BUKU PANDUAN

PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU

PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN
INSTITUT PENDIDIKAN GURU
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
 KANDUNGAN

BIL PERKARA

Panduan Pendaftaran Pelajar Baharu

- Senarai Semak Dokumen Yang Perlu Disediakan Sebelum Hari
Pendaftaran
1 - Persediaan Sebelum Hari Pendaftaran
- Senarai Semakan Dokumen Yang Perlu Dibawa Semasa Hari
Pendaftaran
- Maklumat Penting

2 Kit Pendaftaran Pelajar

3 Lampiran Borang Pemeriksaan Kesihatan (Pin.1-2014)

Cadangan Jadual Pendaftaran Dan Pengurusan Pelajar

4
Baharu PPISMP Jun 2019

2
1. PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU
SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN SEBELUM HARI PENDAFTARAN

Dokumen (asal dan salinan) yang mesti disediakan sebelum mendaftar sebagai pelajar IPG

Sila tanda ( / ) pada nombor setelah anda meneliti perkara berikut sebelum mendaftar ke IPG
kampus:

1 Mencetak Surat Tawaran Sementara Kemasukan ke IPG dari laman sesawang 5 salinan
2 Mencetak dan melengkapkan semua borang yang disediakan dalam Kit
Pendaftaran Pelajar: 4 salinan
 Borang Perjanjian Pendidikan Guru (asal)
 Borang Penjamin dan Saksi (BPDS-Pin.3/2014) (asal) 4 salinan
 Mencetak semua dokumen dalam Kit Pendaftaran
Borang 1 – Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu (asal) 2 salinan
Borang 2 – Borang Pendaftaran Pelajar (asal) 2 salinan
Borang 3 – Surat memberi Kuasa lawatan/Pendidikan Luar (asal) 2 salinan
Borang 4 – Surat memberi kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan (asal) 2 salinan
Borang 5 – Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Penyalahgunaan
2 salinan
Dadah (asal)
Borang 6 – Borang Maklumat Kahwin (asal) 2 salinan
Borang 7 – Surat Akuan Tidak Mengandung (asal) 2 salinan
Borang 8 – Surat Akuan (asal) 2 salinan
Borang 9 – Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pemeriksaan Kesihatan
(dibawa bersama Borang Pemeriksaan Kesihatan –Pin.1/2014 semasa 1 salinan
membuat pemeriksaan di hospital/klinik)
Mencetak dan melengkapkan Borang Permohonan Pemeriksaan Perubatan
3 1 salinan
Institut Pendidikan Guru, Kementerian Pendidikan Malaysia (Pin1/2014)
Membuat pemeriksaan kesihatan di klinik kerajaan/swasta yang berdaftar
4 dengan Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) bagi mendapatkan pengesahan
oleh Pegawai Perubatan
5 Mencetak dan membaca Buku Peraturan Pelajar 1 salinan
6 Mencetak dan membaca Akta 174 1 salinan
rujuk cara
7 Menjelaskan bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu
bayaran
8 Menyediakan salinan Kad Pengenalan & disahkan 5 salinan
9 Menyediakan salinan Sijil Lahir & disahkan 5 salinan
10 Menyediakan salinan Sijil-sijil SPM/SMA/SMU/UEC/ 5 salinan
Menyediakan gambar berukuran pasport – Nama, kursus, opsyen dan nombor
11 6 keping
kad pengenalan ditulis di belakang gambar
12 Menyediakan 4 keping setem hasil (RM10.00 sekeping) 4 keping
13 Menyediakan salinan surat nikah & disahkan (jika berkenaan) 5 salinan
14 Menyediakan salinan Surat Berhenti Sekolah & disahkan 5 salinan
Menyediakan Salinan Fotostat Muka Depan Akaun Bank - Bank Simpanan
15 5 salinan
Nasional
Penyediaan keperluan peribadi seperti duit saku, pakaian formal, pakaian
16 sukan sepanjang Program Pendaftaran dan Pengurusan Pelajar Baharu (PPB)
serta sepanjang pengajian
Melapor diri pada tarikh, masa dan kampus yang dinyatakan dalam surat
17
tawaran

3
 PERSEDIAAN SEBELUM HARI PENDAFTARAN

Sebelum hari pendaftaran, anda perlu:

1. Lengkapkan semua borang yang telah dicetak mengikut panduan yang telah diberikan:
 Borang-borang di dalam Kit Pendaftaran (Borang 1 - 9)
 Borang Penjamin dan Saksi
 Borang Perjanjian Pendidikan Guru
 Borang Permohonan Pemeriksaan Kesihatan (Pin.1/2014)
.
2. Anda dikehendaki menjalani pemeriksaan doktor.

(a) Anda hendaklah melengkapkan Borang 9 (dalam kit pendaftaran) dan Borang Permohonan
Pemeriksaan Perubatan Institut Pendidikan Guru, Kementerian Pendidikan Malaysia
(Pin.1/2014). Kedua-dua dokumen ini hendaklah diserahkan kepada Pegawai Perubatan
kerajaan atau swasta yang berdaftar dengan KKM untuk mendapatkan pemeriksaan
doktor.

(b) Sila pastikan keputusan pemeriksaan doktor (keratan Borang Pin.1/2014) tersebut
mengandungi nama pegawai perubatan yang membuat pemeriksaan, juga alamat
lengkap hospital atau klinik di mana anda menjalani pemeriksaan tersebut.

(c) Keputusan yang disahkan sihat dan boleh dilantik dalam pemeriksaan doktor, hendaklah
diserahkan kepada pegawai bertugas ketika mendaftar. Anda perlu menyediakan satu
keputusan asal dan dua salinan fotostat keputusan pemeriksaan doktor yang telah
disahkan untuk kegunaan IPG berkenaan.

(d) Semua urusan dan perbelanjaan bagi pemeriksaan doktor adalah di bawah tanggungan
anda.

3. Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu

Pecahan kadar bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu adalah seperti berikut:
Bil Jumlah Kaedah Bayaran
1 RM 470.00 Cara bayaran hendaklah menggunakan Wang Kiriman Pos
Bayaran Pengurusan (postal oder) / Kiriman Wang (money oder) atas nama
Pelajar Baharu AKAUNTAN NEGARA MALAYSIA – KPM - T dan dialamatkan
kepada:
Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus __________________

Sila pastikan anda membawa slip bayaran Wang Kiriman

Pos semasa hari pendaftaran
2 RM 31.20 Cara bayaran hendaklah dibayar melalui akaun MAYBANK
Bayaran Insuran Pelajar BERHAD sebelum mendaftar di kampus, atas nama:
1) TAKAFUL IKHLAS GENERAL BERHAD
NO AKAUN: 564324424694
JUMLAH: RM 17.40
Nota:
2) TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD
 Akibat Kemalangan : NO AKAUN: 564324424687
RM 17.40 JUMLAH: RM 13.80
 Bukan Akibat
Kemalangan : RM 13.80 Sila pastikan anda membawa resit bayaran asal semasa
hari pendaftaran di kaunter pendaftaran.

4
SENARAI SEMAKAN DOKUMEN YANG PERLU DIBAWA SEMASA HARI PENDAFTARAN

(a) Dokumen asal dan salinan yang perlu dibawa semasa mendaftar sebagai pelajar IPG adalah
seperti berikut: (Calon dikehendaki mengemukakan dokumen asal dan salinan yang telah
disahkan untuk semakan dan pengesahan) Pastikan dokumen yang dibawa mengikut susunan
seperti senarai jadual di bawah:

Sila tanda ( / ) setelah anda meneliti perkara berikut:

Bil Dokumen Tandakan (/)

1 Surat Tawaran Berkursus (6 salinan)
2 Borang Perjanjian Pendidikan Guru (asal – 4 salinan)
3 Borang Penjamin dan Saksi (BPDS-Pin.3/2014) (asal – 4 salinan)
4 Kit Pendaftaran (Borang 1 – 8) (asal – 2 salinan)
Borang 1 - Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu
Borang 2 - Borang Pendaftaran Pelajar
Borang 3 - Surat memberi Kuasa lawatan/Pendidikan Luar
Borang 4 - Surat memberi kuasa Menjalankan
Rawatan/Pembedahan
Borang 5 - Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan
Penyalahgunaan Dadah
Borang 6 - Borang Maklumat Kahwin
Borang 7 - Surat Akuan Tidak Mengandung
Borang 8 - Surat Akuan
Laporan Perubatan yang telah disahkan oleh Pegawai Perubatan
5
(1 asal & 2 salinan)
6 Kad Pengenalan (asal & 5 salinan)
7 Sijil kelahiran (asal & 5 salinan)
8 Salinan Sijil-sijil SPM/SMA/SMU/UEC (asal & 5 salinan)
9 Gambar berukuran pasport (6 keping)
10 4 keping setem hasil (RM10.00 sekeping)
11 Surat nikah (jika berkenaan) (asal & 5 salinan)
12 Surat berhenti sekolah (asal & 5 salinan)
13 Salinan Fotostat Muka Depan Akaun Bank - BSN (5 salinan)

(b) Calon tidak akan didaftarkan sebagai pelajar di Institut Pendidikan Guru sekiranya gagal
mengemukakan semua dokumen ASAL.

(c) Pakaian semasa Program Pengurusan Pelajar Baharu (PPPB)

Pelajar WAJIB berpakaian seperti berikut:

i. Lelaki
- Kemeja lengan panjang putih, seluar slack hitam/gelap, berkasut hitam, berstoking dan
bertali leher.
- Pakaian sukan yang sesuai dipakai pada masa menjalani aktiviti riadah.
ii. Perempuan
- Berbaju kurung putih, berkain hitam, berkasut hitam bertutup dan bertumit.
- Tudung/mini telekung dibenarkan kepada pelajar perempuan.
- Pakaian sukan yang sesuai dipakai pada masa menjalani aktiviti riadah.

5
 MAKLUMAT PENTING

1. PENDAFTARAN CALON

Calon dikehendaki hadir sendiri semasa mendaftar. Pendaftaran melalui wakil tidak
dibenarkan. Calon mesti melapor di IPG yang telah ditetapkan pada tarikh dan masa seperti yang
tertera dalam surat tawaran.

2. PENDAFTARAN LEWAT
Pendaftaran ini terbatal sekiranya calon tidak mendaftar pada tarikh dan masa yang ditetapkan.

2. PERTUKARAN KAMPUS DAN BIDANG PENGAJIAN

Adalah diingatkan bahawa pertukaran Pusat kursus dan bidang pengajian (pengkhususan)
tidak dibenarkan (Rujuk Surat Tawaran Mengikuti Program dan Dokumen Perjanjian
Pendidikan Guru).

3. CALON TIDAK LAYAK MENDAFTAR

 Calon yang pernah mengikuti program ikhtisas di Institut Pendidikan Guru, tetapi gagal dalam
peperiksaan atau tidak menamatkan pengajian.

 Calon yang pernah atau sedang disabitkan dengan kesalahan penyalahgunaan dadah, jenayah
atau tindakan mahkamah.

 Tawaran bagi mengikuti program ini adalah tidak sah dan terbatal bagi calon yang didapati
mengandung atau baru melahirkan anak dan masih belum melepasi tempoh 60 hari bersalin
atau ditimpa kemalangan/sakit yang memerlukan rawatan berpanjangan/beberapa bulan untuk
sembuh sepenuhnya semasa menerima tawaran ini. Penangguhan pendaftaran pengajian
adalah tidak dibenarkan. Calon boleh memohon untuk mengikuti program ini pada tahun
berikutnya jika memenuhi syarat semasa.

4. DISIPLIN DAN PERJANJIAN

Semua pelajar WAJIB mematuhi Akta 174, Peraturan Pelajar Institut Pendidikan Guru dan
Perjanjian Pendidikan Guru.

6
 2. KIT PENDAFTARAN

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang/surat yang berikut:

Bilangan
Tandakan
Bil. Rujukan Jenis Borang Perlu
(/)
Disediakan

Senarai Semak Pendaftaran Pelajar

1. Borang 1 2 salinan
Baharu

2. Borang 2 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan

Surat Memberi Kuasa

3. Borang 3 2 salinan
Lawatan/Pendidikan Luar

Surat Memberi Kuasa Menjalankan

4. Borang 4 2 salinan
Rawatan/Pembedahan

Surat Pengakuan Tidak Terlibat

5. Borang 5 2 salinan
Dengan Penyalahgunaan Dadah

Borang Maklumat Kahwin

6. Borang 6 2 salinan
(sebelum pendaftaran)

Surat Akuan Tidak Mengandung

7. Borang 7 2 salinan
(untuk pelajar perempuan sahaja)

8. Borang 8 Surat Akuan 2 salinan

Surat Memberi Kuasa Menjalankan

Pemeriksaan Kesihatan
(dibawa bersama Borang
9. Borang 9 Pemeriksaan Kesihatan –Pin.1/2014 2 salinan
semasa membuat pemeriksaan
dihospital/klinik)
 Borang 1

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU

(diisi dalam 2 salinan sahaja)

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA
PROGRAM

NO. KP

TARIKH
DAFTAR BIDANG/
NO. AKAUN OPSYEN
BANK

B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN

Bilangan
Bilangan
Bil Dokumen Perlu
Diterima
Diserahkan
1. Fail Peribadi Pelajar 1

2. Surat Tawaran (4 untuk BPPG + 1 Fail Pelajar) 5

3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 4

4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 4

5. Borang 1 (asal) 2

6. Borang 2 (asal) 2

7. Borang 3 (asal) 2

8. Borang 4 (asal) 2

9. Borang 5 (asal) 2

10. Borang 6 (asal) 2

11. Borang 7 (asal) 2

12 Borang 8 (asal) 2

13 Borang 9 (salinan) 2

14. Kad Pengenalan (salinan) 5

 15. Sijil Lahir (salinan) 5

16. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5

Gambar berwarna ukuran pasport (nama, kursus, major dan nombor

17. 6
kad pengenalan ditulis di belakang)

18 Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) 4

Laporan/Borang Pemeriksaan Doktor yang disahkan oleh pegawai 1 (asal)

19.
perubatan (asal dan salinan) 2 (salinan)

20. Surat Nikah * (untuk yang telah berkahwin) (salinan) 5

Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (jika 1 (asal)

21.
berkenaan) (asal dan salinan) 4 (salinan)

22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5

Salinan fotostat akaun bank (mengandungi nombor akaun)

23. 5
(untuk pelajar yang elaunnya dibayar oleh IPG sahaja)

(Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi dikembalikan
kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama semasa pendaftaran
asrama)

_________________________________ ______________
Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh
Nama:

Catatan:

- Semua salinan dokumen perlu disahkan dengan melihat dokumen asal

* Potong yang tidak berkenaan.

 Borang 2

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

(diisi dalam 2 salinan sahaja)

A. Progam Yang Diikuti Gambar

Program Opsyen

Tarikh Lapor Diri Ambilan

B. Maklumat Diri
Nama No. KP
Kaum Jantina Agama
Bilangan Anak Anak Yang
Dalam Keluarga Ke Berapa?
Tempat Taraf
Tarikh Lahir
Lahir Perkahwinan
Nama Suami/Isteri Pekerjaan
(Jika Berkahwin) Suami/Isteri

Poskod/
Alamat
Bandar

Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan
Bilangan anak
bersekolah
/IPTA/IPTS

Alamat

Poskod/Bandar
Dan Negeri

No. Telefon

D. Maklumat Penjamin
Perkara Penjamin 1 Penjamin 2

Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan
 Perkara Penjamin 1 Penjamin 2

Alamat Pejabat

Poskod/Bandar Dan
Negeri
No. Telefon Pejabat

Alamat Rumah

Poskod/Bandar Dan
Negeri

No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik
SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain

Tahun Tahun Tahun

Pangkat
Angka Giliran Angka Giliran
Angka Giliran

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH

Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

Lulus/
Ujian Lisan BM
Gagal
G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah (Tingkatan 4/5/6)

Sukan/ Kelab/ Unit

Tahun Nama Sekolah
Permainan Persatuan Beruniform

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Mentor,

_________________________ ________________________
(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Mentor/Pensyarah)
Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.

 Borang 3

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

(diisi dalam 2 salinan sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): …………….....…………….................................………………..

Alamat: ………………………………………….......................................................................

…………………………………………....................................................................................

Tarikh:
KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus

Saya ……………………………….............…… No. Kad Pengenalan ...........……………....

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama .................……….........………………….
No. Kad Pengenalan ..…..........…................... dengan ini memberikan kebenaran kepada
pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ..............................................................................
membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar
anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan
perguruan di institut tersebut.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli

Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

* Potong yang tidak berkenaan

 Borang 4

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN RAWATAN/PEMBEDAHAN

(diisi dalam 2 salinan sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ……………………………...…………....................................….

Tarikh:
KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan

Saya ……………………................………….......... No. Kad Pengenalan …...................…....

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ..................…………........……………….
No. Kad Pengenalan ...…..........….....................………….... pelajar Institut Pendidikan Guru
Kampus ........................................................................................................... bersetuju memberi
kuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan
Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia
Asrama, Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai
Perubatan, Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas
anak/jagaan saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________

No. Kad Pengenalan: ______________________

Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli

Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

* Potong yang tidak berkenaan

 Borang 5

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH

(diisi dalam 2 salinan sahaja)

Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....

yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………
.......…………………………..………..………………………………………..............................
Program …….……………...................................……..... Bidang ............…………………...
dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan
di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.
Saya membuat pengakuan, bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar
serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan
pihak institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) ……......….……............………………………….................………….............
di Institut Pendidikan Guru Kampus ....................................................................................
pada ………........………….......

.................................................... ....................................................
Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Di hadapan, Di hadapan,

.................................................... ....................................................
Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: _______________________ Nama: _______________________

No. KP: ______________________ No. KP : ______________________

Cap: Cap:

(Saksi: Mentor /pensyarah kumpulan A)

* Potong yang tidak berkenaan

 Borang 6

BORANG MAKLUMAT KAHWIN

(diisi dalam 2 salinan oleh pelajar yang telah berkahwin sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________

Bidang: ___________________________________

B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________

Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________

Alamat Majikan: _________________________________________________________

__________________________________________ No. Telefon: __________________

Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________

__________________________________________ No. Telefon: __________________

Bilangan Anak: _______________________

C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……………………………… _________________
Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin

Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________

No. KP _______________________________ mengesahkan bahawa perkahwinan

pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.

.......................................................... ..........................................................
Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: __________________________ Nama: __________________________

No. KP: _________________________ No. KP: _________________________

Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________

 Borang 6

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG

(diisi dalam 2 salinan oleh pelajar perempuan sahaja)

Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................

Tuan/Puan,

AKUAN TIDAK MENGANDUNG

Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......

mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus
...................................................................................... pada ...…………............................
saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya
maklumat di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

______________________________________

Nama: ......................……………………………..
No. KP: ......................……………………..……..
 Borang 7

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA

Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KPM.700-3/27/1 JLD. ( )

Tarikh :

SURAT AKUAN

Saya....................................................................................................................... No. Kad

Pengenalan ............................................................ dengan ini memberi kuasa kepada
Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai keputusan
peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan
sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan, Saksi,

_____________________________ _____________________________
( ) ( )

(Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor)

Tarikh:
 Borang 8

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA

Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655
________________________________________________________________
Ruj. Kami : KPM.700-3/27/1 JLD. ( )
Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan

Hospital/Klinik ....................……………………………
.……………...................………………………………..

Tuan,

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT

PENDIDIKAN GURU (IPG) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik ……..….........…………………………………………

No. Kad Pengenalan .......………….........…………………………. telah ditawarkan untuk mengikuti
Program/Kursus .................................................................................................................. dan
akan melapor diri pada ..........................................….......………………......... di Institut Pendidikan
Guru Kampus ...................................................................................................................................

2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru
adalah merangkumi:

2.1 Akademik
2.2 Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti
luar yang lasak)
2.3 Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau dan
memberikan keputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang
Permohonan Pemeriksaan Perubatan (Pin. 1/2014) yang disertakan.

4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor adalah di bawah tanggungjawab pelajar

berkenaan. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan amanah,

Rektor
Institut Pendidikan Guru Malaysia
Kementerian Pendidikan Malaysia
b.p. Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan Malaysia

Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.

3. LAMPIRAN BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN
(Pin.1-2014)
 (Pin. 1/2014)

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN

INSTITUT PENDIDIKAN GURU, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat
tawaran kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.

Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan
Lembaga Perubatan (jika ada).

A. BIODATA
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Nama Penuh :

Program / Opsyen :

Alamat:

No. Kad Pengenalan :

Umur: tahun

Malaysia
Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara:
Lain-Lain (Nyatakan)

Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan)

Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)

Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin

Kumpulan Darah: ______ (jika diketahui) No. Telefon:

Maklumat waris:

Nama : ________________________________________________________

Hubungan : ___________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________________________________

No. Telefon :
i
 (Pin. 1/2014)

B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON

[Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan
berkaitan]

(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:

Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

1 Kecederaan serius (Serious injury)

2 Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic

reaction to medicine/ food / contact)

3 Lelah / Asma (Asthma)

4 Darah Tinggi (Hypertension)

5 Kencing Manis (Diabetes)

6 Sakit Jantung/dada (Chest pain)

7 Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental

Illness)

8 Kemurungan (Depression )

9 Sakit kepala (Headache)

10 Sawan (Epilepsy)

11 HIV (Human Immunodeficiency Virus)

12 Penyakit kelamin (Sexually Transmitted

Infections)

13 Sakit Kuning (Hepatitis)

ii
 (Pin. 1/2014)

Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

14 Kanser (Cancer)

15 Gastrik (Gastritis)

16 Ketagihan Dadah (Drug addiction)

17 Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)

18 Merokok (Smoking)

19 Kecacatan anggota (Physical handicap)

20 Angin Pasang (Hernia)

21 Buah Pinggang (Kidney disease)

22 Ketulan di payudara (Breast lump)

23 Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2

minggu (Cough >2 weeks)

24 Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/

hearing problem)

25 Histeria (Hysteria)

26 Pitam (Blackout)

27 Senggugut (Dysmenorrhoea)

28 Kahak berdarah (Blood stained sputum)

iii
 (Pin. 1/2014)

Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

29 Pernahkah anda menerima rawatan

tradisional untuk gangguan mental? (Have
you received any traditional treatment for
mental illness)

30 Kecederaan kepala yang serius (Serious

head injury)

31 Pernahkah anda cuba untuk membunuh

diri (Attempted suicide)

32 Sejarah Pembedahan (History of operations)

33 Buasir (Piles)

34 Sakit Sendi (Joint pain)

35 Lain-lain. Sila Nyatakan

(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis
penyakit atau kecederaan?
Ya Tidak Catatan :

(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?
Ya Tidak Catatan :

(4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan)

Ya Tidak Catatan :

4
 (Pin. 1/2014)

C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN

(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Pengakuan dan Kebenaran Pemohon

Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya
maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh
dikenakan ke atas saya.

Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat
mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada Institut Pendidikan Guru Kementerian Pendidikan Malaysia.

Tandatangan Pemohon :

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Pengakuan Saksi *

Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di
Bahagian C adalah tandatangan pemohon.

Tandatangan Saksi* :

Nama Saksi* :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Cop Rasmi Jawatan :

* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam
sahaja.

5
 (Pin. 1/2014)

D. PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Tinggi meter Berat kg Indeks Jisim kg/m2

(Height):
_____ (Weight):
_________ Tubuh (BMI):
_____
Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi /minit
(Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):
mmHg
Diastolik

Keadaan Keseluruhan
(General Condition):

(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)

(i) Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri
(Vision): (Right Eye) (Left Eye)
Dengan Kaca Mata 6/_ Dengan Kaca Mata 6/_
(With glasses) (With glasses)
Tanpa Kaca Mata 6/_ Tanpa Kaca Mata 6/_
(Without glasses) (Without glasses)

(ii) Penglihatan warna Biasa Luar Biasa

(Colour vision): (Normal) (Abnormal)

(iii) Juling (Squint): Ada Tiada

(Present) (Absent)

(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)

(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

6
 (Pin. 1/2014)

(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)
(i) Mulut Biasa Luar Biasa
(Oral): (Normal) (Abnormal)

(ii) Kerongkong Biasa Luar Biasa

(Throat): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gigi/ Gigi palsu Biasa Luar Biasa

(Teeth/ Denture): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION)

Abdomen:
Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

vii
 (Pin. 1/2014)

Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu):

Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark): _______________________________________

(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan diri Pemakaian Kerapian Kesesuaian

(General appearance): (Dressing) (Tidiness) (Appropriateness)

(ii) Pertuturan/ Percakapan Jelas Berkaitan Waras

(Speech): (Coherent) (Relevant) (Rational)

(iii) Keadaan Emosi Tertekan Sungguh girang Biasa

(Emotional/ Mood): (Depressed) (Elated) (Normal)

(iv) Halusinasi Ada Tiada

(Hallucination) (e.g. (Present) (Absent)
auditory hallucination )

(v) Orientasi (Orientation): Masa Tempat Individu

(Time) (Place) (Person)

Catatan/
(Remark):

88
 (Pin. 1/2014)

(9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM

EXAMINATION)
(i) Anggota atas Biasa Luar Biasa
(Upper limb): (Normal) (Abnormal)

(ii) Anggota bawah Biasa Luar Biasa

(Lower limb): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gaya berjalan Biasa Luar Biasa

(Gait): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)

(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test) Keputusan (Result)

Gula
(Sugar)
Albumin
(Albumin)

UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)

(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)

Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.

Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:

9
 (Pin. 1/2014)

F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN

BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa …………......................……................……

No. KP: …………………......................................... pada .......………………………… dan

mendapati :

i. beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat.

ii. beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan.

(nama penyakit :..................................................................................................)

tahap penyakit : ringan (mild)

sederhana (moderate)

Catatan/
(Remark):

iii. beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe).

(nama penyakit :.......................................................................................................)

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan :

No. Pendaftaran MMC :

Tarikh :

Cop Rasmi :

10
10