KEMAS KINI 2 OGOS 2022

KIT PENDAFTARAN
PENGURUSAN PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (PPPB)
PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN [PISMP (PERSEDIAAN)]
PROGRAM DIPLOMA PASCASISWAZAH PENDIDIKAN (PDPP)
PROGRAM DIPLOMA PERGURUAN (PDP)

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang/surat yang berikut:

Bil. Rujukan Jenis Borang

SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN PELAJAR

i. Borang 1
BAHARU

ii. Borang 2 BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

SURAT MEMBERI KUASA MENGIKUTI

iii. Borang 3
LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN

iv. Borang 4
PEMBEDAHAN

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN

v. Borang 5
PENYALAHGUNAAN DADAH

vi. Borang 6 BORANG MAKLUMAT KAHWIN

vii. Borang 7 SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG

viii. Borang 8 SURAT KEBENARAN AKSES DATA PERIBADI

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN

PEMERIKSAAN KESIHATAN
ix. Borang 9
(Lampiran bersama Borang 10 –Pin.1/2014 semasa
membuat pemeriksaan di hospital/klinik)

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN

x. Borang 10
(Pin.1/2014)
 Borang 1

SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA
PROGRAM
NO. KP
TARIKH DAFTAR
BIDANG/
NO. AKAUN OPSYEN
BANK

B. DISEMAK OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN DI KAMPUS

Bilangan yang perlu

diserahkan
Bilangan
Bil Perkara
diterima
PISMP PDPP/
PDP

i. Surat Tawaran Kemasukan ke IPG dari laman sesawang 3 3

TIDAK
ii. Borang Perjanjian Pendidikan Guru 4 BERKAITAN

TIDAK
iii. Borang Penjamin dan Saksi (BPDS-Pin.3/2014) 4 BERKAITAN

4 keping setem hasil untuk borang Perjanjian TIDAK

iv. 4 keping
Pendidikan Guru (RM10.00 sekeping) BERKAITAN

v. Borang 1 - Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu 2 2

vi. Borang 2 - Borang Pendaftaran Pelajar 2 2

vii. Borang 3 - Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar 2 2

viii. Borang 4 - Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan 2 2

ix. Borang 5 - Surat Pengakuan Tidak Terlibat dengan

2 2
PenyalahGunaan Dadah

x. Borang 6 - Borang Maklumat Kahwin (jika berkaitan) 2 2

xi. Borang 7 - Surat Akuan Tidak Mengandung (jika berkaitan) 2 2

xii. Borang 8 - Surat Kebenaran Akses Data Peribadi 2 2

2 set 2 set
Borang 10 - Borang Permohonan Pemeriksaan Perubatan 1-asal 1-asal
xiii.
(Borang Pin 1/2014) 1-salinan 1-salinan
disahkan disahkan
 PDPP/ Bilangan
Perkara PISMP diterima
PDP

Gambar berukuran pasport, berpakaian formal,

xiv. berlatarbelakang warna biru (catat nama, kursus, 4 keping 4 keping
opsyen dan nombor kad pengenalan ditulis di belakang
gambar)
5 5
xv. Salinan Kad Pengenalan disahkan disahkan
5 5
xvi. Salinan Sijil Lahir
disahkan disahkan
3 3
xvii. Salinan Sijil-sijil SPM/SMA/SMU/UEC disahkan disahkan
2 2
xviii. Salinan Surat Berhenti Sekolah disahkan disahkan
Salinan Diploma Pendidikan/Ijazah/Surat Pengesahan Senat TIDAK 3
xix. BERKAITAN
Universiti (jika berkaitan) disahkan

Salinan Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – TIDAK 3

xx. BERKAITAN
Kelulusan Luar Negara (Jika berkaitan) disahkan

Surat Majikan Pengesahan Tempat Kerja Suami/Isteri (jika TIDAK 2

xxi. BERKAITAN
berkaitan) disahkan

TIDAK 2
xxii. Salinan Surat Lantikan Jawatan (jika berkaitan) BERKAITAN disahkan

TIDAK 2
xxiii. Salinan Surat Pengesahan Jawatan (jika berkaitan) BERKAITAN disahkan

TIDAK 2
xxiv. Salinan Surat Peletakan/Pelepasan Jawatan (jika berkaitan) BERKAITAN disahkan

2 2
xxv. Salinan Surat Nikah (jika berkaitan) disahkan disahkan
2 2
xxvi. Salinan Kad Pendaftaran OKU (jika berkaitan)
disahkan disahkan

Salinan Maklumat Akaun Bank (muka surat yang

xxvii. mengandungi nombor akaun dari mana-mana akaun bank yang 2 2
aktif)

Hardcopy Slip Bayaran Insuran (RM 30.00)

xxviii. *Slip/Resit asal (softcopy) bayaran perlu dimuatnaik di laman
1 1
sesawang https://pismp.moe.gov.my/e-pelajar

2 set 2 set
Kiriman Wang (Money Order) Bayaran Pendaftaran Pelajar
xxix. 1-asal 1-asal
Baharu: PISMP - RM 200.00; PDPP/PDP – RM 40.00 1-salinan 1-salinan

xxx. 2 set
Slip/Resit Asal Bayaran Yuran Semester 1 (Pelajar TIDAK
BERKAITAN
1-asal
PDPP/PDP yang tidak ditaja)
1-salinan

xxxi Salinan Kad Pengenalan Penjamin 1 & Penjamin 2 4

* (Depan dan Belakang KP pada 1 muka surat yang sama) disahkan TIDAK
BERKAITAN

..................................................
Tandatangan Mentor/JK PPPB *Potong yang tidak berkenaan
Nama:
Tarikh:
 Borang 2

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

A. Program Yang Diikuti
Gambar
Program Opsyen (sila lekatkan
di sini)
Tarikh Lapor Diri Ambilan

B. Maklumat Diri
Nama No KP

Kaum Jantina Agama

No Daftar Kelahiran E-Mel

Bilangan Anak Anak Yang Ke

Dalam Keluarga Berapa?
Tempat Taraf
Tarikh Lahir Lahir Perkahwinan
Nama Suami/Isteri Pekerjaan
(Jika Berkahwin) Suami/Isteri
Jenis Kecacatan No Kad
(Jika ada) Pendaftaran OKU
Alamat Poskod/
Bandar
Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama
No. Kad Pengenalan
Status Kewarganegaraan
No Telefon
Pekerjaan/Jawatan
Majikan
Alamat Tempat Bekerja
Pendapatan
Jumlah Pendapatan Ibu /
Bapa/ Penjaga
Bilangan anak
bersekolah / IPTA / IPTS
Alamat Tempat Tinggal
Poskod/BandarDan
Negeri

D. Maklumat Penjamin (DIISI OLEH PISMP SAHAJA)

Perkara Penjamin 1 Penjamin 2

Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan
 Perkara Penjamin 1 Penjamin 2

Alamat Pejabat

Poskod/Bandar Dan
Negeri
No. Telefon Pejabat

Alamat Rumah

Poskod/Bandar Dan
Negeri

No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik
SPM/SPMV*

Tahun
Angka Giliran

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Lulus/
Ujian Lisan BM
Gagal

Diploma/ Ijazah/ Ijazah Lanjutan* Pengkhususan Tahun Institusi

*sila lengkapkan sekiranya berkaitan

 G. Aktiviti Kokurikulum Di Sekolah (Tingkatan 4/5/6)

Daerah / Negeri /
Tahun Sukan/ Permainan/ Kelab/ Persatuan/
Jawatan Kebangsaan /
Unit Beruniform/ Lain-lain Antarabangsa

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Mentor,

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Mentor/Pensyarah)

Nama:
Tarikh: Tarikh:

*Potong yang tidak berkenaan.

 Borang 3

SURAT MEMBERI KUASA MENGIKUTI LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

Nama (ibu/bapa/penjaga/waris*):…………….....…………….................................…………

Alamat: ………………………………………….......................................................................

………………………………………….................................................................................

Tarikh:

KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengikuti Lawatan/Pendidikan Luar Institut Semasa Kursus

Saya ……………………………….............…… No. Kad Pengenalan ...........……………....

ibu/bapa/penjaga/waris* kepada pelajar yang bernama .................……….........…………...
No. Kad Pengenalan ...................................... dengan ini memberikan kebenaran kepada
pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................
membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran
institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan perguruan
di institut tersebut.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

Tarikh:

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

Cap: Tarikh:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar Gred 41 dan ke atas/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan

Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
 Borang 4

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN

Nama (ibu/bapa/penjaga/waris*): ……………………………...…………................................

Tarikh:

KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan

Saya ……………………................………….......... No. Kad Pengenalan …...................…....

ibu/bapa/penjaga/waris* kepada pelajar yang bernama ..................…………........…………
No. Kad Pengenalan ........................................................ pelajar Institut Pendidikan Guru
Kampus ................................................................................................ bersetuju memberi
kuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan
Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama,
Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan,
Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan
saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar Gred 41 dan ke atas/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan

Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
 Borang 5

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH

Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....

yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………
.......…………………………..………..………………………………………..............................
Program …….……………...................................……...........................……...........................
Ambilan …….……………......……..... Bidang ............……………….............................…......
dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan
di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan, bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar serta
menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan pihak
institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) ……......….……............………………………….................…………...........
di Institut Pendidikan Guru Kampus....................................................................................
pada ………........………….......

.................................................... ....................................................
Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Di hadapan, Di hadapan,

.................................................... ....................................................
Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: Nama:

No. KP: No. KP :

Cap: Cap:

Tarikh: Tarikh:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar Gred 41 dan ke atas/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan

Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
 Borang 6

BORANG MAKLUMAT KAHWIN

(diisi oleh pelajar yang telah berkahwin sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: No. KP:

Tahun Pengajian: Program:

Bidang:

B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: No. KP:

Tarikh Berkahwin: Tempat:

Pekerjaan: Nama Majikan:

Alamat Majikan:

No. Telefon:

Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri:

No. Telefon:

Bilangan Anak:

C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……………………………… ...................................
Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin (DIISI OLEH PISMP SAHAJA)

Kami penjamin kepada pelajar

No. KP mengesahkan bahawa perkahwinan

pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.

.......................................................... ..........................................................
Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: Nama:

No. KP: No. KP:

Tarikh: Tarikh:
 Borang 7

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG

(diisi oleh pelajar perempuan sahaja)

Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................

Tuan/Puan,

AKUAN TIDAK MENGANDUNG

Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......

mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus
...................................................................................... pada ...…………............................
saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya maklumat
di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

Nama: ......................……………………………..

No. KP: ......................……………………..……..

Tarikh:................................................................
 Borang 8

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA

Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KPM.700-3/18/1 JLD. ( )

Tarikh :

SURAT KEBENARAN AKSES DATA PERIBADI

Saya ..................................................................................................................................... No. Kad

Pengenalan................................................................................ dengan ini memberi kuasa kepada

Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai keputusan

peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan

sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan Pelajar,

Nama Pelajar: ...............................................

Tarikh: ...............................................

Tandatangan Saksi,
Nama Saksi: ...............................................

Tarikh: ...............................................

(Saksi: Pengetua/Guru Besar Gred 41 dan ke atas/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan

Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
 Borang 9

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA

Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KPM.700-3/18/1 JLD. ( )

Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan

Hospital/Klinik ....................……………………………
.……………...................………………………………..

Tuan,

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT

PENDIDIKAN GURU (IPG) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sukacita dimaklumkan bahawa encik/puan/cik ……..….........…………………………………………..

No. Kad Pengenalan ...................................................................... telah ditawarkan untuk mengikuti
program/kursus .................................................................................................................... dan akan
melapor diri pada ..................................................................................... di Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................................................................................................

2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru
adalah merangkumi:

2.1 Akademik
2.2 Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti
luar yang lasak)
2.3 Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau
(pemeriksaan x-ray dada dan paru-paru sekiranya perlu sahaja) dan memberikan keputusan
pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Permohonan Pemeriksaan
Perubatan (Pin. 1/2014) yang disertakan.

4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar

berkenaan. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Rektor
Institut Pendidikan Guru Malaysia
Kementerian Pendidikan Malaysia
b.p. Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan Malaysia

Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.

Borang 10