KEMAS KINI 2 JUN 2023

KIT PENDAFTARAN
PENGURUSAN PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (PPPB)
PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN [PISMP (PERSEDIAAN)]
PROGRAM DIPLOMA PASCASISWAZAH PENDIDIKAN (PDPP)
PROGRAM DIPLOMA PERGURUAN (PDP)

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang/ surat yang berikut:

Bil. Rujukan Jenis Borang

SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN PELAJAR

i. Borang 1
BAHARU

ii. Borang 2 BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

SURAT MEMBERI KUASA MENGIKUTI

iii. Borang 3
LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN

iv. Borang 4
PEMBEDAHAN

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN

v. Borang 5
PENYALAHGUNAAN DADAH

vi. Borang 6 BORANG MAKLUMAT KAHWIN

vii. Borang 7 SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG

viii. Borang 8 SURAT KEBENARAN AKSES DATA PERIBADI

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN

PEMERIKSAAN KESIHATAN
ix. Borang 9
(Lampir bersama Borang 10 –Pin.1/2014 semasa
membuat pemeriksaan di hospital/klinik)

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN

x. Borang 10
(Pin.1/2014)
 Borang 1

SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA PROGRAM

NO. KP
TARIKH DAFTAR
BIDANG
NO. AKAUN
BANK

B. DISEMAK OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN DI KAMPUS

Bil. yang perlu

diserahkan
Bil.
Bil Perkara
diterima
PISMP PDPP/
PDP

1. Surat Tawaran IPG 3 3

2. Cetak dan lengkapkan Perjanjian Pendidikan Guru:

(sila rujuk garis panduan mengisi PPG)

a) Perjanjian Pendidikan Guru (PPG)

4 set Tidak
b) Borang Penjamin dan Saksi (BPDS-Pin.4/2023)
Berkaitan
c) *Salinan Kad Pengenalan Pelajar (disahkan)
d) *Salinan Kad Pengenalan Penjamin 1 (disahkan)
e) *Salinan Kad Pengenalan Penjamin 2 (disahkan)

*(Depan dan Belakang KP pada 1 muka surat yang sama)

3. Beli 4 keping Setem Hasil untuk PerjanjianPendidikan Guru Tidak

4 keping
(RM10.00 sekeping) - Beli di LHDN atau Pejabat Pos Berkaitan

4. Borang 1 - Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu 2 2

5. Borang 2 - Borang Pendaftaran Pelajar 2 2

6. Borang 3 - Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar 2

2

7. Borang 4 - Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan 2 2

8. Borang 5 - Surat Pengakuan Tidak Terlibat dengan

2
Penyalahgunaan Dadah 2

9. Borang 6 - Borang Maklumat Kahwin (jika berkaitan) 2

2

10. Borang 7 - Surat Akuan Tidak Mengandung (jika berkaitan) 2 2

11. Borang 8 - Surat Kebenaran Akses Data Peribadi 2

2
 Bil. yang perlu
Bil.
diserahkan diterima
Bil Perkara
PISMP PDPP/
PDP
12. Borang 9 – Surat Pemeriksaan Doktor 1 Asal 1 Asal
(untuk diserahkan kepada pihak hospital/klinik)

13. Borang 10 - Borang Permohonan Pemeriksaan Perubatan 1 Asal 1 Asal

(Borang Pin 1/2014)

Gambar berukuran pasport, berpakaian formal, berlatar

14. belakang warna biru 4 keping 4 keping
(tulis nama, kursus, bidang pengajian dan no. kad
pengenalan di belakang gambar)

5 5
15. Salinan Kad Pengenalan Disahkan Disahkan
5 5
16. Salinan Sijil Lahir
Disahkan Disahkan
3 3
17. Salinan Sijil-sijil SPM/SMA/SMU/UEC Disahkan Disahkan
2 2
18. Salinan Surat Berhenti Sekolah Disahkan Disahkan

19.
Salinan Diploma Pendidikan/Ijazah/Surat Pengesahan Senat Tidak 3
Universiti (jika berkaitan) Berkaitan disahkan

20.
Salinan Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – Tidak 3
Kelulusan Luar Negara (Jika berkaitan) Berkaitan Disahkan

21.
Surat Majikan Pengesahan Tempat Kerja Suami/Isteri (jika Tidak 2
berkaitan) Berkaitan Disahkan

Tidak 2
22. Salinan Surat Lantikan Jawatan (jika berkaitan)
Berkaitan Disahkan

Tidak 2
23. Salinan Surat Pengesahan Jawatan (jika berkaitan)
Berkaitan Disahkan

Tidak 2
24. Salinan Surat Peletakan/Pelepasan Jawatan (jika berkaitan)
Berkaitan Disahkan
2 2
25. Salinan Surat Nikah (jika berkaitan) Disahkan Disahkan
2 2
26. Salinan Kad Pendaftaran OKU (jika berkaitan)
Disahkan Disahkan

Salinan Maklumat Akaun Bank

27.
(muka surat yang mengandungi nombor akaun dari mana- 2 2
mana akaun bank yang aktif)

Salinan Resit Bayaran Yuran Semester 1 Tidak 1 Salinan

28. (Pelajar PDPP/ PDP yang tidak ditaja) Berkaitan Resit Serah
Kepada Unit
Kewangan
IPGK
 Bil. yang perlu
Bil.
diserahkan diterima
Bil Perkara
PISMP PDPP/
PDP
29. ❖ Bayaran Yuran Barangan Pelajar Baharu PISMP
RM 270.00 1 Salinan 1 Salinan
Resit Serah Resit
❖ Bayaran Yuran Pendaftaran Pelajar Baharu PDPP/PDP Kepada Unit Serah
RM 40.00 Kewangan / Kepada
[1 bulan SEBELUM mendaftar bersama yuran pengajian - JHEP IPGK Unit
Bayaran melalui JomPay] Kewangan
/ JHEP
IPGK

1 Tidak
30. Disahkan Berkaitan
Salinan Penyata Gaji Penjamin 1 & Penjamin 2

Nota:
Semua dokumen ASAL bagi salinan yang dibuat perlu dibawa bersama
semasa pendaftaran bersemuka untuk semakan pihak IPG Kampus.

..................................................
Tandatangan Mentor Pelajar /JK PPPB *Potong yang tidak berkenaan
Nama:
Tarikh:
 Borang 2

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

A. Program Yang Diikuti
Gambar (sila
Program Bidang lekatkandi
sini)
Tarikh Lapor Diri Ambilan

B. Maklumat Diri
Nama No KP

Kaum Jantina Agama

No Daftar Kelahiran E-Mel

Bilangan Anak Anak Yang Ke

Dalam Keluarga Berapa?
Tempat Taraf
Tarikh Lahir Lahir Perkahwinan
Nama Suami/Isteri Pekerjaan
(Jika Berkahwin) Suami/Isteri
Jenis Kecacatan No Kad
(Jika ada) Pendaftaran OKU
Alamat Poskod/
Bandar
Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama
No. Kad Pengenalan
Status Kewarganegaraan
No Telefon
Pekerjaan/Jawatan
Majikan
Alamat Tempat Bekerja
Pendapatan
Jumlah Pendapatan Ibu /
Bapa/ Penjaga
Bilangan anak
bersekolah / IPTA / IPTS
Alamat Tempat Tinggal
Poskod/BandarDan
Negeri

D. Maklumat Penjamin (DIISI OLEH PISMP SAHAJA)

Perkara Penjamin 1 Penjamin 2

Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan
 Perkara Penjamin 1 Penjamin 2

Alamat Pejabat

Poskod/Bandar Dan
Negeri
No. Telefon Pejabat

Alamat Rumah

Poskod/Bandar Dan
Negeri

No. Telefon Rumah

No. Telefon Bimbit

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik
SPM/SPMV*

Tahun
Angka Giliran

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Lulus/
Ujian Lisan BM
Gagal

Diploma/ Ijazah/ Ijazah Lanjutan* Pengkhususan Tahun Institusi

*sila lengkapkan sekiranya berkaitan

 G. Aktiviti Kokurikulum Di Sekolah (Tingkatan 4/5/6)

Daerah / Negeri /
Tahun Sukan/ Permainan/ Kelab/ Persatuan/
Jawatan Kebangsaan /
Unit Beruniform/ Lain-lain Antarabangsa

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh,

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan & Cap Mentor

Pelajar /Pensyarah IPG)
Nama:
Tarikh: Tarikh:

*Potong yang tidak berkenaan.

 Borang 3

SURAT MEMBERI KUASA MENGIKUTI LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

Nama (ibu/bapa/penjaga/waris*):…………….....…………….................................…………

Alamat: ………………………………………….......................................................................

………………………………………….................................................................................

Tarikh:

KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengikuti Lawatan/Pendidikan Luar Institut Semasa Kursus

Saya ……………………………….............…… No. Kad Pengenalan ...........…………….......

ibu/bapa/penjaga/waris* kepada pelajar yang bernama .................……….........…………......
No. Kad Pengenalan ...................................... dengan ini memberikan kebenaran kepada
pihak Institut Pendidikan Guru Kampus .....................................................................................
membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran
institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan perguruan
di institut tersebut.

Yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

Tarikh:

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

Cap:

(Saksi: Pengetua/ Guru Besar Gred 41 dan ke atas/ Penghulu/ Jaksa Pendamai /Ahli Parlimen/ Ahli
DewanUndangan Negeri/ Ahli Majlis Tempatan/ Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
 Borang 4

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN

Nama (ibu/bapa/penjaga/waris*): ……………………………...…………................................

Tarikh:

KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan

Saya ……………………................………….......... No. Kad Pengenalan …........................…....

ibu/bapa/penjaga/waris* kepada pelajar yang bernama ..................…………........………....…
No. Kad Pengenalan ........................................................ pelajar Institut Pendidikan Guru
Kampus ................................................................................................ bersetuju memberi
kuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan
Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama,
Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital
Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya yang
tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

Cap:

(Saksi: Pengetua/ Guru Besar Gred 41 dan ke atas/ Penghulu/ Jaksa Pendamai /Ahli Parlimen/ Ahli
DewanUndangan Negeri/ Ahli Majlis Tempatan/ Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
 Borang 5

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH

Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....

yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………
.......…………………………..………..………………………………………..............................
Program …….……………...................................……...........................……...........................
Ambilan …….……………......……..... Bidang ............……………….............................…......
dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan
di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan, bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar serta
menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan pihak
institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) ……......….……............………………………….................…………...........
di Institut Pendidikan Guru Kampus....................................................................................
pada ………........………….......

.................................................... ....................................................
Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Di hadapan, Di hadapan,

.................................................... ....................................................
Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: Nama:

No. KP: No. KP :

Cap: Cap:

Tarikh: Tarikh:

(Saksi: Pengetua/ Guru Besar Gred 41 dan ke atas/ Penghulu/ Jaksa Pendamai /Ahli Parlimen/ Ahli
DewanUndangan Negeri/ Ahli Majlis Tempatan/ Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
 Borang 6

BORANG MAKLUMAT KAHWIN

(diisi oleh pelajar yang telah berkahwin sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: No. KP:

Tahun Pengajian: Program:

Bidang:

B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: No. KP:

Tarikh Berkahwin: Tempat:

Pekerjaan: Nama Majikan:

Alamat Majikan:

No. Telefon:

Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri:

No. Telefon:

Bilangan Anak:

C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……………………………… ...................................
Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin (DIISI OLEH PISMP SAHAJA)

Kami penjamin kepada pelajar

No. KP mengesahkan bahawa perkahwinan

pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.

.......................................................... ..........................................................
Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: Nama:

No. KP: No. KP:

Tarikh: Tarikh:
 Borang 7

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG

(diisi oleh pelajar perempuan sahaja)

Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................

Tuan/Puan,

AKUAN TIDAK MENGANDUNG

Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......

mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus
...................................................................................... pada ...………….................................
saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya maklumat
di atas didapati tidak benar.

Yang benar,

(Tandatangan Pelajar)

Nama Pelajar: ......................………………………

No. KP: ......................……………………..…….....

Tarikh:.................................................................
 Borang 8

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA

Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KPM.700-3/18/1 JLD. ( )

Tarikh :

SURAT KEBENARAN AKSES DATA PERIBADI

Saya ..................................................................................................................................... No. Kad

Pengenalan................................................................................ dengan ini memberi kuasa kepada

Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai keputusan

peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan

sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan Pelajar,

Nama Pelajar: ...............................................

Tarikh: ...............................................

Tandatangan Saksi,
Nama Saksi: ...............................................

Tarikh: ........................................................

Cap:.......................................................

(Saksi: Pengetua/ Guru Besar Gred 41 dan ke atas/ Penghulu/ Jaksa Pendamai /Ahli Parlimen/ Ahli
DewanUndangan Negeri/ Ahli Majlis Tempatan/ Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
 Borang 9

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA

Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KPM.700-3/18/1 JLD. ( )

Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan

Hospital/Klinik ....................……………………………
.……………...................………………………………..

Tuan,

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT

PENDIDIKAN GURU (IPG) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sukacita dimaklumkan bahawa encik/puan/cik ……..….........…………………………………………..

No. Kad Pengenalan ...................................................................... telah ditawarkan untuk mengikuti
program/kursus .................................................................................................................... dan akan
melapor diri pada ..................................................................................... di Institut Pendidikan Guru
Kampus ........................................................................................................................................................

2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru
adalah merangkumi:

2.1 Akademik
2.2 Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti
luar yang lasak)
2.3 Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau
(pemeriksaan x-ray dada dan paru-paru sekiranya perlu sahaja) dan memberikan keputusan
pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang -10 Permohonan Pemeriksaan
Perubatan (Pin. 1/2014) yang disertakan.

4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar

berkenaan. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.

Sekian.

“MALAYSIA MADANI”

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Rektor
Institut Pendidikan Guru Malaysia
Kementerian Pendidikan Malaysia
b.p. Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan Malaysia

Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan

 Borang 10

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN (Pin. 1/2014)

INSTITUT PENDIDIKAN GURU KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surattawaran kepada
pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.

Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporanLembaga
Perubatan (jika ada).

A. BIODATA
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Nama Penuh :

Program / Opsyen :

Alamat:

No. Kad Pengenalan :

Umur: tahun

Malaysia
Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara:
Lain-Lain (Nyatakan)

Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan)

Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)

Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin

Kumpulan Darah: (jika diketahui) No. Telefon:

Maklumat waris:

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon :
B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
[Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan
berkaitan]

(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:

Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

1 Kecederaan serius (Serious injury)

2 Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic

reaction to medicine/ food / contact)

3 Lelah / Asma (Asthma)

4 Darah Tinggi (Hypertension)

5 Kencing Manis (Diabetes)

6 Sakit Jantung/dada (Chest pain)

7 Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental

Illness)

8 Kemurungan (Depression )

9 Sakit kepala (Headache)

10 Sawan (Epilepsy)

11 HIV (Human Immunodeficiency Virus)

12 Penyakit kelamin (Sexually Transmitted

Infections)

13 Sakit Kuning (Hepatitis)

2
 Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

14 Kanser (Cancer)

15 Gastrik (Gastritis)

16 Ketagihan Dadah (Drug addiction)

17 Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)

18 Merokok (Smoking)

19 Kecacatan anggota (Physical handicap)

20 Angin Pasang (Hernia)

21 Buah Pinggang (Kidney disease)

22 Ketulan di payudara (Breast lump)

23 Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2

minggu (Cough >2 weeks)

24 Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/

hearing problem)

25 Histeria (Hysteria)

26 Pitam (Blackout)

27 Senggugut (Dysmenorrhoea)

28 Kahak berdarah (Blood stained sputum)

3
 (Pin. 1/2014)

Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

29 Pernahkah anda menerima rawatan

tradisional untuk gangguan mental? (Have
you received any traditional treatment for
mental illness)

30 Kecederaan kepala yang serius (Serious

head injury)

31 Pernahkah anda cuba untuk membunuh

diri (Attempted suicide)

32 Sejarah Pembedahan (History of operations)

33 Buasir (Piles)

34 Sakit Sendi (Joint pain)

35 Lain-lain. Sila Nyatakan

(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis
penyakit atau kecederaan?
Ya Tidak Catatan :

(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?
Ya Tidak Catatan :

(4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan)

Ya Tidak Catatan :

4
C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Pengakuan dan Kebenaran Pemohon

Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya
maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh
dikenakan ke atas saya.

Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat
mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada Institut Pendidikan Guru Kementerian Pendidikan Malaysia.

Tandatangan Pemohon :

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Pengakuan Saksi *

Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di
Bahagian C adalah tandatangan pemohon.

Tandatangan Saksi* :

Nama Saksi* :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Cop Rasmi Jawatan :

* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam
sahaja.

5
 D. PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Tinggi meter Berat kg Indeks Jisim kg/m2

(Height): (Weight): Tubuh (BMI):

Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi /minit

(Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):
mmHg
Diastolik

Keadaan Keseluruhan
(General Condition):

(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)

(i) Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri
(Vision): (Right Eye) (Left Eye)
Dengan Kaca Mata 6/_ Dengan Kaca Mata 6/_
(With glasses) (With glasses)
Tanpa Kaca Mata 6/_ Tanpa Kaca Mata 6/_
(Without glasses) (Without glasses)

(ii) Penglihatan warna Biasa Luar Biasa

(Colour vision): (Normal) (Abnormal)

(iii) Juling (Squint): Ada Tiada

(Present) (Absent)

(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)

(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal

6
(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)
(i) Mulut Biasa Luar Biasa
(Oral): (Normal) (Abnormal)

(ii) Kerongkong Biasa Luar Biasa

(Throat): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gigi/ Gigi palsu Biasa Luar Biasa

(Teeth/ Denture): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION)

Abdomen:
Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

7
 Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu):
Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan diri Pemakaian Kerapian Kesesuaian

(General appearance): (Dressing) (Tidiness) (Appropriateness)

(ii) Pertuturan/ Percakapan Jelas Berkaitan Waras

(Speech): (Coherent) (Relevant) (Rational)

(iii) Keadaan Emosi Tertekan Sungguh girang Biasa

(Emotional/ Mood): (Depressed) (Elated) (Normal)

(iv) Halusinasi Ada Tiada

(Hallucination) (e.g. (Present) (Absent)
auditory hallucination )

(v) Orientasi (Orientation): Masa Tempat Individu

(Time) (Place) (Person)

Catatan/
(Remark):

8
 (9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM
EXAMINATION)
(i) Anggota atas Biasa Luar Biasa
(Upper limb): (Normal) (Abnormal)

(ii) Anggota bawah Biasa Luar Biasa

(Lower limb): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gaya berjalan Biasa Luar Biasa

(Gait): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)

(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test) Keputusan (Result)

Gula
(Sugar)
Albumin
(Albumin)

UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)

(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)

Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.

Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:

9
F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN
BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa …………......................……................……

No. KP: …………………......................................... pada ................................................ dan

mendapati :

i. beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat.

ii. beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan.

(nama penyakit ...................................................................................................)

tahap penyakit : ringan (mild)

sederhana (moderate)

Catatan/
(Remark):

iii. beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe).

(nama penyakit ........................................................................................................)

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan : Jawatan

No. Pendaftaran MMC :

Tarikh :

Cop Rasmi :

10