NAMA
PROGRAM
NO. KP
TARIKH DAFTAR
BIDANG/
NO. AKAUN OPSYEN
BANK
TIDAK
ii. Borang Perjanjian Pendidikan Guru 4 BERKAITAN
TIDAK
iii. Borang Penjamin dan Saksi (BPDS-Pin.3/2014) 4 BERKAITAN
2 set 2 set
Borang 10 - Borang Permohonan Pemeriksaan Perubatan 1-asal 1-asal
xiii.
(Borang Pin 1/2014) 1-salinan 1-salinan
disahkan disahkan
PDPP/ Bilangan
Perkara PPISMP diterima
PDPM
5 5
xvi. Salinan Sijil Lahir
disahkan disahkan
3 3
xvii. Salinan Sijil-sijil SPM/SMA/SMU/UEC
disahkan disahkan
2 2
xviii. Salinan Surat Berhenti Sekolah
disahkan disahkan
TIDAK 2
xxii. Salinan Surat Lantikan Jawatan (jika berkaitan) BERKAITAN disahkan
TIDAK 2
xxiii. Salinan Surat Pengesahan Jawatan (jika berkaitan) BERKAITAN disahkan
TIDAK 2
xxiv. Salinan Surat Peletakan/Pelepasan Jawatan (jika berkaitan) BERKAITAN disahkan
2 2
xxv. Salinan Surat Nikah (jika berkaitan)
disahkan disahkan
2 2
xxvi. Salinan Kad Pendaftaran OKU (jika berkaitan)
disahkan disahkan
2 set 2 set
Kiriman Wang (Money Order) Bayaran Pendaftaran Pelajar
xxix. 1-asal 1-asal
Baharu: PISMP - RM 200.00; PDPP/PDP – RM 40.00 1-salinan 1-salinan
xxx. 2 set
Slip/Resit Asal Bayaran Yuran Semester 1 (Pelajar TIDAK
BERKAITAN
1-asal
PDPP/PDP yang tidak ditaja)
1-salinan
..................................................
Tandatangan Mentor/JK PPPB *Potong yang tidak berkenaan
Nama:
Tarikh:
Borang 2
B. Maklumat Diri
Nama No KP
C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga
Nama
No. Kad Pengenalan
Status Kewarganegaraan
No Telefon
Pekerjaan/Jawatan
Majikan
Alamat Tempat Bekerja
Pendapatan
Jumlah Pendapatan Ibu /
Bapa/ Penjaga
Bilangan anak
bersekolah / IPTA / IPTS
Alamat Tempat Tinggal
Poskod/BandarDan
Negeri
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan
Perkara Penjamin 1 Penjamin 2
Alamat Pejabat
Poskod/Bandar Dan
Negeri
No. Telefon Pejabat
Alamat Rumah
Poskod/Bandar Dan
Negeri
Alamat Poskod/Bandar
F. Kelayakan Akademik
SPM/SPMV*
Tahun
Angka Giliran
Lulus/
Ujian Lisan BM
Gagal
Daerah / Negeri /
Tahun Sukan/ Permainan/ Kelab/ Persatuan/
Jawatan Kebangsaan /
Unit Beruniform/ Lain-lain Antarabangsa
H. Pengalaman Bekerja
I. Pengakuan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.
Nama (ibu/bapa/penjaga/waris*):…………….....…………….................................…………
Alamat: ………………………………………….......................................................................
………………………………………….................................................................................
Tarikh:
......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*
Tarikh:
......................................................................
Tandatangan Saksi
Tarikh:
......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*
......................................................................
Tandatangan Saksi
Cap:
Saya membuat pengakuan, bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar serta
menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan pihak
institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) ……......….……............………………………….................…………...........
di Institut Pendidikan Guru Kampus....................................................................................
pada ………........………….......
.................................................... ....................................................
Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*
Di hadapan, Di hadapan,
.................................................... ....................................................
Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi
Nama: Nama:
Cap: Cap:
Tarikh: Tarikh:
A. Maklumat Pelajar
Bidang:
Alamat Majikan:
No. Telefon:
No. Telefon:
Bilangan Anak:
C. Pengakuan Pelajar
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.
……………………………… ...................................
Tandatangan Pelajar Tarikh
.......................................................... ..........................................................
Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua
Nama: Nama:
Tarikh: Tarikh:
Borang 7
Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................
Tuan/Puan,
2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya maklumat
di atas didapati tidak benar.
Nama: ......................……………………………..
Tarikh:................................................................
Borang 8
peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan
Tandatangan Pelajar,
Tarikh: ...............................................
Tandatangan Saksi,
Nama Saksi: ...............................................
Tarikh: ...............................................
Tuan,
2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru
adalah merangkumi:
2.1 Akademik
2.2 Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti
luar yang lasak)
2.3 Praktikum
3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau
(pemeriksaan x-ray dada dan paru-paru sekiranya perlu sahaja) dan memberikan keputusan
pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Permohonan Pemeriksaan
Perubatan (Pin. 1/2014) yang disertakan.
Sekian.
Rektor
Institut Pendidikan Guru Malaysia
Kementerian Pendidikan Malaysia
b.p. Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan Malaysia
Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat
tawaran kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.
Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan
Lembaga Perubatan (jika ada).
A. BIODATA
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)
Nama Penuh :
Program / Opsyen :
Alamat: _
Maklumat waris:
Nama :
Hubungan :
Alamat :
No. Telefon :
(Pin. 1/2014)
Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti
8 Kemurungan (Depression )
10 Sawan (Epilepsy)
Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti
14 Kanser (Cancer)
15 Gastrik (Gastritis)
18 Merokok (Smoking)
25 Histeria (Hysteria)
26 Pitam (Blackout)
27 Senggugut (Dysmenorrhoea)
Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti
33 Buasir (Piles)
(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis
penyakit atau kecederaan?
Ya Tidak Catatan :
(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?
Ya Tidak Catatan :
Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya
maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan
ke atas saya.
Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat
mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada Institut Pendidikan Guru Kementerian Pendidikan Malaysia.
Tandatangan Pemohon :
Nama Pemohon :
Tarikh :
Pengakuan Saksi *
Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di
Bahagian C adalah tandatangan pemohon.
Tandatangan Saksi* :
Nama Saksi* :
Tarikh :
* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam
sahaja.
(Pin. 1/2014)
D. PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
Keadaan Keseluruhan
(General Condition):
(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)
Catatan/
(Remark):
Catatan/
(Remark):
Catatan/
(Remark):
Abdomen:
Biasa Luar Biasa
(Normal) (Abnormal)
Catatan/
(Remark):
(Pin. 1/2014)
Catatan/
(Remark):
Catatan/
(Remark):
Catatan/
(Remark):
(Pin. 1/2014)
Catatan/
(Remark):
Gula
(Sugar)
Albumin
(Albumin)
Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.
mendapati :
sederhana (moderate)
Catatan/
(Remark):
Tandatangan :
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Cop Rasmi :