UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS

RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id
Website: www.unikastpaulus.ac.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONCENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Saya yang tersebut diatas menyatakan setuju dan bersedia untuk terlibat serta berpartisipasi aktif
sebagai klien asuhan kebidanan komperhensif. Kegiatan tersebut dilaksanakan oleh:
Nama :
NPM :
Selaku mahasiswa DIII Kebidanan Universitas Katolik Indonesia Santu Paulus Ruteng.
Dalam kegiatan ini saya telah menyadari, memahami dan menerima bahwa:
1. Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses asuhan berlangsung dari kehamilan
sampai penggunaan alat kontrasepsi.
2. Saya bersedia untuk memberikan informasi sejujur-jujurnya berkaitan dengan keluhan atau
masalah yang saya alami.
3. Identitas dan informasi yang saya berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan
disampaikan terbuka kepada umum kecuali dalam UJIAN LAPORAN TUGAS AKHIR.
Dalam keadaan SADAR dan TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun dalam
menandatangani surat persetujuan ini sehingga saya bersedia untuk mengikuti asuhan kebidanan
komperhensif dari awal kehamilan sampai dengan penggunaan alat kontrasepsi.

………………….., ……, ………., …..

Mengetahui

Mahasiswa Praktikan Klien

…………………………………………………. ………………………………………………….

Clinical Teacher Clinical Instructur

…………………………………………………. ………………………………………………….