PUSAT PENGAJIAN DAN PERKHIDMATAN KAUNSELING DAN PSIKOLOGI SULIT

KOLEJ UNIVERSITI INSANIAH

09300 KUALA KETIL
KEDAH DARUL AMAN

BORANG KEBENARAN TERMAKLUM

(INFORMED ASSENT)

PENGENALAN
Saya .............................................................................: No. Kad Pengenalan:....................
Kaunselor............................................dari ..........................................................................
akan menggendalikan sesi kaunseling melibatkan saya dengan klien yang mahu menerima
khidmat kaunseling ini pada masa dan tempat yang sesuai mengikut Etika Kaunselor. Bagi
pelajar-pelajar yang berumur kurang dari 18 (lapan belas) tahun, saya memerlukan
Kebenaran Termaklum daripada ibubapa/waris/penjaga pelajar.

MATLAMAT SESI
Dengan kebenaran Tuan/Puan selaku penjaga/waris kepada ......................................................
saya akan jalankan beberapa sesi kaunseling dengan anak Tuan/Puan berhubung dengan isu
yang dibawa oleh anak Tuan/Puan. Saya memerlukan kebenaran Tuan/Puan kerana anak
Tuan/Puan belum mencapai umur 18 tahun.

TANGGUNGJAWAB KAUNSELOR
Dalam menjalankan sesi kaunseling, saya sebagai kaunselor kepada anak Tuan/Puan akan
menghormati digniti diri, nilai dan keupayaan anak Tuan/Puan. Untuk mencapai kejayaan
sesi kaunseling, anak Tuan/Puan hendaklah mematuhi jadual pertemuan yang akan
dibincangkan bersamanya. Sekiranya isu yang dibawa oleh anak Tuan/Puan itu di luar
kompetensi/kebolehan (competence) saya sebagai seorang kaunselor, saya berharap
Tuan/Puan akan memberikan kebenaran Tuan/Puan untuk saya merujuk anak Tuan/Puan
kepada kaunselor lain. Ada kalanya sesi kaunseling yang dijalankan itu perlu dirakamkan
untuk saya berbincang dengan Penyelia Akademik saya. Saya berharap Tuan/Puan tidak
keberatan untuk memberi kebenaran. Matlamat rakaman dan perbincangan ini adalah untuk
mencari jalan yang terbaik dalam usaha menangani isu anak Tuan/Puan.

TANGGUNGGJAWAB DAN HAK ANAK TUAN SEBAGAI KLIEN

Untuk memastikan keberkesanan sesi, adalah penting bagi anak Tuan/Puan:
1) Menghadiri sesi seperti yang disetujui secara bersama dengan anak Tuan/Puan.
2) Memberi kerjasama semasa sesi dijalankan.
3) Berusaha dengan bersungguh-sungguh untuk mengatasi isu yang dikemukakan.
4) Jika anak Tuan/Puan tidak dapat menghadiri sesuatu sesi yang disetujui, anak
Tuan/Puan hendaklah memaklumkan kepada saya secepat mungkin.
5) Anak Tuan/Puan berhak untuk menarik diri daripada sesi dan/atau Tuan/Puan berhak
menolak rujukan anak Tuan/Puan kepada kaunselor lain sekiranya anak Tuan/Puan
tidak berasa selesa dengan saya.
6) Anak Tuan/Puan mempunyai hak untuk mengetahui segala maklumat sesi yang telah
direkodkan dan/atau didokumentasikan.
 PUSAT PENGAJIAN DAN PERKHIDMATAN KAUNSELING DAN PSIKOLOGI SULIT
KOLEJ UNIVERSITI INSANIAH
09300 KUALA KETIL
KEDAH DARUL AMAN

KERAHSIAAN DAN LIMITASI KERAHSIAAN

Semua perbincangan dalam sesi adalah dirahsiakan. Saya menjamin kerahsiaan dan anak
Tuan/Puan juga bertanggungjawab untuk menjaga kerahsiaan tersebut. Walau bagaimana pun,
terdapat beberapa limitasi mengenai kerahsiaan ini. Kerahsiaan boleh dipecah kepada pihak-
pihak tertentu jika:
a. Maklumat yang dikongsi itu akan atau boleh membahayakan diri anak Tuan/Puan
seperti mencederakan dirinya sendiri atau orang lain atau sebarang perlakuan
berbahaya yang menunjukkan anak Tuan/Puan tidak dapat mengawal dirinya sendiri.
Begitu juga jika maklumat yang dikongsi menunjukkan adanya hasrat pada diri anak
Tuan/Puan untuk merosakkan harta sendiri atau harta awam.
b. Pihak mahkamah mengarahkan yang maklumat sesi ini dibentangkan di mahkamah.
c. Anak Tuan/Puan terlibat dalam penderaan kanak-kanak, orang tua, orang kurang upaya
atau berlaku sebarang penderaan rumah tangga;
d. Syarikat insurans memerlukan rekod sesi untuk membuat perkhidmatan dan
menentukan ganti rugi.
e. Saya berbincang rekod sesi dengan anak Tuan/Puan dengan Penyelia Akademik atau
penyelia lapangan saya sebagai sebahagian daripada proses penyeliaan.

Terima kasih kerana membaca kebenaran termaklum ini. Sekiranya Tuan/Puan mempunyai
sebarang pertanyaan, sila berhubung dengan saya melalui telefon :.....................................

PENGAKUAN KAUNSELOR
Nama kaunselor :
Tandatangan :
Tarikh :

KEBENARAN PENJAGA KLIEN

Saya telah membaca dokumen ini dan memahami kandungannya. Saya bersetuju untuk
membenarkan anak di bawah jagaan saya .................................................................. untuk
menghadiri dan melibatkan diri di dalam sesi kaunseling yang anda kendali.

Nama penjaga klien :

Tandatangan :
Tarikh :