PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

Kantor Cabang Malang Martadinata Lembar lanjutan ke 1/4

Lampiran 2 (dua) Kretap

NOSE S.9-DIR/ADK/04/2007
Tanggal 18-Apr-07

FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN KRETAP

(Format yang direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)

beri tanda √ terhadap pilihan

Debitur Baru
Debitur Lama

IDENTIFIKASI PEMOHON

1 Nama :
Tempat / Tgl.Lahir / Usia :
2 Nomor KTP / SIM :
3 Alamat :

Telp. Rumah :
Kepemilikan Tempat Tinggal :
Domisili / Lamanya Menetap :
4 Status debitur :
Pekerjaan / Jabatan :
Lamanya Bekerja :
5 Nama Instansi/Perusahaan /TPP *) :
Alamat Instansi/Perusahaan / TPP*) :
Telepon Instansi / Perusahaan :
6 Nama Istri / Suami
7 Nama Ibu Kandung :
8 Jumlah tanggungan dalam keluarga :
9 Jumlah pinjaman yang diajukan :
###Jangka waktu :
###Untuk Keperluan :
###Memiliki Rekening simpanan : Bank Saldo terakhir
Sejak tahun Aktif/tidak aktif *)
###Riwayat Pinjaman (maks 3 ( Tiga) periode terakhir)

NO Jenis Fasilitas Status Lama/baru Plafond Sisa pinjaman Jatuh tempo/tgl pelunasan Ket

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa :

● Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kretap dari BRI
● Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI
● BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajuakan kepada BRI (Persero) Tbk

Nama Kanca Malang Martadinata
Jabatan Tanggal
Petugas BRI Pemohon

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

TPP : Tempat Pembayaran Pensiun
Integritas, Profesionalisme,Kepuasan Nasabah, Keteladanan,Penghargaan Kepada SDM