SULIT

PERSETUJUAN TERMAKLUM (INFORMED CONSENT)

KAUNSELING INDIVIDU
1. PENGENALAN
Saya MOHD KHIR JOHARI BIN ABAS No. K/P 801023055259 .adalah seorang yang telah
dipertanggungjawabkan untuk mengendalikan sesi kaunseling setelah dilantik oleh Wellness
Centre UPSI. untuk mengendalikan sesi pada hari ini bertarikh
2. MATLAMAT SESI
Dengan persetujuan anda sebagai klien, kita akan berbincang menetapkan matlamat sesi
individu ini, oleh itu kerjasama anda adalah diperlukan bagi menjayakan proses kaunseling
individu.

3. TANGGUNGJAWAB PELATIH KAUNSELOR

Dalam sesi kaunseling individu ini, saya berperanan sebagai Pelatih kaunselor kepada anda
melalui proses kaunseling perihal isu dan masalah yang dihadapi anda dengan menghormati
digniti diri, nilai dan keupayaan anda. Kegagalan anda untuk menghadiri sesi selama beberapa
kali boleh menyebabkan saya membuat penamatan sesi dan/atau merujuk kepada Pegawai
Kaunseling lain/Kaunselor. Sekiranya isu yang dibawa di luar keupayaan (competence) saya
sebagai Pelatih Kaunselor maka, saya boleh merujuk anda kepada Pegawai Kaunseling
lain/Panel Kaunselor dengan persetujuan anda sebagai klien. Sekiranya saya perlu merakam
sesi yang dijalankan maka saya perlu untuk meminta persetujuan daripada pihak anda.

4. TANGGUNGJAWAB DAN HAK ANDA SEBAGAI KLIEN

Untuk memastikan keberkesanan sesi, adalah penting bagi anda :
i)
ii)
iii)
iv)

Menghadiri sesi seperti yang ditetapkan dengan persetujuan bersama.

Memberi kerjasama semasa menjalankan sesi dijalankan.
Berusaha dengan bersungguh-sungguh untuk mengatasi isu yang dikemukakan.
Jika anda tidak dapat menghadiri sesi, sila maklum kepada saya sebelum temujanji
diadakan.
v) Anda juga berhak untuk menarik diri daripada sesi dan/atau merujuk kepada Pegawai
Kaunseling lain/Panel Kaunselor sekiranya anda tidak selesa dengan saya.
vi) Anda mempunyai hak untuk mengetahui segala maklumat sesi yang telah direkodkan
atau/dan didokumentasikan.
vii) Saya juga berhak untuk memberhentikan anda dari terus meneruskan sesi seandainya
saya rasa perlu berbuat demikian mengikut kepakaran dan pemahaman saya.
viii) Saya akan memberitahu tempat, tarikh dan masa sesi dijalankan.
5. KERAHSIAAN DAN LIMITASI KERAHSIAAN

Semua perbincangan dalam sesi adalah dirahsiakan. Saya menjamin kerahsiaan dan anda juga
bertanggungjawab menjaga kerahsiaan tersebut. Terdapat beberapa limitasi mengenai isu
kerahsiaan ini, yang memerlukan saya melaporkan kepada pihak berkenaan seperti :
.
i)

Jika anda terlibat dalam penderaan kanak-kanak, orang tua, orang kurang upaya atau
pasangan anda.

ii)

Jika syarikat insurans memerlukan rekod sesi untuk membuat perkhidmatan dan
menentukan ganti rugi.

*Sekiranya saya diwaran (subpoenae) dari mahkamah, maka saya boleh menceritakan isu yang
kita bincangkan bersama jika perlu apabila disoal.

Saya.......................................................................
(selaku
klien)
,
No.
K/P ....................................... telah membaca dan memahami segala maklumat yang ada di
dalam kontrak ini dan tidak akan mempersoalkan tindakan Kaunselor terhadap saya, sekiranya
saya melanggar perjanjian ini.

Tandatangan Klien : ........................

Tandatangan :

Tarikh : .

*Pelatih kaunselor

* Kaunselor

Nama

MOHD KHIR JOHARI BIN ABAS

Tarikh

Terima kasih kerana membaca Persetujuan Termaklum ini.

Sekiranya anda mempunyai sebarang pertanyaan, sila berhubung dengan saya.
*Sila lengkapkan yang mana berkenaan