Nomor FM-BGP-SBM-05-04

Revisi 2

FORMULIR & CHECKLIST Tanggal 1 November 2017

DATA PELAMAR (MESIN) Halaman 1 dari 6

Nomor Lamaran :

Pas Foto
3X4
2 lembar

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan data yang benar dan lengkap. Data yang tidak lengkap atau salah
akan menghambat (atau bisa juga menggugurkan) ke proses selanjutnya

A. DATA PELAMAR

1. Nama Lengkap :

2. Tempat / Tanggal Lahir : /

3. Agama :

4. Status :  Menikah  Belum

Menikah

5. Nama Istri :

6. Jumlah Anak :

7. Alamat di Jakarta :

Telp.

8. Alamat Keluarga :

Telp.

9. Buku Pelaut : No. Tgl.

10. Passport : No. Tgl.

11. K T P : No.

12. Kartu Keluarga : No. Dikeluarkan

oleh

13. Nomor Pokok Wajib : No.

Pajak
 Nomor FM-BGP-SBM-05-04

Revisi 2

FORMULIR & CHECKLIST Tanggal 1 November 2017

DATA PELAMAR (MESIN) Halaman 2 dari 6

B. DATA PENDIDIKAN DAN SERTIFIKAT

1. Sertifikat Keahlian Pelaut Yang Dimiliki (silang yang ada)

ATT I ATT II ATT III ATT IV ATT V ATT D

1a. Sertifikat Keahlian Pelaut : No. Tahun

Terakhir

1b. Sertifikat Pengukuhan : No. Tahun

 Nomor FM-BGP-SBM-05-04

Revisi 2

FORMULIR & CHECKLIST Tanggal 1 November 2017

DATA PELAMAR (MESIN) Halaman 3 dari 6

2. Sertifikat Ketrampilan Pelaut Yang Dimiliki

Kursus / Training No. Sertifikat Penyelenggara Tahun

Basic Safety Training

Advance Fire Fighting

Survival Craft & Rescue Boat

Medical First Aid

Medical Care Onboard

Tanker Familiarization

Oil Tanker

Helicopter Underwater Escape Training

 Nomor FM-BGP-SBM-05-04

Revisi 2

FORMULIR & CHECKLIST Tanggal 1 November 2017

DATA PELAMAR (MESIN) Halaman 4 dari 6

C. PENGALAMAN BERLAYAR

No Perusahaan Tipe Kapal Nama Kapal Bendera GRT/HP Jabatan Sejak Tanggal Sampai Tanggal Keterangan Berhenti
 Nomor FM-BGP-SBM-05-04

Revisi 2

FORMULIR & CHECKLIST Tanggal 1 November 2017

DATA PELAMAR (MESIN) Halaman 5 dari 6

Jumlah gaji terakhir :

Jumlah gaji yang diharapkan :

No. Sepatu / Baju Kerja :

 Nomor FM-BGP-SBM-05-04

Revisi 2

FORMULIR & CHECKLIST Tanggal 1 November 2017

DATA PELAMAR (MESIN) Halaman 6 dari 6

PERHATIAN !
- Pengisian formulir lamaran pekerjaan ini tidak dipungut biaya
- Setiap pelamar tidak diperkenankan memberikan tip dalam bentuk apapun dan kepada siapapun
untuk maksud-maksud tertentu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia mematuhi persyaratan dibawah ini :

1. Bersedia Mengikuti Peraturan Perusahaan dan bersedia menerima sanksi dengan sanksi seberat –
beratnya dibebastugaskan dari jabatan bila melanggar peraturan tersebut.

2. Bersedia ditempatkan di mana saja sesuai dengan kebutuhan Perusahaan.

3. Bersedia menerima standar gaji gross yang diberikan Perusahaan dengan ketentuan pemotongan
pajak sesuai dengan Peraturan Pemerintah yang berlaku.

4. Bersedia bila sewaktu – waktu dipindahkan (Mutasi) ke kapal lain bila diperlukan oleh Perusahaan.

5. Bersedia menerima jabatan yang diberikan Perusahaan.

6. Sebagai jaminan, bersedia untuk ditahan ijazah selama bekerja pada perusahaan.

7. Menyatakan bahwa saya tidak terlibat / terkait masalah apapun di Negara manapun yang dapat
menyebabkan saya ditolak untuk masuk Negara tersebut. Jika di kemudian hari saya ternyata ditolak oleh
suatu Negara untuk masuk ke wilayahnya, maka saya bersedia diberhentikan tanpa syarat dan
membebaskan perusahaan dari tuntutan apapun (termasuk tapi tidak terbatas pada pesangon, bonus,
pembayaran lainnya).

Demikian Data Pelamar ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ..............................

( )