Panduan Daftar Tilik BBL

PEDOMAN DAFTAR TILIK
BAYI BARU LAHIR
Disusun oleh:
TIM PENYUSUN
SRI MULYANINGSIH, S.ST.,M.KEB
FIDYAWATI APRIANTI A. HIOLA, S.ST., M.KEB
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2021/2022
Pedoman Daftar Tilik Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Prodi Pendidikan Profesi Bidan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo
A l a m a t : Jln. Prof. Dr. H. Mansoer Pateda Desa Pentadio Timur, Kab. Gorontalo
Website: http://www.umgo.ac.id/ E m a i l : info@umgo.ac.id Telp/Fax (0435) 881135, 881136
IDENTITAS MAHASISWA
Foto 3 x 4
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ....................................., ...... /....... /..........
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
No. HP : ................. - .................... - ....................
e-mail : ...............................................................................
Mahasiswa,
(...........................................................)
NIM.
Pedoman Daftar Tilik Keterampilan Dasar Praktik Kebidanan Prodi Pendidikan Profesi Bidan
VISI MISI
VISI : Terwujudnya Program Studi Kebidanan yang Profesional dalam

Pelayanan Kebidanan Komplementer Unggul Dan Berkemajuan Tahun
2025
MISI 1.: 1. Menyelenggarakan Pendidikan Kebidanan Bermutu dan Profesional

yang Terintegritas, Unggul dan Berkemajuan
2. 2. Menyelenggarakan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat yang
Inovatif dan Unggul dalam Bidang Kebidanan Komplementer
3. 3. Menerapkan Tata Kelola Program Studi yang Transparan, Akuntabel
dan Islami
4. 4. Menjalin Kerja Sama Lintas Program dan Sektoral dalam
Pengembangan Pelayanan Asuhan Kebidanan
5.
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan

Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya Program Studi Pendidikan Profesi Bidan
Program profesi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo terus
membenahi diri guna meningkatkan mutu dan kualitas sumber daya manusia.
Dalam meningkatkan mutu dan kualitas tentunya didukung oleh proses pendidikan
yang meliputi ranah kognitif, afektif dan psikomotor. Sebelum menempati lahan praktik,
peserta didik dipersiapkan di kelas untuk memperoleh dasar-dasar teori dan simulasi di
laboratorium yang kemudian akan diaplikasikan langsung melalui keterampilan (skill) di
lahan praktik. Dengan adanya pedoman daftar tilik Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir ini
diharapkan peserta didik mampu menerapkan ilmu dan keterampilan sesuai dengan standar
operasional prosedur (SOP)
Atas motivasi dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak
yang terlibat dalam penyelesaian pedoman daftar tilik Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
Harapan kami, peserta didik mampu menjalankan tugas sebaik-baiknya dan mencapai
target yang telah ditentukan.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Gorontalo, Mei 2022

Ka.Prodi Pendidikan Profesi Bidan
Fidyawati A. Hiola, SST, M.Keb

NBM.
DAFTAR TILIK PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :
Beri tanda ceklist ( ✓ ) pada kolom penilaian

Keterangan Nilai:
0: Lang kah kerja atau kegiatan tidak dilakukan.
1: Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan dengan benar atau tidak sesuai urutan.
2: Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan benar
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

A SIKAP DAN PERILAKU
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri kepada pasien
3 Menejelaskan pada keluarga tentang maksud dan tujuan pemberian
salep mata pada bayi
4 Meminta persetujuan keluarga
A CONTENT/ISI
5 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
6 Mencuci tangan dengan sabun dan dibawah air mengalir keringkan

dengan handuk lalu menggunakan sarung tangan bersih
7 Melakukan penimbangan (berat badan)
a. Letakan kain atau kertas pelindung dan atur skala timbangan ke titik
nol sebelum penimbangan
b. Hasil timbangan dikurangi dengan berat alas dan pembungkus bayi
c. Normal: 2500-4000 gram
8 Melakukan pengukuran panjang badan:
a. Letakan bayi di tempat yang datar
b. Ukur panjang bayi menggunakan alat pengikur panjang badan dari
kepala sampai tumit dengan kaki/badan bayi diluruskan
c. Normal: 49-50 cm
9 Mengukur lingkar kepala

a. .cara mengukur kepala pada diameter besar terbesar yaitu frontal-
oksipitalis
b. Jika terdapat caput suksedanium dapat dilakukan hari ke 2 atau ke
3
c. Normal 33-35 cm
10 Mengukur lingkar dada
a. Pengukuran dilakukan dari daerah dada ke punggug kembali ke
dada (pengukuran dilakukan melalui kedua puting susu)
b. Normal 30-38 cm
B TEHNIK
11 Teruji melaksanakan secara sistematis
12 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
13 Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
Nilai Akhir = Jumlah A + B /20 x 100

NILAI =
Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PADA BAYI
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:
0: Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan.

1 Mengucapkan salam
3 Menejelaskan pada keluarga tentang maksud dan tujuan tindakan
B CONTENT/ISI
6 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
7 Mencuci tangan dengan sabun dan dibawah air mengalir keringkan
dengan handuk lalu menggunakan sarung tangan bersih
8 Pemeriksaan suhu bayi bayi
a. Dilakukan di aksila selama 5-10 menit
b. Suhu normal bayi 36,5-37,2 derajat celcius
9 Pemeriksaan denyut jantung bayi
a. Memperhatikan keberaturan denyut jantung bayi hitung
frekuensinya selama 1 menit penuh
b. Denyut jantung normal bayi 120-160x/menit
10 Pemantauan pernafasan bayi
a. Menghitung pernafasan bayi selama satu menit penuh
b. Memantau adanya apneu dan dengarkan suara nafas
c. Memeperhatikan tarikan dada bayi
d. Pernafasan normal 40-60 x/menit

C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
1 Mengucapkan salam

B CONTENT/ISI
5 Menyiapkan alat dan bahan
6 Mendekatkan alat dan menyalakan lampu penghangat
7 Mencuci tangan 7 langkah
8 Menggunakan sarung tangan bersih
9 Menidurkan bayi telentang dan menjaga kehangatannya
10 Memeriksa kepala :
a. Bentuk kepala simetris/asimetris
b. Adanya caput succedaneum
c. Adanya cephal haematoom
Tanda Moulding
11 Memeriksa mata :
a. Bentuk mata
b. Katarak congenital
c. Strabismus
d. Perdarahan konjungtiva
12 Memeriksa hidung :
a. Pemeriksaan cuping hidung
b. Epikantus
c. Septumnasi
13 Memeriksa mulut :
a. Inspeksi simetris atau tidak
b. Inspeksi adanya labiopalatoskizis
14 Memeriksa telinga :
a. Inspeksi bentuk telinga
b. Posisi telinga dengan menarik garis khayal dari bagian luar sudut
mata secara horizontal ke arah ujung atas daun telinga
15 Memeriksa leher :
Melakukan palpasi pada leher dengan menggerakkan jari ke sekeliling
leher
16 Memeriksa klavikula :
Menggunakan jari telunjuk, meraba seluruh klavikula untuk memastikan
adranya fraktur
17 Memeriksa tangan :
a. Memeriksa kedua tangan dan membandingkan
b. Memeriksa adanya sindaktili dan polidaktili
18 Memeriksa dada :
a. Memeriksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas
b. Melihat adanya retraksi interkostal
c. Melakukan Inspeksi putting susu dan areola, transparan atau tidak
19 Memeriksa abdomen :
a. Hernia umbilicalis
b. Perdarahan tali pusat
20 Memeriksa genetalia :
a. Bayi Laki-laki :
1) Mengukur panjang penis (± 3 cm)
2) Memastikan adanya lubang uretra
3) Memeriksa adanya tanda fimosis
4) Melakukan palpasi skrotum, apakah testis sudah masuk

dalam skrotum
b. Bayi perempuan :
Memeriksa vulva dengan cara membuka labia secara perlahan
untuk memastikan adanya orifisium uretra dan lubang vagina.
21 Memeriksa tungkai :
a. Memeriksa kesimetrisan
b. Memeriksa panjang kedua tungkai dengan cara meluruskan
kemudian membandingkan.
c. Memeriksa adanya fraktur dengan melakukan tes ortolani :
1. Membuka pakaian bayi
2. Memeriksa panggul dengan cara memegang masing- masing
kaki, letakkan ibu jari pada bagian dalam femur, sedang jari
tangan dan telunjuk diatas trokanter mayor.
3. Menekuk lutut 90 derajat dan abduksikan kedua tungkai secara
perlahan (ada tanda “klek” pada femur yang mengalami
dislokasi asetabulum)
22 Memeriksa spinal :
a. Menelungkupkan bayi, cari tanda abnormalitas, seperti spina bifida
b. Memastikan adanya sfingter ani
23 Memeriksa kulit :
Warna kulit, adanya ruam dan bercak lahir dan memar
24 Memeriksa reflex primitive bayi baru lahir :
a. Refleks moro
b. Refleks rooting
c. Refleks sucking dan swallowing
d. Refleks Babinski
e. Refleks palmar
f. Refleks plantar Graff
25 Membereskan alat
26 Mencuci tangan
27 Menodokumentasi hasil pemeriksaan
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK DAFTAR TILIK IMUNISASI HB0
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Mengucapkan salam
B CONTENT/ISI
5 Menyiapkan alat: Uniject, Kapas DTT dalam tempatnya, Bengkok, bak
injeksi, sarung tangan, Safety Box, buku KIA/KMS, larutan klorin 0,5%
dalam tempatnya, tempat sampah
6 Menyiapkan pasien: Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada ibu
bayi mengenai prosedur yang akan dilakukan.
7 Mencuci tangan dan mengeringkan
8 Menggunakan sarung tangan
9 Mengatur posisi bayi
10 Membuka kotak wadah uniject dan memeriksanya
11 Membuka dan mengeluarkan uniject
12 Memegang dan mengaktifkan uniject
13 Menentukan lokasi yang akan ditusuk
14 Membersihkan kulit luar lokasi penyuntikan dengan kapas DDT
15 Menusukan jarum ke dalam lapisan kulit secara Intramuskuler
16 Membuang uniject ke dalam safety box tanpa menutup jarumnya
17 Merapikan pasien
18 Melepas saung tangan dan memasukkan ke dalam larutan klorin

0,5%
19 Mencuci tangan dan mengeringkan
20 Menjelaskan reaksi yang timbul setelah penyuntikan dan cara

mengatasi reaksi tersebut
21 Dokumentasikan dan beritahukan hasil pada ibu bayi dan kunjungan
ulang
22 Penyelesaian : membereskan alat
B TEHNIK

NILAI =
Mengetahui Preseptor Klinik

Preseptor Akademik
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN HIPOTERMI
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Mengucapkan salam
B CONTENT/ISI
5 Segera keringkan bayi
6 Segera selimuti bayi dari seluruh tubuhnya dan di beri topi.
7 Letakan bayi diruang yang hangat(tidak kurang dari 25◦c dan bebas dari
aliran dingin)
8 Resusitasi dalam lingkungan yang hangat
9 Lakukan skin to skin contak

10 Lakukan Pemberian ASI dini.
11 Lakukan Rawat gabung
B TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK INISIASI MENYUSUI DINI
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Mengucapkan salam
B CONTENT/ISI
5 Setelah bayi lahir letakkan bayi diperut bawah i bu dan lakukan penilaian
apakah bayi perlu resusitasi atau tidak
6 Jika bayi normal, keringkan tubuh bayi mulai dari mu ka, kepala dan
bagian tubuh lainnya dengan halus, kecuali tangan bayi
7 ganti kain pertama yang digunakan untuk mengeringkan
8 Selimuti bayi dengan kain kering kedua u ntuk menunggu2 menit Sebelum
tali pusat di klem
9 Periksa uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi ke dua dalam uterus
kemudian suntikkan oksitosin 10 UI intramuscular pada 1/3 paha bagian
luar ibu
10 Setelah tali pusat dipotang dan diikat, letakkan bayi tengkurap di dada kiri
dengan kulit bayi kontak ke kulit ibu.
11 Letakkan kepala bayi diantara payudara ibu tapi lebih rendah dari puting
Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di Kepala bayi
B TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PERAWATAN METODE KANGGURU
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Mengucapkan salam
B CONTENT/ISI
5 Menjelaskan bagaimana cara melakukan perawatan metode kanguru (PMK)
termasuk partisipasi ayah dan keluarga lainnya dalam menentukan
keberhasilan PMK selanjutnya serta tanda-tanda bahaya
6 Letakkan bayi diantara kedua payudara dengan posisi tegak, dada bayi
menempel ke dada ibu atau ayah
7 Posisi bayi diyakin kan telah menempel ke dada ibu/ayah/keluarga lain dengan
kain panjang atau pengikat lainnya.
8 Posisi kepala bayi grahkan ke sisi kanan atau kiri, dan dengan posisi kepala bayi
sedikit tengadah (ekstensi)
9 Letakkan ujung pengikat berada tepat dibawah kuping bayi
10 Posisi pangkal paha bayi dalam posisi fleksi dan melebar seperti dalam posisi
“kodok"
11 Posisi tangan dalam posisi fleksi
12 Ikatkan kain dengan kuat agar saat ibu bangun dari duduk bayi tidak
tergelincir
13 Berikan tutup kepala kepada bayi selama PMK Pastikarn juga bahwa
ikatan yang kuat dari kain tersebut menutupi dada si bayi. Perut bayi jangan
sampai tertekan dan sebaiknya berada disekitar epigastrium ibu.
14 Tunjukkan pada ibu baga imana memasukk an dan menge!uarkan bayi dari
gendongan.
• Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan di belakang leher
sampai punggung bayi
• Topang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari dan jari- jari
lainnya agar kepala bayi tidak tertekuk dan tak menutupi saluran nafas
ketika bayi berada pada posisi tegak.
• Tempatkan tangan lainnya di bawah pantat bayi
B TEHNIK
17 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PENILAIAN AWAL BAYI BARU LAHIR
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Menjelaskan pada keluarga tentang maksud dan tujuan tindakan
3 Setelah bayi lahir segera lakukan penilaian pada bayi
4 Appearance
• Skor 2 jika warna tubuh bayi kemerahan, ini merupakan warna

tubuh bayi yang normal
• Skor 1 jika warna tubuh normal, tetapi tangan atau kaki kebiruan
• Skor 0 bila seluruh tubuh bayi sepenuhnya berwarna keabu-
abuan, kebiruan, atau pucat
5 Pulse
• Skor 2 jantung bayi berdetak lebih dari 100 denyut per menit
• Skor 1 berarti jantung bayi berdetak kurang dari 100 denyut per
menit
• Skor 0 detak jantung tidak terdeteksi
6 Grimmace
• Skor 2 bayi meringis, batuk, atau menangis secara spontan dan

dapat menarik kaki atau tangan ketika diberi rangsang nyeri,
seperti cubitan ringan atau sentilan di kaki
• Skor 1 bayi hanya meringis atau menangis hanya saat diberikan
rangsangan
• Skor 0 bayi tidak menunjukkan respons sama sekali terhadap
rangsangan yang diberikan
7 Activity
• Skor 2 berarti bayi tampak bergerak aktif dan kuat

• Skor 1 berarti bayi bergerak, tetapi lemah dan tidak aktif
• Skor 0 berarti bayi tidak bergerak sama sekali
8 Respiration
• Skor 2 jika bayi menangis kuat dan dapat bernapas secara normal
• Skor 1 jika bayi menangis lemah disertai rintihan dan pola napas
yang tidak teratur
• Skor 0 jika bayi tidak bernapas sama sekali
9 Nilai dari masing-masing aspek yang diperiksa kemudian jumlahkan dan

diperoleh nilai total sebesar 0–10.
• Skor di atas 7 menandakan bahwa bayi dalam kondisi baik atau

sempurna
• Skor 5–6 menandakan Si Kecil kurang sehat atau bugar dan
mungkin perlu bantuan pernapasan
• Skor di bawah 5 merupakan keadaan gawat pada bayi yang
mengindikasikan bahwa bayi membutuhkan resusitasi segera
B TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK RESUSISTASI
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Mengucapkan salam
Persiapan Resusitasi
1 Menyiapkan alat, bahan dan peralatan yang akan digunakan (siapkan
alat-alat secara ergonomic)
2 mencuci tangan denga sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk
3 Menggunakan sarung tangan DTT
Penilaian
4 Setelah bayi lahir, nilai bayi apakah menangis megap-megap atau lemah
5 Sambil melakukan penilaian letakkan bayi di atas perut ibu. Jika bayi tidak
menangis, tidak bernafas, megap-megap dan lemah, potong tali pusat
dengan cepat dan jelaskan pada ibu dan keluarga
6 Pindahkan bayi ke meja resusitasi yang telah di siapkan (tetap jaga
kehangatan bayi)
Langkah awal
7 Atur posisi kepala bayi setengah ekstensi agar jalan nafas terbuka,
letakkan bayi dengan posisi telentang kemudian ganjal bahu bayi
menggunakan lipatan kain yang telah disiapkan
8 Lakukan pengisapan lendir pada mulut bayi terlebih dahulu dengan
kedalaman <5 cm dan hidung dengan kedalaman < 3 cm
9 Keringkan bayi dari muka, kepala dan tubuh dengan memberi sedikit
tekanan serta rangsangan terhadap bayi
10 Atur kembali posisi kepala bayi agar sedikit ekstensi dan lakukan penilaian
terhadap bayi. Jika bayi tidak bernafas, megap-megap atau menangis
lemah lakukan resusitasi.
Ventilasi
11 Pasang sungkup di muka bayi menutupi hidung dan mulut
12 Lakukan ventilasi sebanyak 2 x, lihat apakah dada bayi mengembang

atau tidak, apabila tidak mengembang lakukan reposisi kembali dan
lanjutkan ventilasi
13 Lakukan ventilasi sebanyak 20x dalam 30 detik pantau bayi dengan
seksama bila bayi mulai bernafas normal hentikan ventilasi bertahap
14 Lakukan penilaian setiap 30 detik, nilai apakah bayi bernafas normal,
megap-megap atau tidak nbernafas sama sekali. Apabila tidak bernafas
atau megap-megap lakukan ventilasi kembali
15 Lakukan ventilasi sebanyak 20x dalam 30 detik, apabila bayi tidak
bernafas setelah 2-3 menit resusitasi siapkan rujukan
16 Apabila bayi tidak bernafas setelah ventilasi 20 menit, pertimbangkan
untuk menghentikan resusitasi
17 Pemantauan Dan Dukungan
a. Lakukan pemantauan seksama pada bayi pasca resusitasi selama 2 jam

b. Periksa apakah ada tarikan dinding dada, amati apakah nafas bayi megap-
megap atau tidak
c. Hitung frekuensi pernafasan bayi apakah < 30x/menit atau > 60x/menit
d. Perhatikan apakah bayi sianosis atau tidak
e. Jaga bayi tetap hangat dan kering
f. Tunda memandikan bayi 6-24 jam
g. Bbila nafas dan warna kulit bayi ormal berikan pada ibunya untuk
inisiasi menyusi dini
h. Apabila keadaan bayi memburuk lakukan rujukan
18 Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%.
19 cuci tangan menurut standar 7 langkah
20 Beritahukan hasil pemeriksaan
21 Buatlah laporan mengenai hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a. Buat catatan resusitasi selengkapnya.

b. cantumkan tanggal dan waktu bayi lahir kondisi saat bayi baru lahir
c. Jam mulai resusitasi
d. Tindakan yang dilakukan selama resusitasi
e. kapan bayi bernafas spontan atau berhenti resusitasi.
f. Hasil tindakan resusitasi dan asuhan pascaresusitasi yang diberikan
B TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PEMBERIAN SALEP MATA PADA BAYI
Nama :
Nim :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
3 Menejelaskan pada keluarga tentang maksud dan tujuan pemberian
salep mata pada bayi
Score :10
B CONTENT/ISI
5 Mendekatkan alat dan bahan secara ergonomis
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir mengeringkan dengan
handuk bersih
7 Menggunakan sarung tangan steril
8 Memberikkan salep mata pada mata bayi dalam satu garis lurus mulai
dari bagian terdekat hidung menuju keluar mata
9 Menjaga ujung tabung salep tidak menyentuh mata bayi
10 Memberitahu keluarga untuk tidak menghapus salep mata
11 Membereskan alat
12 Mencuci tangan kembali dan melakukan pendokumentasian
C TEHNIK
17 Teruji mendokumentasikan hasil
Nilai Akhir = Jumlah A + B + C /78 x 100

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK MEMANDIKAN BAYI
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri kepada keluarga pasien
3 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga pasien tindakan yang
akan dilakukan
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
Score :
B CONTENT/ISI
5 Menyiapkan alat dan bahan untuk memandikan bayi
a. Bak mandi
b. Perlengkapan bayi (pakaian, popok, minyak telon, bedak jika
perlu)
c. Air hangat
d. Cutton buds
e. Handuk bersih
f. Sabun mandi bayi
g. Shampoo bayi
h. Kapas cebok, kapas mata, kasa
i. Waslap 2 buah
j. Meja mandi, perlak
k. Popok atau handuk bersih untuk alas mandi
l. Tempat sampah
m. Ember tertutup untuk tempat pakaian kotor
6 Mencuci tangan.
7 Memastikan ruangan dalam keadaan hangat dan tidak ada hembusan
angin.
8 Menyiapkan air hangat didalam bak mandi, dan kehangatan mengecek
mengggunakan punggung tangan atau siku.
9 Meletakkan bayi pada selembar handuk , periksa apakah bayi BAK atau
BAB, jika bayi BAB kita bersihkan dahulu dengan menggunakan kapas
basah.
10 Membersihkan mata bayi,dengan kapas basah membersihkan lubang
hidung dengan cutton buds yang telah dibasahi air hangat,
membersihkan telinga bayi dengan cutton buds yang telah diberi baby
oil, membersihkan lidah bayi dengan waslap basah yang lembut,
membersihkan muka bayi, dengan cara membasahi washlap dengan air
dan diusapkan di muka bayi dan tidak memberikan sabun
11 Membersihkan kepala bayi, dengan cara basahi kembali washlap
dengan air kemudian berikan shampo.
12 Melepaskan pakaian bayi seluruhnya.
13 Membasahi leher, dada dan ekstremitas, punggung dan daerah bagian

bawah (genitalia) menggunakan washlap yang dibasahi kemudian
membersihkan seluruh tubuh bayi dengan sabun.
14 Membilas rambut dan badan bayi dengan waslap yang dibasahi dengan
air bersih.
15 Mengangkat bayi ke dalam bak mandi bayi dengan cara telapak tangan
kiri diletakkan di bawah punggung dan jari – jari memegang leher dan
ketiak kirinya dan tangan kanan memegang pantatnya, bilas seluruh
tubuh bayi.
16 Setelah bersih, letakkan bayi di atas handuk, keringkan bayi dengan
handuk yang kering.
17 Memakaikan pakaian yang bersih dan kering.
18 Memberikan bayi ke ibunya untuk disusui.
19 Membereskan alat-alat.
20 Mencuci tangan.
C TEHNIK


NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PENILAIAN KESESUAIAN GESTASI DENGAN KONDISI

BAYI BARU LAHIR
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

1 Validasi data pasien
2 Ucapkan salam
3 Jelaskan pada ibu dan keluarga maksud dan tujuan dilakukan
pemeriksaan
4 Minta persetujuan tindakan
Score :
B CONTENT/ISI
5 Mempersiapkan alat senter, lampu penghangat dan meletakan secara
ergonomis
6 Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
7 Tempatkan bayi pada tempat yang datar dan pada cahaya yang baik,
pastikan bayi dalam keadaan yang hangat
8 Buka bagian yang akan diperiksa. Jika bayi telanjang pemeriksaan harus
dibawah lampu pemancar dan diselimti kembali dengan cepat
9 Lakukan pemeriksaan pada kulit bayi secara seksama dan beri penilaian
jika
a. Transparan, lengket, raput (-1)
b. Translusen, gelatinosa, merah (0)
c. Lembut/licin, merah muda, vena membayang (1)
d. Terkelupas superfisial dan/atau ruam, vena beberapa (2)

e. Pecah-pecah, terdapat daerah pucat, vena jarang (3)
f. Perkamen, pecah-pecah dalam, tidak terlihat vena (4)
g. Seperti kulit, pecah-pecah terdapat keriput (5)
10 Lakukan pemeriksaan Lanugo bayi secara seksama dan beri penilaian

jika
a. Tidak ada (-1)
b. Jarang sekali (0)
c. Banyak sekali (1)
d. Menipis (2)
e. Beberapa daerah tanpa rambut (3)
f. Sebagian besar tanpa rambut (4)
11 Lakukan pemeriksaan pada Garis Plantar secara seksama dan beri
penilaian jika
a. Heel-to-toe <40 mm (-2)
b. Heel-to-toe 45-50 mm (-1)
c. >50 mm, tidak ada lipatan (0)
d. Garis merah tipis (1)
e. Garis melintang pada bagian anterior (2)
f. Garis lipatan hingga 2/3 anteriro (3)
g. Garis lipatan seluruh telapak (4)
12 Lakukan pemeriksaan Payudara pada Areola secara seksama dan beri
penilaian jika
a. Tidak dapat dinilai / imprectible (-1)
b. Sulit dinilai / barely perceptible (0)
c. Areola datar, tidka terdapat penonjolan / no bud (1)
d. Areola berbintil, penonjolan 1-2 mm (2)
e. Areola terangkat, penonjolan 3-4 mm (3)
f. Areola penuh, penoonjolan 5-10 mm (4)
13 Lakukan pemeriksaan mata/telinga secara seksama dan beri penilaian
jika
a. Kelopak mata menempel / lightly fused (-2)
b. Kelopak mata menyatu longgar / loosly fused (-1)
c. Kelopak mata terbuka, pinaa datar, tetap terlipat (0)
d. Lingkungan pinna minimal, lunak, rekoil lambat (1)
e. Lengkungan pinna baik, lunak, siap rekoil (2)
f. Bentuk tegas, keras, rekoil segera (3)
g. Kartilago tebal, kaku (4)
14 Lakukan pemeriksaan pada Genetalia laki-laki (L) dan perempuan

(P)secara seksama dan beri penilaian jika
a. L: Skrotum datar, halus (-1)

P: Klitoris menonjol, labia datar (-1)
b. L: Skrotum kosong, rugae samar (0)
P: Klitoris menonjol, labia minora kecil (0)
c. L: Testis pada kanalis atas, rugae jarang (1)
P: Klitoris menonjil, labia minor membesar (1)
d. L: Tetis turun, rugae sedikit (2)
P: Labia mayora dan minora menonjol (2)
e. L: Testis turun, rugae jelas (3)
P: Labia mayora besar, labia minora kecil (3)
f. L: Testis pendulum, rugae dalam (4)
P: Labia mayora menutupi klitoris dan labia minora (4)
15 Menjumlahkan hasil dari penilaian score ballard dan menentukan usia
gestasi
a. Skor -10 = usia 20 minggu
b. Skor -5 = usia 22 minggu
c. Skor 0 = usia 24 minggu
d. Skor 10 = usia 28 minggu
e. Skor 15 = usia 30 minggu
f. Skor 20 = usia 32 minggu
g. Skor 25 = usia 34 minggu
h. Skor 30 = usia 36 minggu
i. Skor 35 = usia 38 minggu
j. Skor 40 = usia 40 minggu
k. Skor 45 = usia 42 minggu
l. Skor 50 = usia 44 minggu
16 Memberitahu pada keluarga hasil pemeriksaan
17 Mencuci tangan
18 Melakukan pendokumentasian
C TEHNIK


NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PEMBERIAN VITAMIN K 1
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

2 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan dengan jelas
3 Menjaga privasi pasien dengan menutup pintu/sampiran
Score :6
B CONTENT/ISI
4 Alat dan bahan dipersiapkan
Vit k
Spuit 1 cc
Alkohol swab
5 Alat dan bahan diletakan secara ergonomis
6 Mencuci tangan efektif
bdJ$vitamin k 1 mg (0.5 ml) kedalam spuit 1 cc
7 Usap alkohol swab pada daerah yang akan disuntik

8 Suntikan secara IM pada paha kiri bagian anterolateral sebanyak 1 mg
dosis tunggal, diberikan paling lambat 2 jam setelah lahir
9 Evaluasi pennnnnnnnnnncccccccccccbvfVVVmbengkakan di
daerah penyuntikan
10 Bereskan alat
Mencuci tangan kembali

11 Dokumentasi
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN REFLEKS PADA BAYI
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

2 Memberitahu maksud dan tujuan dari pemeriksaan
3 Meminta persetujuan keluarga pasien
B PERSIAPAN ALAT
4 Perlak/pengalas
5 Lampu sorot
6 Handuk kecil
7 Meja pemeriksaan
8 Alat tulis
B CONTENT/ISI
9 Meletakan alat secara ergonomis
10 Mencuci tangan efektif
11 Meletakan bayi di meja pemeriksaan yang datar
12 Melakukan pemeriksaan Releks Moro dengan cara membuat bayi
terkejut oleh suara atau benda yang tiba-tiba terjatuh di beberapa cm
13 Melakukan pemeriksaan Reflek Burning dengan memberi rangsangan
pada pupil mata bayi kearah kanan dan kiri secara perlahan maka pupil
bayi akan mengikuti pergerakan sumber cahaya
14 Melakukan pemeriksaan Reflek Rooting dengan cara menyentuh pipi
bayi maka dia akan memutar kepala menghadap datangnya rangsangan

dan membuka mulut seolah-olah menemukan puting ibunya
15 Melakukan pemeriksaan Reflek Sucking dengan cara meletakan jari
atau benda lainnya kedalam mulut bayi
10 Melakukan pemeriksaan Reflek Swalloing dengan cara memberi minum
pada bayi baik dengan spuit atau dengan sendok
11 Melakukan pemeriksaan Reflek Tonic Neck dengan mengangkat kedua
tangan bayi maka bayi akan berusaha mengangkat kepalanya
12 Melakukan pemeriksaan Reflek Babinski dengan cara telapak kaki bayi
dibelai dan disentuh dari tumit hingga ke jarinya, maka jari-jari kakinya
akan mengembang dan ibu jari memiliki posisi yang lebih tinggi
13 Melakukakn pemeriksaan Reflek Pamar dengan cara menyentuhkan
sebuah benda seperti di telapak tangan bayi maka ia akan memegang
erat benda tersebut.
14 Beritahu keluarga pemeriksaan telah selesai
15 Rapikan alat
16 Mencuci tangan
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PEMBERIAN TANDA PENGENAL BAYI
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

2 Memberitahu pasien dan menjelaskan tujuannya.
3 Bersikap sopan
Score :6
B CONTENT/ISI
4 Siapkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin
5 Pasangkan label kedalam gelang bayi
6 Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan kiri bayi bila
memang memungkinkan atau pada sisi lain sesuai dengan konsisi
masing-masing bayi
7 Informasikan kepada orang tua atau keluarga bayi bahwa gelang
identitas ini harus selalu dipakai hingga bayi diperbolehkan pulang
8 Pastikan orang tua mengerti penjelasan yang diberikan dan ucapkan
terimakasih
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI TALI PUSAT
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

2 Memberitahu keluarga pasien dan menjelaskan tujuan tindakan
3 Meminta persetujuan tindakan
B PERSIAPAN ALAT
4 Ruang yang hangat dan menjaga privasi
5 Air hangat
6 Kapas
7 Handuk tangan bersih
8 perlak
B CONTENT/ISI
9 Meletakkan alat dan bahan secara ergonomis
10 Menjaga kehangatan ruangan
11 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
12 Letakan bayi di atas perlak
13 Buka pakaian bayi di area tali pusat
14 Bersihkan tali pusat dengan kapas air hangat
‘15 Keringkan tali pusat dengan handuk tangan bersih
16 Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara
17 Lipatlah popok dibawah sisa tali pusat
18 Kembalikan bayi ke ibu dan lakukan konseling pasca tindakan

19 Bereskan alat
20 Cuci tangan
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PENGISAPAN LENDIR BAYI BARU LAHIR DENGAN

DELEE
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

2 Memberitahu maksud dan tujuan tindakan
3 Meminta persetujuan tindakan.
Score :
B CONTENT/ISI
4 Mencuci tangan
6 Miringkan kepala bayi agar cairan yang terkumpul di mulut keluar.
7 Ambil delee lalu tekan atau pijat bagian yang menggelembung seperti
balon, setelah itu tahan tekanan tersebut jangan dilepaskan.
8 masukkanlah alat delee tersebut ke dalam mulut (rongga mulut) terlebih
dahulu Memasukkan ujung penghisap de lee jangan terlalu dalam,
untuk bagian mulut 5 cm.
9 Setelah delee masuk kedalam mulut bayi lepaskan tekanan atau pijatan
pada delee tersebut agar terjadi tekanan udara sehingga lendir dalam
mulut dapat tersedot ke dalam delee.
10 Setelah lendir pada mulut bayi bersih maka, giliran bagian hidung yang
dibersihkan dengan cara yang sama jangan sampai melewati cuping
hidung.
11 Memasukkan ujung penghisap de lee pada bagian hidung 3 cm.

13 Merangsang bayi untuk melakukan pernafasan
14 Memeberi kesempatan bayi untuk menangis
15 Membungkus bayi
16 Membereskan alat
17 Mencuci tangan
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PENGISAPAN LENDIR BAYI BARU LAHIR DENGAN

SUCTION
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

Score :
B CONTENT/ISI
4 Mencuci tangan
6 Miringkan kepala bayi agar cairan yang terkumpul di mulut keluar.
7 Miringkan kepala bayi dengan “midline” posisi dengan kepala 30-40⁰
8 Masukan dengan lembut kateter penghisap lendir menggunakan tangan
yang dominan kedalam mulut bayi maksimal 5 cm kemudian dihisap.
9 Menghisap lendir perlahan-lahan sampai bersih
10 Memasukan kateter penghisap lendir maksimal 3 cm kedalam lubang
hidung
11 Menghisap lendir perlahan-lahan dengan gerakan memutar 5-10 detik
Mengulangi penghisapan lendir
13 Merangsang bayi untuk melakukan pernafasan
14 Memberi kesempatan bayi untuk menangis
15 Membungkus bayi
16 Membereskan alat
17 Mencuci tangan
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR BERMASALAH
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

Score :
B CONTENT/ISI
4 Mencuci tangan
6 Mengidentifikasi apakah bayi tidak mau menyusu atau memuntahkan
semua yang diminum
7 Mengidentifikasi apakah bayi mengalami kejang atau pernah kejang
8 Mengidentifikasi apakah bayi lemah dan hanya bergerak jika dipegang
9 Memperhatikan apakah bayi sesak nafas
10 Memperhatikan bayi merintih atau tidak
11 Memeriksa pusat kemerahan sampai dinding perut
13 Memeriksa apakah bayi demam suhu tubuh lebih dari 37⁰C atau kurang
dari 36⁰C
14 Perhatikan apakah mata bayi bernanah banyak karena dapat
menyebabkan kebutaan
15 Memeriksa apakah bayi diare, mata cekung, tidak sadar, jika perut
buncit akan kembali dengan lambat
16 Membereskan alat
17 Perhatikan jika bayi terlihat kuning
18 Mencuci tangan
C TEHNIK
Teruji mendokumentasikan hasil

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK PEMOTONGAN TALI PUSAT
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

3 Memasang sketsel/tabir dan menutup pintu.
B CONTENT/ISI
4 Siapkan alat secara ergonomis
5 Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
6 Setelah bayi lahir jepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm di
atas pusat bayi.
7 Mendorong isi tali ke arah distal ibu dan jepit kembali tali pusat dari klem
kedua dengan jarak 2 cm dari klem pertama
8 Dengan satu tangan pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara kedua klem tersebut.
9 Ikat tali pusat dengan benang DTT atau penjepit tali pusat steril, lepaskan
klem dan letakan ke dalam wadah yang disediakan
10 Pantau kemungkinan terjadinya perdarahan tali pusat setiap 15 menit
pada 1 jam pertama setelah bayi lahir, pantau kembali setelah 2 jam
kemudian
11 Lakukan pendokumentasian
C TEHNIK


NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK TERAPI BLUE LIGHT
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

2 Memberitahu keluarga pasien dan menjelaskan tujuan tindakan yang
akan diberikan
B CONTENT/ISI
4 Dekatkan alat secara ergonomis
5 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
6 Berikan bayi minum
7 Pastikan masukan cairan adekuat
8 Hindari penggunaan bahan berminyak pada kulit untuk mencegah
luka bakar
9 Letakan bayi di box bayi atau incubator
10 Buka pakaian bayi
11 Pasang penutup mata dan kelamin
12 Letakkan bayi 8 inci di bawah sinar lampu
13 Ubah posisi bayi setiap 18 jam agar bagian tubuh yang terkena
cahaya dapat menyeluruh
14 Ukur suhu bayi secara berkala setiap 4-6 jam sekali
15 Periksa hidrasi bayi, bila perlu konsumsi cairan bayi dinaikkan
16 Hentikan penyinaran sesuai waktu yang ditentukan
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK TATALAKSANA AWAL BAYI PREMATURE
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

2 Memberitahu maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
Score :6
B CONTENT/ISI
4 Atur alat secara ergonomis
5 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
6 Lakukan stabilisasi suhu, jaga bayi tetap hangat (KMC)
7 Jaga jalan nafas tetpa bersih dan terbuka
8 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda-tanda vital: pernafasan, denyut
jantung, warna kulit, aktifitas
9 Bila bayi mengalami gangguan nafas segera kelola gangguan nafas
10 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan anti konvulsan
11 Bila bayi dehidrasi, pasang jalur intravena, berikan cairan rehidrasi IV
12 Bila bayi sehat biarkan bayi menyusu ke ibu semau bayi
13 Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk efektivitas
menyusu
14 Bila bayi sakit dengan gangguan nafas, kejang dan gangguan minum
segera lakukakn RUJUKAN
C TEHNIK


NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK TRANSFUSI TUKAR
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

B PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
4 Sarung tangan satu atau dua pasang
5 Vena suction set
6 Kateter (polyethylen) 1-2 buah
7 Spuit 2,5 cc, 5 cc, 20 cc (masing-masing 2 buah)
8 Knop sonde
9 Botol kecil untuk pemeriksaan (4 buah)
10 Lidi kasa
12 Duk bolong
13 Kassa
14 Infuse set 2 buah
15 Cairan
16 Obat-obatan seperti heparin, kalsium glukonas 10%
17 NaCl 0,9 %
18 Iodium tincture 1%
19 Betadine 10%
20 Alat resusitasi, oksigen, thermometer, stetoskop, lampu pemanas,
identitas
B CONTENT/ISI
21 Melakukan pemeriksaan golongan darah anak pada kedua orang tua
22 Lakukan comb’s test darah penderita bila dibutuhkan (untuk mendeteksi
adanya ab pada permukaan eritrosit pada serum)
23 Memesan darah 200cc/kg BB PRC cuci
24 Pindahkan pasien ke ruang khusus
25 Mempersiapkan pasien dengan tidur terlentang
26 Menyalakan lampu pemanas dan diarahkan ke pasien
27 Mencuci tangan
28 Bila memungkinkan pasang saluran umilikus, bila tidak memungkinkan
lakukan vena section
29 Lakukan tindakan antiseptik pada daerah kateter pembuluh darah
30 Gunakan sarung tangan
31 Siapkan 2 buah blood transfusion set
32 Pasangkan transfuse set ke dalam wadah darah untuk jalur pengisian
darah
33 pasang transfuse set ke wadah pembuang darah
34 Hubungkan kedua transfuse set dengan buah three way, sedemikian
rupa sehingga terdapat jalur pengisian dan pembuangan darah
35 Awasi keadaan umum pasien
36 Lakukan pengisapan darah sebanyak 20 cc, lalu dibuang
37 Masukan darah sebanyak 20cc, diamkan selama +5 menit, lalu dihisap
kembali sebanyak 20cc untuk dibuang ulangi prosedur ini sampai ±9 kali
atau 180cc
38 Setiap 160cc darah ditukar, beri heparin sebanyak 0,5 cc/kg BB
39 Setiap 180 cc darah ditukar tambahan Ca Glukonas 0.5cc/kg BB
40 Ulangi prosedur 18 ± 21 sampai dengan jumlah darah tertukar 200cc/kg
BB
41 Mencatat jumlah darah yang keluar dan yang masuk
42 Menyiapkan obat-obatan yang diperlukan bila pelaksanaanya tindakan
sudah selesai
43 Merapikan pasien dan membawa ketempat semula
44 Membersihkan, merapikan, mengembalikan peralatan ke tempat semula
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK ASUHAN BAYI BARU LAHIR DENGAN IBU HEPATITIS
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

Score :6
B CONTENT/ISI
4 Bayi dirawat ditempatkan di ruang isolasi
5 Cuci tangan
6 Gunakan APD lengkap
7 Berikan dosis awal vaksin hepatitis B rekombinan 0,5 ml segera setelah
lahir, efektif diberikan dalam 12 jam sesudah lahir disusul dosis ke-2 dan
ke-3 sesuai dengan jadwal imunisasi hepatitis
8 Berikan imunoglobulin hepatitis B potensial ≥ 220 IU (0,5 ml) IM
disuntikan pada paha sisi yang lainnya, dalam waktu 24 jam setelah lahir
(sebaiknya 12 jam sesudah bayi lahir)
9 Edukasi ibu untuk tetap menyusui apabila vaksin di atas sudah diberikan
(rekomendasi CDC), tapi apabila ada luka pada puting susu dan ibu
mengalami hepatitis akut sebaiknya tidak diberikan ASI
10 Jika bayi sehat maka dapat diberikan rawat gabung bersama ibu
11 Jika bayi memerlukan observasi intensif di ruang NICU dengan kondisi

klinis yang dianjurkan DPJP, maka bayi ditempatkan diruang rawat
isolasi penyakit infeksius NICU
12 Discharge planning dilakukan secara intensive dengan melibatkan MPP
13 Semua peralatan medis yang dipakai disterilkan sesuai SPO sterilisasi
alat yang terkontaminasi penyakit infeksius
14 Semua BHP yang berhubungan dengan pasien ditempatkkan secara
terpisah dari sampah infeksius lainnya dan diberi label “terinfeksi
hepatitis B”
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)
DAFTAR TILIK ASUHAN BAYI BARU LAHIR DENGAN IBU HIV
Nama :
NIM :
Semester :
Lahan Praktik :
Tanggal penilaian :

Keterangan Nilai:

Score :6
B CONTENT/ISI
4 Cuci tangan
5 Gunakan APD lengkap
6 Jepit dan potong tali pusat dengan hati-hati untuk mengurangi
kontaminasi percikan darah
7 Keringkan dan bersihkan kulit bayi dengan kain hangat untuk
mengurangi kontaminasi darah atau cairan tubuh ibu
8 Penghisapan lendir harus dilakukan dengan suction penghisap lendir
yang dihubungkan dengan mesin penghisap
9 Hindari penggunaan gastric tube yang tidak perlu untuk mencegah
trauma mukosa
10 Berikan vitamin K dan vaksinasi
11 Perlakukan bayi seperti bayi lainnya yang tidak terinfeksi
12 Berikan konseling kepada ibu tentang resiko penularan HIV melalui ASI.
Pengambilan keputusan oleh ibu dilakukan setelah mendapat informasi
secara lengkap. Pilihan apapun yang diambil ibu harus didukung.
13 Berikan konseling pada ibu bahwa dengan pemberian obat-obat ARV,

maka daya tahan tubuh anak dapat meningkat dan mereka dapat
tumbuh dan berkembang seperti anak normal lainnya
14 Semua peralatan medis yang dipakai disterilkan sesuai SPO sterilisasi
alat yang terkontaminasi penyakit infeksius
15 Cuci tangan kembali sesuai prosedur dengan benar
C TEHNIK

NILAI =
Mengetahui
(.................................................) (..............................................)

Panduan Daftar Tilik BBL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Daftar Tilik BBL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN DAFTAR TILIK

BAYI BARU LAHIR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................., ...... /....... /..........

No. HP : ................. - .................... - ....................

VISI : Terwujudnya Program Studi Kebidanan yang Profesional dalam

MISI 1.: 1. Menyelenggarakan Pendidikan Kebidanan Bermutu dan Profesional

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Gorontalo, Mei 2022

Fidyawati A. Hiola, SST, M.Keb

DAFTAR TILIK PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Beri tanda ceklist ( ✓ ) pada kolom penilaian

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

6 Mencuci tangan dengan sabun dan dibawah air mengalir keringkan

9 Mengukur lingkar kepala

Nilai Akhir = Jumlah A + B /20 x 100

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PADA BAYI

Beri tanda ceklist ( ✓ ) pada kolom penilaian

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

d. Pernafasan normal 40-60 x/menit

Nilai Akhir = Jumlah A + B /20 x 100

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Beri tanda ceklist ( ✓ ) pada kolom penilaian

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

3 Menejelaskan pada keluarga tentang maksud dan tujuan tindakan

6 Mendekatkan alat dan menyalakan lampu penghangat

7 Mencuci tangan 7 langkah

8 Menggunakan sarung tangan bersih

9 Menidurkan bayi telentang dan menjaga kehangatannya

4) Melakukan palpasi skrotum, apakah testis sudah masuk

27 Menodokumentasi hasil pemeriksaan

Nilai Akhir = Jumlah A + B /20 x 100

DAFTAR TILIK DAFTAR TILIK IMUNISASI HB0

Beri tanda ceklist ( ✓ ) pada kolom penilaian

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

8 Menggunakan sarung tangan

9 Mengatur posisi bayi

10 Membuka kotak wadah uniject dan memeriksanya

11 Membuka dan mengeluarkan uniject

12 Memegang dan mengaktifkan uniject

13 Menentukan lokasi yang akan ditusuk

14 Membersihkan kulit luar lokasi penyuntikan dengan kapas DDT

15 Menusukan jarum ke dalam lapisan kulit secara Intramuskuler

16 Membuang uniject ke dalam safety box tanpa menutup jarumnya

18 Melepas saung tangan dan memasukkan ke dalam larutan klorin

20 Menjelaskan reaksi yang timbul setelah penyuntikan dan cara

Nilai Akhir = Jumlah A + B /20 x 100

Mengetahui Preseptor Klinik

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN HIPOTERMI

Beri tanda ceklist ( ✓ ) pada kolom penilaian

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

9 Lakukan skin to skin contak

11 Lakukan Rawat gabung

14 Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu

Nilai Akhir = Jumlah A + B /22 x 100

DAFTAR TILIK INISIASI MENYUSUI DINI

Beri tanda ceklist ( ✓ ) pada kolom penilaian

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

Nilai Akhir = Jumlah A + B /32 x 100

DAFTAR TILIK PERAWATAN METODE KANGGURU

Beri tanda ceklist ( ✓ ) pada kolom penilaian

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI