

Materai

JUMIHAR BACHTIAR SINURAT,A.Md.I.P., S.H. TOTONAFO RAHMAT ADIL LAIA

NIP : 197307141996031001 NIP : 198602202012121001

**) Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotongan dan nama Instansinya.
 Lampiran : 11 (sebeals)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010

SURAT REKOMENDASI ATASAN

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMIHAR BACHTIAR SINURAT,A.Md.I.P., S.H.

NIP : 197307141996031001
Instansi/perusahaan : KANTOR LAPAS KELAS III TELUK DALAM KABUPATEN NIAS SELATAN
Jabatan : KEPALA LAPAS KELAS III TELUK DALAM KABUPATEN NIAS SELATAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fiktor Felixman Dawolo

NIP : 1204080712940003
Jabatan : Petugas P2U
Instansi/Perusahaan : KANTOR LAPAS KELAS III TELUK DALAM KABUPATEN NIAS SELATAN

Adalah pegawai dengan status pegawai tetap pada : KANTOR LAPAS KELAS III TELUK DALAM dan Ybs selama
ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman BRIGUNA kepada PT.
Bank rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Teluk Dalam, Desember 2021

KEPALA LAPAS KELAS III TELUK DALAM
KABUPATEN NIAS SELATAN

JUMIHAR BACHTIAR SINURAT,A.Md.I.P., S.H.

NIP : 197307141996031001
 Lampiran : 3 (Tiga)
NOSE : S.19-DIR/ADK/04/2010
Tanggal : 30 April 2010

SURAT KUASA DEBET REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fiktor Felixman Dawolo

Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 1204080712940003
Pekerjaan/Jabatan : PNS
Nama Instansi : Lapas Kelas III Teluk Dalam
Alamat : Desa Nanowa, Kec Teluk Dalam, Kab Nias Selatan

Untuk selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat
dicabut kembali oleh karena ketentuan Undang – Undang yang mengakhiri pemberi kuasa sebagai mana
ditentukan dalam pasal 1813 kitab Undang – Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga
kepada :

PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( PERSERO ) Tbk.

………………………………………………………….........................… K H U S U S …………………………………….......................…………............
.
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Mendebet seluruh rekening Simpanan yang aktif dan memiliki saldo atas nama Pemberi Kuasa di PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
( untuk selanjutnya disebut BRI ) dari bulan: ………………. Tahun…………… dan seterusnya tiap-tiap bulan,
untuk angsuran BRIGUNA, sebagai mana tercantum Dalam Surat Pengakuan Hutang ………………....... tanggal
………………………… / Addendum………… Surat Pengakuan Hutang No …….……. tanggal ………………………*)
Sampai dengan pinjaman lunas.
2. Adapun besarnya pokok pinjaman sebesar Rp.190.000,000- (seratus sembilan puluh juta rupiah) kali
angsuran, masing - masing sebesar Rp. 2.159.534,- (dua juta seratus lima puluh sembilan ribu lima ratus
tiga puluh empat rupiah) perbulan.
3. Mendebet seluruh rekening Simpanan yang aktif dan memiliki saldo atas nama Pemberi Kuasa di BRI,
untuk pelunasan BRIGUNA dimaksud, apabila pemberi Kuasa Pensiun/mengundurkan diri atau karena
sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa Pensiun/Diberhentikan dari
pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja ( PHK ).
4. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang
berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang
berkaitan dengan pelaksanaan pemberi kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Teluk Dalam, Desember 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

( ROSTINA TELAUMBANUA ) (FIKTOR FELIXMAN DAWOLO)

Kepala Unit

Catatan : *) Coret yang tidak perlu