Panduan Stase Komunitas II

Buku Panduan Stase Kebidanan Komunitas Prodi Pendidikan Profesi Bidan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo
Panduan Stase
Kebidanan Komunitas
Disusun Oleh:
Fatmah Zakaria, S.ST, M.Keb

Bd. Levana Sondakh, S.ST., M.Keb
Program Pendidikan Profesi Bidan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo
IDENTITAS MAHASISWA
Foto 3 x 4
Nama : ...............................................................................
NIM : ...............................................................................
Tempat/ Tanggal : .............................................., ....... /........ /...........

Lahir
Alamat : ..............................................................................
NO. HP : ..............................................................................
e- mail : ...............................................................................
Mahasiswa,
(........................................)
NIM.
VISI MISI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
VISI : Terwujudnya Program Studi Kebidanan yang Profesional dalam

Pelayanan Kebidanan Komplementer Unggul Dan Berkemajuan
Tahun 2025
MISI : 1. Menyelenggarakan Pendidikan Kebidanan Bermutudan
Profesional yang Terintegritas, Unggul danBerkemajuan
2. Menyelenggarakan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
yang Inovatif dan Unggul dalamBidang
KebidananKomplementer
3. Menerapkan Tata Kelola Program Studiyang Transparan,
Akuntabel danIslami
4. Menjalin Kerja Sama Lintas Program dan Sektoraldalam
Pengembangan Pelayanan Asuhan Kebidanan
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan

Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya Program Studi Pendidikan Profesi Bidan
Program profesi Fakultas Ilmu Kesehatan terus membenahi diri guna meningkatkan mutu dan
kualitas sumber daya manusia.
Dalam meningkatkan mutu dan kualitas tentunya didukung oleh proses pendidikan
yang meliputi ranah kognitif, afektif dan psikomotor. Sebelum menempati lahan praktik,
peserta didik dipersiapkan di kelas untuk memperoleh dasar-dasar teori dan simulasi di
laboratorium yang kemudian akan diaplikasikan langsung melalui keterampilan (skill) di
lahan praktik. Dengan adanya stase kebidanan komunitas diharapkan peserta didik mampu
menerapkan ilmu dan keterampilan pada wilayah kerja.
Atas motivasi dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
digunakan sebagai lahan praktik peserta didik. Harapan kami, peserta didik mampu
menjalankan tugas sebaik-baiknya dan mencapai target yang telah ditentukan.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Gorontalo, Juni 2022

Ka. Prodi Pendidikan Profesi Bidan
Fidyawati Aprianti A. Hiola, SST., M.Keb

NBM. 139 5 815
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN IDENTITAS ................................................................................................... ii
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI ............................................................................... iii
KATA PENGANTAR ......................................................................................................... iv
DAFTAR ISI......................................................................................................................... v
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................................................ 1
B. Landasan Hukum ............................................................................................................ 1
C. Tujuan Pembelajaran ...................................................................................................... 2
BAB II PERSIAPAN PRAKTIK KLINIK
A. Mahasiswa ...................................................................................................................... 3
B. Preseptor Klinik .............................................................................................................. 4
C. Preseptor Akademik........................................................................................................ 4
D. Lahan Praktek Klinik ...................................................................................................... 5
E. Perizinan ......................................................................................................................... 5
F. Panduan Stase Kebidanan Komunitas ............................................................................ 5
BAB III PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK
A. Mahasiswa .................................................................................................................... 10
B. Preseptor Klinik ............................................................................................................ 12
C. Preseptor Akademik...................................................................................................... 14
D. Tim Supervisi................................................................................................................ 14
E. Pendamping .................................................................................................................. 15
F. Lahan Praktek ............................................................................................................... 15
BAB IV EVALUASI PRAKTIK KLINIK
A. Kategori Laporan .......................................................................................................... 16
B. Kategori Keterampilan.................................................................................................. 16
C. Kategori Kasus Seminar ............................................................................................... 16
BAB V TATA TERTIB PRAKTIK KLINIK
A. Penilaian Praktik Klinik Mahasiswa .............................................................................. 17
B. Penilaian Laporan ........................................................................................................... 17
C. Penentuan Batas Kelulusan Stase................................................................................... 17
D. Nilai Batas lulus dan standar nilai.................................................................................. 21
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rangka menghasilkan tenaga kesehatan khususnya profesi kebidanan
yang professional, Prodi Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Gorontalo melaksanakan proses belajar di laboratorium, dan lahan
praktek seperti Rumah Sakit, Puskesmas dan Praktek Mandiri Bidan. Dalam rangka
peningkatan sumber daya manusia yang mampu bekerja secara professional tersebut,
maka pengalaman belajar mahasiswa juga dituntut pengalaman praktik atau klinik
sesuai dengan ketentuan Kepmendiknas No 232/U/2000.
Mahasiswa diharapkan dengan pengaplikasian ilmu secara nyata di lahan praktik
mahasiswa mampu meningkatkan kemampuan baik secara pengetahuan (knowledge),
Keterampilan (skill) dan sikap (attitude). Sehubungan dengan hal tersebut untuk
mencapai tujuan pembelajaran yang maksimal diperlukan pengelolaan pembelajaran
praktik klinik yang efektif dan efisien.
B. Deskripsi Stase
Praktik Komunitas adalah suatu bidang dalam kebidanan yang merupakan
perpaduan antara kebidanan dan kesehatan masyarakat serta mengutamakan pelayanan
promotif, preventif serta berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan
rehabilitative serta menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok masyarakat sebagai satu kesatuan yang utuh melalui proses asuhan kebidanan
untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam
upaya kesehatannya. Berdasarkan pengertian tersebut di atas, kegiatan Praktik
Kebidanan Komunitas ini berbentuk kegiatan belajar proyek yang akan memungkinkan
peserta didik memperoleh kesempatan untuk melaksanakan praktik pada situasi
sebenarnya atau tatanan nyata di lapangan. Mahasiswa diberi kesempatan menerapkan
semua mata ajaran yang pernah didapat di bangku kuliah.
C. Tujuan Pemnyusunan Panduan Stase

1. Bagi Lembaga Pendidikan diharapkan dapat memberikan informasi dan acuan
pengembangan program dan kurikulum pendidikan profesi bidan, acuan
pengembangan mekanisme dan standar pengetahuan, keterampilan dan sikap
mahasiswa.
2. Bagi program studi diharapkan menjadi panduan stase asuhan kebidanan masa
nifas komprehensif untuk mahasiswa, preseptor klinik, preseptor akademik untuk
proses praktek klinik.
3. Bagi lahan praktek sebagai bahan acuan sop praktek klinik
4. Bagi preseptor akademik sebagai acuan proses pembimbingan mahasiswa
khususnya mahasiswa pendidikan profesi bidan.
5. Bagi preseptor klinik sebagai acuan proses pembimbingan mahasiswa khususnya
mahasiswa pendidikan profesi bidan.
6. Bagi mahasiswa pendidikan profesi bidan sebagai panduan praktik klinik.
BAB II
KOMPETENSI
A. Kompetensi Stase
1. Mampu melakukan asuhan kebidanan pada seluruh sikulus kehidupan perempuan
dan anak secara holistic, komprehensif dan berkesinambungan dan berbasis
kearifan lokal yang didukung kemampuan berfikir kritis, rasionalissi klinis dan
reflektif.
2. Mampu melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang kesehatan
reproduksi, kehidupan berkeluarga sehat antara lain; perilaku reproduksi sehat,
perencanaan keluarga, keadlian dan kesetaraan gender.
3. Mampu melakukan manajemen kebidanan komunitas termasuk upaya negosiasi,
advokasi, dan kolaborasi interprofesional dalam upaya meningkatkan status
kesehatan ibu dan anak
4. Mampu melakukan upaya pemberdyaan perempuan sebagai mitra untuk
meningkatkan kesehatan perempuan, ibu dan anak, perencanaan keluarga sehat,
dan antisipasi masalah pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan
5. Mampu membuat keputusan secara tepat dalam pelayanan kebidanan berdasarkan
pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai dengan kode etik.
B. Daftar keterampilan Minimal
1. Melakukan pengelolaan pelayanan ibu hamil, nifas dan laktasi, bayi balita anak
pra sekolah dan KB di masyarakat
2. Megidentifikasi status ibu dan anak
3. Melaksanakan kunjungan rumah pada ibu hamil, nifas dan laktasi, bayi balita dan
anak pra sekolah
4. Membuat perencanaan dan implementasi pelayanan kebidanan komunitas
bersama masyarakat (village team problem solving)
5. Melaksanakan penyuluhan dan konseling kesehatan berdasarkan syariat islam
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan
BAB III
PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK STASE KOMUNITAS
A. Prasyarat Stase Komunitas

1. Persyaratan Akademik
Mahasiswa Profesi telah menyelesaikan Pra-Profesi dan dinyatakan lulus di stase
KDPK oleh program studi.
2. Persyaratan Administrasi
Mahasiswa telah menyelesaikan persyatakan administrasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di program studi Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo.
B. Waktu Praktik Klinik

Pada stase kebidanan komunitas ini beban studi 4 sks, dengan beban waktu
praktik 4 minggu dan pelaksanaan praktik 7 jam/hari.
C. Tempat Praktik Klinik

Mahasiswa akan melakukan praktik komunitas dibeberapa desa yaitu Desa Tinelo,
Lauwonu, Ilotidea, Tabumela dan Tilote.
D. Peserta
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo berjumlah 38 mahasiswa.
E. Preceptor
1. Preceptor Akademik
a. Preceptor akademik adalah dosen tetap Program Studi Pendidikan Profesi
Bidan yang ditunjuk untuk melakukan bimbingan yang ditetapkan dengan SK
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
b. Bertalar belakang pendidikan kebidanan minimal S2 Kebidanan/Kesehatan
c. Memiliki STR
2. Preseptor Klinik
Preseptor klinik adalah Bidan desa yang bertugas di tempat praktik. Preceptor
klinik yang ditunjuk memenuhi ketentuan yaitu :
a. Berlatar belakang pendidikan Bidan
b. Memiliki pengalaman klinik minimal 5 tahun

c. Memiliki STR dan SIPB
3. Tim Supervisi
Supervise adalah pengawas pelaksanaan kegiatan praktik klinik meliputi penilaian
terhadap preceptor (preceptor akademik dan preceptor klinik), menilai dan
mengevaluasi jalannya praktik serta menyusun laporan pelaksanaan berdasarkan hasil
penilaian lapangan. Tim supervisi ditunjuk oleh ketua program studi dan disahkan
melalui SK Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan sesuai dengan SK dosen tetap program
studi kebidanan Universitas Muhammadiyah Gorontalo.
4. Tim Pendamping
Pendamping supervisi adalah tim yang mendampingi supervisor dalam
pelaksanaan kegiatan praktik klinik meliputi penilaian kegiatan mahasiswa, absensi
mahasiswa, serta kelengkapan laporan mahasiswa. Pendamping supervisi ditunjuk
oleh ketua program studi dan disahkan melalui SK Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
sesuai dengan SK dosen tetap program studi kebidanan Universitas Muhammadiyah
Gorontalo dan berlatar belakang pendidikan minimal D4/S1/Profesi.
5. Perizinan
Perizinan dilakukan oleh Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Gorontalo. Perizinan praktik stase kebidanan komunitas diajukan dalam bentuk
MoU.
F. Tugas Preceptor
1. Preceptor Akademik
a. Melakukan pembekalan
b. Mengadakan penyerahan kepada desa tempat mahasiswa praktik
c. Menandatangani presensi praktik komunitas
d. Mengoservasi dan membimbing mahasiswa saat melakukan asuhan
kebidanan komunitas
e. Mendiskusikan dan memberikan follow up terhadap permasalahan mahasiswa
terkait dengan praktik kebidanan
f. Membimbing penyusunan laporan asuhan
g. Memberikan penilaian klinik mahasiswa
h. Melakukan rekapitulasi nilai stase
i. Melakukan supervisi mahasiswa
j. Mengoreksi dan memberrikan penilaian terhadap tugas-tugas mahasiswa

(laporan pendahuluan, laporan harian, tugas individu dan kelompok)
2. Preceptor Klinik
a. Melakukan pendampingan kunjungan keluarga binaan
b. Menandatangani presensi praktik kebidanan
c. Mengobservasi dan membimbing mahasiswa saat melakukan asuhan kebidanan
d. Mendiskusikan dan memberikan follow up terhadap permasalahan mahasiswa
terkait dengan praktik kebidanan
G. Metode Pembelajaran Klinik

1. Pre dan Post Conference
Deskripsi : Merupakan diskusi kelompok untuk mendiskusikan tentang kebidanan
komunitas dalam praktik pelayanan kebidanan di desa tempat mahasiswa praktik
2. Community Health experiences
Setiap hari menyesuaikan dengan waktu masyarakat menggunakan instrument
yang sesuai
3. Community Health Teaching (sama dengan BST)
Minimal 1 kali dalam seminggu (kegiatan disesuaikan preceptor akademik) setiap
mahasiswa wajib menjadi presenter 1 program dan audien 3 program.
4. Presentasi jurnal
Setiap mahasiswa wajib presentasi 1 jurnal dan 3 kali audien minimal 1 kali
dalam seminggu (Jurnal yang dipilih HARUS sesuai dengan masalah kesehatan
komunitas yang diangkat)
5. Mini C-Ex (mini Community Examination)
Pertemuan dan pemaparan Village Team Problem Solving dilakukan oleh
kelompok (penilaian individu penanggung jawab program)
H. Tugas Mahasiswa
1. Tugas Individu
Tugas individu selama periode praktik ini membuat :
a. Melakukan pengkajian kelurga binaan yang memiliki ibu hamil, nifas dan
laktasi, bayi balita anak pra sekolah dan masalah KB
b. Menentukan keluarga asuhan dengan criteria ada ibu hamil / ibu nifas
ditambahkan dengan sasaran masalah lain

c. Membuat laporan individu
d. Evaluasi pemeberian asuhan kepada kk binaan
e. Melakukan program-program yang disepakati bersama kelompok
2. Tugas Kelompok
Tugas Kelompok yaitu :
a. Menyusun laporan village team problem solving tentang praktik kebidanan
komunitas di tempat praktik yang disertai dengan telaah jurnal yang di
presentasikan dilahan pada akhir periode praktik klinik.
b. Tugas laporan akhir pada point a diatas adalah masukan dari mahasiswa
untuk masyarakat desa masalah apa yang utama dan prioritas utama yang
dapat mereka lakukan.
I. Assessment (Penilaian) Pembelajaran

1. Kontrak Belajar dengan PA
2. Laporan Individu (laporan asuhan keluarga binaan)
3. Laporan Kelompok (masalah kebidanan komunitas)
J. Timeline Kegiatan Praktik Komunitas

1. Minggu I : pendataan dan analisis masalah di desa dan menentukan
keluarga binaan
2. Minggu II-III : OSCA dan presentasi jurnal
3. Minggu IV : MMD untuk presentasi village team problem solving
(pengelolaan seluruh data yang didapat beserta perencanaan dan solusinya).
BAB IV
EVALUASI PRAKTIK KLINIK
A. Pencapaian Target
1. Individu
Target selama praktik Kebidanan pada stase kebidanan komunitas ini mahasiswa
mampu membuat laporan individu yang berisi tentang laporan asuhan keluarga
binaanya.
2. Kelompok
Menyusun laporan village team problem solving di desa tempat mahasiswa praktik
yang selanjutnya akan di presentasikan dan didiskusikan bersama pemerintah desa,
kader, tokoh masyarakat dan lintas sektor lainnya.
B. Evaluasi Hasil Belajar Klinik

Evaluasi dilakukan pada mahasiswa yang telah mengikuti praktik klinik dengan
presensi 100% dan telah memenuhi tugas yang telah diberikan, antara lain :
1. Laporan : 25 %
2. Nilai Penampilan : 15%
3. Ujian Stase : 35%
4. Seminar : 25%
C. Nilai Batas Lulus& Standar Nilai

Penilaian dilakukan secara komprehensif pada mahasiswa antara lain melalui
penilaian bertahap meliputi penilaian pelaporan, penampilan memberikan asuhan
individu maupun keluarga, seminar kasus yang dilakukan selama dilahan. Peserta didik
dinyatakan lulus jika minimal nilai 75 (B). Adapun standar nilai adalah
Range Nilai Huruf Mutu Angka Mutu

90 - 100 A 4
85 - 89 A-
80 - 84 B+ 3
75 - 79 B
70 - 74 B-
65 - 69 C+ 2
55 - 64 C
50 - 54 D 1
< 50 E 0
BAB V
TATA TERTIB PRAKTIK KOMUNITAS
A. Tata Tertib Mahasiswa

1. Semua mahasiswa diwajibkan untuk mengikuti kegiatan praktik komunitas di
desa yang telah ditentukan.
2. Mahasiswa wajib berperilaku sopan dan bertutur kata lemah lembut
3. Mahasiswa wajib menjaga nama baik Almamater
4. Mahasiswa wajib menjaga dan memelihara sarana prasarana yang ada dilahan
praktik
5. Semua mahasiswa wajib mengikuti dan berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang
dilakukan baik individu maupun kelompok ditunjukkan dengan daftar kehadiran,
kecuali mahasiswa yang sakit dengan surat keterangan dokter diperbolehkan
meninggalkan kegiatan.
6. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam dengan ketentuan sebagai berikut :
Kegiatan Pakaian Seragam

Penyerahan mahasiswa dari Seragam dilengkapi jas Almamater
institusi ke lahan
Pengkajian data Bebas rapi No Jeans dilengkapi Almamater
MMD Bebas rapi No Jeans dilengkapi jas Almamater
Pengabdian masyarakat Bebas rapi No Jeans dilengkapi Almamater
Penarikan mahasiswa dari lahan Seragam dilengkapi jas Almamater
7. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up dan perhiasan yang berlebihan

8. Apabila terjadi pelanggaran diberi sanksi menurut berat ringannya pelanggaran
9. Ketentuan lain yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditentukan kemudian
B. Ketentuan-Ketentuan Umum
1. Mahasiswa wajib mengikuti acara penyerahan mahasiswa.
2. Mahasiswa wajib melakukan tugas pengkajian kepada masyarakat di tempat
praktik komunitas.
3. Mahasiswa wajib menentukan 1 keluarga sebagai KK asuhan untuk

menyelesaikan persoalan yang ada pada keluarga tersebut berdasarkan dari data
yang ditemukan saat pengkajian.
4. Mahasiswa wajib melakukan ujian individu yang dihadiri oleh preceptor
akademik dengan memberikan asuhan kepada keluarga yang sudah ditentukan
sebelumnya.
5. Mahasiswa wajib membuat tugas yang telah ditetapkan, yakni laporan individu
serta laporan kelompok kebidanan komunitas dan laporan harian.
6. Laporan akan dinilai jika sudah ada bukti konsultasi dan masukan laporan dari
preceptor klinik dan preceptor akademik (dibuktikan ada paraf dari kedua
pembimbing).
7. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas yang telah ditentukan maksimal 1
minggu setelah praktik komunitas berakhir.
8. Pada akhir praktik, mahasiswa mengumpulkan : jurnal bimbingan lahan, kontrak
belajar, laporan individu maupun kelompok yang sudah disetujui oleh preceptor
(lahan serta institusi).
9. Kelengkapan administrasi yang diuraikan pada point 8 yakni dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Jilidan 1 : jurnal bimbingan praktik komunitas (jilid dengan steples
cover kertas hvs biru)
b. Jidilan 2 : laporan individu
c. Jilidan 3 : laporan kelompok
10. Jika ditemui adanya tindakan pemalsuan tanda tangan dan cap merupakan
tindakan pidana yang mempunyai sanksi hukum. Untuk itu mahasiswa yang telah
terbukti melakukan pemalsuan maka akan dikenai saksi.
11. Target harus dipenuhi untuk menunjang kelulusan, bila target belum memenuhi
maka mahasiswa harus mencapai target tersebut diluar waktu praktik tanpa
menghitung jam praktik.
12. Saat pengumpulan laporan disertai dengan format penilaian.
DAFTAR PUSTAKA
Kurikulum Program Pendidikan Profesi Kebidanan Bidan (Sarjana

Akademik dan Profesi) Edisi 2018 AIPKIN.
Panduan Kurikulum Program Pendidikan Profesi Kebidanan Bidan

(Sarjana Akademik dan Profesi) Edisi 2018 AIPKIN.
Kurikulum Program Pendidikan Profesi Kebidanan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo.
Standar Pelayanan Kebidanan (Hasil Konas November 2018).

Lampiran
SISTEMATIKA LAPORAN KELOMPOK
Laporan Komunitas disusun pada tingkat kelompok merupakan uraian yang berisi kegiatan
asuhan yang diberikan pada masyarakat dengan susunan sebagai berikut:
COVER
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II GAMBARAN LOKASI PRAKTIK
BAB III KEGIATAN PRAKTIK LAPANGAN
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Pengolahan Data
3. Rumusan Masalah
4. Prioritas Masalah
B. Perencanaan
C. Pelaksanaan
D. Rekomendasi
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
1. Untuk Masyarakat
2. Untuk Aparat Desa
3. Untuk Puskesmas
LAMPIRAN
1. Daftar Nama Mahasiswa
2. Struktur Organisasi Desa
3. Peta Wilayah Desa
4. Jadwal Kegiatan
5. Program Kerja
6. Format Pengumpulan Data
7. Undangan MMD
8. Daftar Hadir Peserta
9. SAP
10. Materi Penyuluhan
Lampiran
LAPORAN KOMUNITAS
Village Team Problem Solving
Perencanaan Kesehatan Ibu, Bayi, Balita, Anak Prasekolah, KB dan Masalah Kesehatan
Lainnya Di Desa...
LOGO
Disusun Oleh:
NAMA (NIM)
NAMA (NIM)
Dst
PRODI
JURUSAN
FAKULTAS
UNIVERSITAS
TAHUN
Lampiran
PERUMUSAH MASALAH
No Data Yang Diperoleh Target Kesenjangan
1 Imunisasi Bayi : 60,2% 98% 37,8%
2 Imunisasi TT Ibu Hamil : 70% 90% 20%
KK yang memiliki jamban sehat bersih dan layak :

3 55% +18%
73%
4 Dst
Dari hasil analisa diatas, dapat disimpulkasn bahwa:

1. Masih adanya bayi yang tidak lengkap imunisasi dan tidak imunisasi sebesar 37,8% di
Desa....
2. msih adanya ibu hamil tidak imunisasi TT sebesar 20%
3. cakupan KK yang memiliki jamban berada di atas target, namun masih ada 27% KK yang
tidak memiliki jamban yang layak
4. dst
Lampiran
PRIORITAS MASALAH
Metode Delphi Teknik
Masalah Skor
Masalah A 4
Masalah B 8
Masalah C 6
Masalah D 4
Masalah E 5
Masalah F 8
Masalah G 3
Anggota
Masalah Skor Prioritas
AA BB CC DD EE FF GG
Masalah A
Masalah B
Masalah C
Masalah D
Masalah E
Masalah F
Masalah G
Lampiran
Rencana Program Kerja
Kegiatan I
Masalah Kesehatan : Jamban Keluarga
Tujuan Sasaran Rencana Kegiatan Waktu/Tempat

1. Setiap KK harus Setiap KK yang 1. identifikasi KK Waktu dan tempat
memiliki jamban belum memiliki yang akurat disesuaikan di
sehat dan layak jamban 2. musyawarah masing-masing
2. Peningkatan Mutu dengan KK yang dusun/ desa
kesehatan sebagai tidak memiliki
sanitasi dasar jamban
masyarakat Dst
Kegiatan II
Masalah Kesehatan : ANC, Resiko Tinggi, Imunisasi TT
Tujuan Sasaran Rencana Kegiatan Waktu/Tempat

Untuk mengatasi Ibu hamil, suami, 1. penyuluhan pada Lokasi posyandu
masalah mengenai keluarga, Dusun, ibu hamil
ibu hamil tidak ANC, desa 2. keluarga binaan
ibu hamil berisiko dst
tinggi, ibu hamil
tidak imunisasi TT
Kegiatan III dst

Lampiran
Pelaksanaan Program Kerja
No Masalah Intervensi Waktu Hasil KET

1 Masih ada Sesuaikan Tanggal 00 Dari 00 jumlah Terlaksana/
keluarga yang dengan s/d 00 KK di desa A tidak
tidak memiliki rencana terdapat ( %) terlaksana
jamban yang yang tidak
memenuhi syarah memiliki jamban
kesehatan
2 Masih ada ibu Sesuaikan Tanggal 00 Dari 00 jumlah ibu

hamil yang tidak dengan s/d 00 hamil terdapat (
ANC, tidak rencana %) yang tidak
imunisasi TT dan mengikuti
berisiko tinggi penyuluhan dst
(sesuaikan dengan
hasil identifikasi)
3 Dst
Lampiran
REKOMENDASI
Kegiatan Yang
Sasaran Hambatan Keterangan
Belum Terlaksana
Pemeriksaan Ibu Hamil dan Calon Hanya dilaksanakan Dilanjutkan Oleh
Golongan Darah Pendonor di dusun.../ tidak Bidan dan Kader
dilaksanakan di
dusun....
Karena tidak ada
petugas kesehatan
Imunisasi Pada Bayi Bayi yang belum Bayi tidak dibawa ke Dilanjutkan oleh....
lengkap imunisasi posyandu, dan bayi
dasar dan yang belum ada yang sakit
di imunisasi
Dst...
Catatan:
Rekomendasi akan muncul ketika Rencana Program Kerja yang telah disusun berdasarkan
Masalah ada yang tidak terlaksana
Lampiran
Format Pengkajian Data Puskesmas
DATA UMUM PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Alamat :
Luas Wilayah :
Batas Wilayah :
1. Jumlah Kegiatan Pokok :
2. Jumlah Desa :
3. Jumlah Dusun :
4. Jumlah Penduduk : Laki-laki Jiwa
Perempuan Jiwa
5. Jumlah KK :
6. Jumlah Pustu/Polindes :
7. Dokter Praktik Swasta :
8. Bidan Praktik Mandiri :
9. Puskesmas Keliling :
10. Posyandu :
SDM
1. Dokter Umum :
2. Dokter Gigi :
3. Perawat :
4. Bidan :
5. Sanitarian :
6. Farmasi :
7. Gizi :
8. Laboran :
9. Karyawan Non Medis :
DISTRIBUSI PENDUDUK
Berdasarkan Tingkat Pendidikan
No Pendidikan Jumlah %
1 Tidak Pernah Sekolah
2 Usia sekolah Tetapi belum Sekolah (7-15 Tahun)
3 Tidak/ Belum Tamat SD
4 Tamat SD/Sederajat
5 Tamat SMP/Sederajat
6 Tamat SMA/Sederajat
7 Perguruan Tinggi
TOTAL
Berdasarkan Pekerjaan
No Pekerjaan Jumlah %
1 Petani
2 Pekerja Buruh/ Pabrik
3 Pedagang
4 ASN/TNI/Polri
5 Swasta
6 Pensiunan
7 Lain-lain
TOTAL
Berdasarkan Agama
No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
TOTAL
FASILITAS
1. Sarana Pendidikan Formal
 Jumlah TK :
 Jumlah SD :
 Jumlah SMP/Sederajat :
 Jumlah SMA/Sederajat :
 Jumlah Madrasah Ibtidaiyah:..... Tsanawiyah.......Aliyah......
 Lain-lain
2. Sarana Ibadah
 Masjid/Mushola :
 Pura :
 Gereja :
 Wihara :
3. Sarana Olah Raga :

ANGKA KEMATIAN DALAH 1 TAHUN TERAKHIR

1. Umum :.................. Penyebab Kematian Terbanyak :...................
2. Bayi :.................. Penyebab Kematian Terbanyak :...................
3. Balita :.................. Penyebab Kematian Terbanyak :...................
4. Ibu :.................. Penyebab Kematian Terbanyak :...................
DATA KELAHIRAN MULAI JANUARI 2021 S/D JANUARI 2022
1. Kelahiran Hidup :
2. Kematian :
JUMLAH BALITA KURANG GIZI
Jumlah Keseluruhan : Bayi
Lampiran
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Topik : Keluarga Berencana

Sub Topik : Konseling KB
Hari/Tanggal :
Waktu : Menit
Penyuluh/Pembicara :
Peserta/Sasaran : Pasangan Usia Subur
Karakteristik : PUS yang memiliki keadaan “4 Terlalu”
Jumlah : 20 Orang
Tujuan Umum : Peserta dapat memahami pentingnya ber KB
Tujuan Khusus : Pada akhir pertemuan, peserta dapat:
1. Mengerti tentang Keluarga Berencana
2. Mengerti bahwa ber KB adalah tanggung jawab bersama antara istri dan suami
3. Memperoleh informasi mengenai metode
4. Kelebihan dan kelemahan tiap kontrasepsi
Materi : 1. Pengertian KB
2. Tujuan Program KB
3. Jenis Kontrasepsi
4. Kelebihan dan kelemahan KB
Metode : Ceramah, Tanya Jawab
Media : Flip Chart, Leaflet, Powerpoint
KEGIATAN
NO Materi Kegiatan
1 Pembukaan
( Menit)
2 Proses Isi Materi Penyuluhan
( Menit)
3 Evaluasi
( Menit)
4 Penutup
( Menit)
MATERI PENYULUHAN
ISI Materi
Daftar Pustaka (Jurnal)
Lampiran
LAPORAN INDIVIDU (KELUARGA BINAAN)
Laporan keluarga disusun pada tingkat Individu di mana setiap mahasiswa diwajibkan
melakukan asuhan kebidanan pada tingkat keluarga 1 mahasiswa 1 keluarga yang berisiko
tinggi.
Laporan tingkat keluarga merupakan uraian yang berisi kegiatan asuhan yang diberikan
pada keluarga dengan menggunakan Manajemen Varney Sesuai dengan Masalah yang
diperoleh.
Manajemen Varney pada pengkajian pertama disertai dengan SOAP Kunjungan Ulang
Minimal 2 Kali.
Format Pengkajian Data Keluarga
IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Anggota Keluarga
Hubungan
No Nama Umur JK Pendidikan Pekerjaan Ket
Keluarga
3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

No Nama Umur JK Jenis Penyakit Tempat Berobat
4. Status Kesehatan Keluarga Saat Ini (Semua Jenis Penyakit)

No Nama Umur JK Jenis Penyakit Tempat Berobat
5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga

Suami ( ) Istri ( ) Keduanya ( ) Lain-lain ( )
6. Kematian Dalam Setahun Terakhir
Bulan dan Tahun
No Nama JK Penyebab Ket
Kematian
DATA KESEHATAN IBU

1. Ibu Hamil
a. Riwayat Kehamilan
Umur Kehamilan: HPHT: HPL:
Diagnosa: Ny...GPA...Janin...
b. ANC: Ya ( ) Tidak ( ) Bila Ya Apakah:

( ) Lengkap (Minimal 4 Kali Sesuai Usia Kehamilan
( ) Tidak Lengkap (Kurang Dari 4 Kali/ Lewat Jadwal Waktu Yang Telah
Ditentukan
Lokasi Pemeriksaan Rutin

( ) RS/Puskesmas ( ) Dokter/ Bidan Praktik
( ) Polindes ( ) Posyandu
Bila Tidak ANC Alasannya:

( ) Tidak Tahu ( ) Tidak Mau ( ) Jarak Ketempat Pelayanan Jauh
Lainnya, Sebutkan.......
c. Imunisasi TT
( ) Lengkap (Minimal 2 Kali/ Sesuai Usia Kehamilan
( ) Tidak Lengkap (Kurang dari 2 Kali)
( ) Tidak Imunisasi
Alasan Tidak Imunisasi

( ) Tidak Tahu ( ) Tidak Mau ( ) Yan-Kes Jauh
Lainnya, Sebutkan.....
d. Faktor Risiko Kehamilan

( ) Ada, Sebutkan....
( ) Tidak Ada
e. Keadaan Gizi Ibu Hamil

1. Makanan yang dipantang saat hamil, Sebutkan...
2. LILA: Cm
3. Kesimpulan Status Gizi Ibu ...........
Anemia Ibu Hamil: Ya ( ) Tidak ( ) HB Terakhir:..........
f. Rencana Persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan:..................
2. Neonatus
a. Status Pemeriksaan Neonatus
( ) Lengkap
( ) Tidak Lengkap
( ) Tidak Sama Sekali
b. Alasan Tidak Periksa Sama Sekali
( ) Tidak Tahu
( ) Yankes Jauh
( ) Tahu Tapi Tidak Mau
3. Nifas
a. Ibu Nifas hari ke....hari/Minggu
b. Apakah Ibu sudah memeriksakan diri selama nifas? YA ( ) Tidak ( )
Bila Ya, Berapa Kali? Kali
c. Tempat Pemeriksaan: ( ) RS ( ) Puskesmas
( ) Polindes ( ) Bidan Praktik Mandiri
Bila Tidak Periksa, Alasan:
( ) Tidak Tahu ( ) YanKes Jauh ( ) Tahu Tapi Tidak Mau
d. Apakah Ibu Menyusui?: Ya ( ) Tidak ( )
Bila Tidak, Berikan Alasannya................
e. Obat-obatan yang diminum saat ini: ( ) Vit A ( ) Fe
Lainnya, Sebutkan...............
4. Ibu Bersalin (umur anak terakhir 0-1 tahun)

a. Siapa Yang Menolong Persalinan:
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun Lainnya, Sebutkan......
Alasan Bersalin Dengan Dukun.........................
b. Tempat Bersalin
( ) Sarana Kesehatan ( ) Rumah
Lainnya, Sebutkan.......................
Alasan Bersalin di Rumah.................
5. Ibu Menyusui (umur anak terakhir 0-1 tahun)

a. Apakah Ibu Menyusui Bayinya? Ya ( ) Tidak ( )
b. Keadaan gizi ibu menyusui: BB Ibu:..........Kg
c. Makanan yang dipantang saat menyusui:....................
d. Penampilan Ibu Menyusui
( ) Tampak Sehat ( ) Kurang Sehat ( ) Tidak Sehat
e. HB :........
f. Apakah Ibu Melakukan Perawatan Payudara: Ya ( ) Tidak ( )
Jika Ya, bagaimana cara melakukannya: ( ) Benar ( ) Salah
Jika Tidak, sebutkan alasannya: ( ) Tidak Tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
6. Sistim Reproduksi Ibu

a. IMS/STD
Apakah Ada Keluhan ( ) Keputihan ( ) Rasa Gatal pada kemaluan
( ) Masalah Hubungan Seksual
( ) Keluhan Buang Air Kecil
Apakah sudah berobat? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Tidak, Apa alasannya...............
Jika Sudah, berobat kemana................
b. Menopause: ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sudah berapa lama.............
Adakah keluhan sebelum menopause? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, Apa Keluhannya..............
7. Keluarga Berencana
a. Akseptor KB: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Tidak, apa alasannya...........
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan
( ) Pil ( ) suntik ( ) IUD ( ) Implan
( ) Kondom ( ) MOW/MOP Lainnya, Sebutkan................
b. Berapa Lama memakai alat kontrasepsi................
c. Tempat pelayanan KB: ( ) Bidan/Dokter ( ) RS ( ) Puskesmas

Lainnya, sebutkan.............
DATA KESEHATAN BAYI

1. Status Gizi
a. BB:..........Kg PB:............Cm (Saat Lahir)
b. BB:..........Kg PB:............Cm (Saat pengambilan data)
c. Apakah bayi sering ditimbang: ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah: ( ) Teratur ( 12 Kali/sesuai usia) ( ) Tidak Teratur
Tempat penimbangan: ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Faskes Lain
Bila Tidak, alasan:
( ) Tidak Tahu ( ) Yankse Jauh ( ) Tahu, Tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
2. Status Imunisasi
HB DPT Polio
Bayi BCG Campak KET
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
Lkp/Tdk
Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan:

( ) Tidak Tahu ( ) YanKes Jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
3. KMS
a. Apakah memiliki KMS? ( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, KMS terisi? ( ) Ya ( ) Tidak
c. apakah bayi sering ditimbang? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, Apakah : ( ) Teratur (12x/sesuai usia) ( ) Tidak Teratur
Lokasi Penimbangan: ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Faskes lain
Bila Tidak, Alasannya: ( ) Tidak Tahu ( ) YanKes Jauh
( ) Tahu, Tapi ibu sibuk ( ) Tahu, Tapi Tidak Mau
4. Makanan yang diberikan pada bayi

a. Status pemberian ASI: ( ) Masih Diberikan ( ) Tidak Diberikan
Jika Tidak, alasan: ( ) Tidak Tahu ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu Tapi tidak mau ( ) ASI Sedikit/terhenti
( ) ibu menderita suat penyakit
b. Kesesuaian Jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia yang diberikan:
( ) Sesuai ( ) Tidak Sesuai
Jika Tidak Sesuai, alasan:

( ) Tidak Tahu ( ) Kebiasaan/tradisi setempat ( ) lainnya, sebutkan....
5. Kesan terhadap bayi pada saat pendataan

Status Gizi: ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
6. Apakah Bayi disusui: ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, Berapa lama akan disusui: ( ) < 2 tahun ( ) 2 tahun
( ) > 2 tahun
Jika Tidak, alasannya............................
7. Pemberian PASI
( ) Sebelum 6 bulan, alasannya....................
( ) Setelah 6 bulan
DATA KESEHATAN BALITA

1. Status Gizi
a. BB:.......Kg PB:........Cm (saat lahir)
b. BB:.......Kg PB:........Cm ( saat pengambilan data)
c. Apakah balita sering ditimbang: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, apakah: ( ) Teratur (12x/sesuai usia) ( ) Tidak Teratur
Lokasi Penimbangan: ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Faskes lain
Jika Tidak, Alasan: ( ) Tidak Tahu ( ) Yankes Jauh
( ) Tahu, Tapi ibu sibuk ( ) Tahu, tapi tidak mau
2. Status Imunisasi
HB DPT Polio
Balita BCG Campak KET
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
Lkp/Tdk
Jika Tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan:

( ) Tidak Tahu ( ) Yankes Jauh
( ) Tahu, Tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi tidak mau
3. KMS
a. Apakah balita memiliki KMS: ( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika Ya, Apakah terisi: ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah Balita sering ditimbang: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, Apakah Teratur 12x/sesuai usia: ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi Penimbangan: ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Faskes Lain
Jika Tidak, Alasannya: ( ) Tidak Tahu
d. Kesan terhadap balita pada saat pendataan:

Status Gizi ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
e. apakah balita suka jajan: ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, berapa kali dalam sehari ( ) 1-2 kali ( ) 3-4 kali
( ) > 4 kali
Jenis jajanan apa yang paling disukai.................
DATA LINGKUNGAN
1. Rumah
Ventilasi: ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
Lantai: ( ) Tanah ( ) Ubin
( ) Semen ( ) Kayu/Papan
2. Sumber Air Bersih

( ) Sumur/Pompa ( ) Mata Air ( ) Sungai ( ) Lainnya
Kondisi Air
( ) Memenuhi syarat kesehatan
( ) Tidak memenuhi syarat
3. Saluran Pembuangan Air Limbah

( ) Selokan/Got ( ) Empang ( ) Sembarangan
4. Pembuangan Tinja
( ) Septitk Tank ( ) Sungai/selokan ( ) Sembarangan
5. Kandang: ( ) Ada, jenis binatang................... ( ) Tidak Ada
FASILITAS/SARANA KESEHATAN
1. Apakah di desa ada polindes?
2. Jika Ada, apakah keluarga memanfaatkan

( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya................
3. Jarak Rumah dengan fasilitas kesehatan:....................Meter
4. Jenis transportasi yang digunakan ke tempat pelayanan kesehatan (pilih salah satu)
( ) Angkutan Kota ( ) Ojek
( ) Jalan Kaki ( ) Lainnya, sebutkan...........
Lampiran
LAPORAN KELUARGA BINAAN
Tn. (Inisial Kepala Keluarga) Alamat Bulan Tahun
LOGO
Disusun Oleh:
NAMA
NIM
PRODI
JURUSAN
FAKULTAS
UNIVERSITAS
TAHUN
Lampiran
LEMBAR PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan Bersedia menjadi Keluarga Binaan setelah mendapatkan penjelasan dari:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Universitas Muhammadiyah

Gorontalo dan surat ini sebagai tanda Persetujuan kontrak pasien dengan Mahasiswa.
Gorontalo, 2022
Kepala Keluarga Mahasiswa
( ) ( )
Lampiran
Daftar Pembagian Lokasi
DESA TABUMELA
Preseptor Supervisi dan

No Nama Mahasiswa Preseptor Klinik
Akademik Pendamping
1 Haryati Hasnawi
2 Juliana Hati Fatmah Zakaria,
3 SST., M.Keb
Nurhidayah S Kaedah Fifi Ishak, SKM.,
4 Ririn MM
Putri Pratiwi Yusuf
Ramadhaningsih,
5 Mulyati Rahman A.Md.Keb Ulfiana Djunaid,
M.Pd
6 Rizky Nikmathul
Emah Susilawati
Husna Ali, S.ST.,
7 Riyanti Mustapa M.Keb
8 Cindi Niode
DESA LAUWONU
Supervisi dan
No Nama Mahasiswa Preseptor Akademik Preseptor Klinik
Pendamping
1 Eka Fitri Larasati

2 Fidyawati Aprianti
Iyam Dj Tahir
A. Hiola, S.ST.,
3 Mirta Saini M.Keb
Fifi Ishak, SKM.,
4 MM
Sri Apricilia Hasan Ririn Ibrahim
5 A.Md.Keb
Desy Rizky Kasim Ulfiana Djunaid,
M.Pd
6 Nia Wulandari Siskawati Umar,
7 S.Tr.Keb., M.Keb
Ririn Andriyani Daud
8 Veni Tomayahu
DESA TILOTE
Supervisi dan
Pendamping
1 Magdalena Takumansang
2 Yuliana Misar Fatmah Zakaria,
3 SST., M.Keb Fifi Ishak, SKM.,
Ayu R Sukarwati
MM
4 Wati Bakari Mardianty Radjak,
5 S.Tr.Keb Bd. Nour Arriza
Oktavianti Dwi Melani,
6 Bd. Levana S.Keb., M.Kes
Shindy M Bano
Sondakh, S.ST.,
7 Sry Novita Dj Eksan M.Keb
8 Yeningsih Djabar
DESA ILOTIDEA
Preseptor Supervisi dan

No Nama Mahasiswa Preseptor Klinik
Akademik Pendamping
1 Fenti Y Rahman
2 Olan Moso Sri Mulyaningsih,
3 S.ST., M.Keb
Sofietje Pontoan Fifi Ishak, SKM.,
Asmaeni, MM
4 Windi Maku A.Md.Keb Ns. Alfatra Latif,
5 S.Kep
Karmila Abas
Bd. Efri Leny Rauf,
6 Nola Verawati S.ST., M.Keb
7 Uci Harsna Ajam
DESA TINELO
Supervisi dan
Pendamping
1
Astin Djaka
2
Nurhayati Mahmud dr. Zulaika F
Asikin, M.Kes
3 Fifi Ishak, SKM.,
Ririyanti Mbuinga
MM
4 Belastriyanti Ali Bd. Nour Arriza
Selpiana Deowali
Dwi Melani,
5 S.Keb., M.Kes
Farlin Usman
Bd. St. Surya Indah
6 Nurdin, S.ST.,
Reni Dodoi
M.Keb
7
Maryam Sanusi
Lampiran
TABEL TABULASI HASIL PENGKAJIAN KOMUNITAS
1. Jumlah anggota keluarga berdasarkan usia
JUMLAH PER KELUARGA JML DLM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (%)
NO UMUR KLASIFIKASI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 0-5 tahun Balita
2 5-11 tahun Kanak-kanak
3 12-16 tahun Remaja awal
4 17-25 tahun Remaja akhir
5 26-35 tahun Dewasa awal
6 36-46 tahun Dewasa akhir
7 46-55 tahun Lansia awal
8 56-65 tahun Lansia akhir
9 >65 tahun Manula

Fakultas Ilmu KesehatanUniversitas Muhammadiyah Gorontalo
KESEHATAN IBU DAN ANAK

A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Adakah ibu hamil dalam keluarga ?

KEBERADAAN IBU KODE KELUARGA
KODE TOTAL (%)
HAMIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 ADA
2 TIDAK
TOTAL
1.1. Jika ada, berapa umur ibu ?
KODE UMUR IBU HAMIL KODE KELUARGA TOTAL (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 < 20 tahun
2 20-35 tahun
3 > 35 tahun
TOTAL
1.2. Jika ada,berapa umur kehamilannya ?
KODE UMUR KEHAMILAN KODE KELUARGA TOTAL (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 ≤3 BULAN (≤ 12 mgg)
2 3-7 BULAN ( 12 - 28
mgg)
3 7-9 BULAN ( 28 - 40
mgg)
TOTAL
1.3. Apakah ibu hamil mempunyai KMS/buku KIA ?

KODE KEPEMILIKAN KODE KELUARGA JML DLM
KMS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
2. Jika tidak,apa alasannya ?

KOD ALASAN KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK PERNAH
DIPERIKSA
2 MERASA TIDAK
PERLU
3 TDK DIBERI OLEH
NAKES/KADER
4 LAIN_LAIN :(HILANG)
TOT
AL
3. Apakah ibu melakukan ANC ?

KOD PEMERIKSAAN KODE KELUARGA JML DLM
E ANC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil
3.1. Jika Ya,dimana ?

KOD TEMPAT KODE KELUARGA JML DLM
E PEMERIKSAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BIDAN/BPS/POLINDES
/PKD
2 PUSKESMAS
3 RS
4 DOKTER
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang ANC
3.2. Jika tidak pernah,apa alasannya ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK TAHU
MANFAAT
2 TIDAK PERLU
3 TIDAK ADA BIAYA
JARAK RUMAH DGN

4 YANKES
JAUH
5 LAIN-LAIN
TOT
AL
3.3. Berapa kali melakukan ANC pada kehamilan trimester I ?

E ANC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK PERNAH
2 ≥1X
TOT
AL
3.3.1. Jika tidak pernah ,apa alasannya ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK TAHU
MANFAAT
2 TIDAK PERLU
3 TIDAK ADA BIAYA
JARAK RUMAH DGN
4 YANKES
JAUH
5 LAIN-LAIN
TOT
AL
3.4. Berapa kali ibu melakukan ANC pada kehamilan trimester II ?

E ANC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK PERNAH
2 >1X
TOT
AL
3.4.1. Jika tidak pernah,apa alasannya ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK TAHU
MANFAAT
2 TIDAK PERLU
3 TIDAK ADA BIAYA
JARAK RUMAH DGN
4 YANKES
JAUH
LAIN-
5 LAIN,SEBUTKAN..........
..
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak pernah ANC pada umur 3-6 bulan
3.5. Berapa kali ibu melakukan ANC pada kehamilan trimester III ?
KOD FREKUENSI KODE KELUARGA JML DLM
E PEMERIKSAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
ANC AL
1 TIDAK PERNAH
2 1 KALI
3 ≥ 2 KALI
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil umur hamil > 6 bulan

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK TAHU
MANFAAT
2 TIDAK PERLU
3 TIDAK ADA BIAYA
JARAK RUMAH DGN
4 YANKES
JAUH
LAIN-
..
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak pernah ANC pada umur hamil > 6 bulan
3.6. Berapa tinggi badan ibu hamil ?(Data sekunder)
KODE
KOD TINGGI BADAN KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 ≤ 145 cm
2 > 145 cm
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu hamil
3.7. Berapa tekanan darah ibu hamil ? (Lakukan pemeriksaan TD)
KODE
KOD TEKANAN KELUAR JML DLM
E DARAH GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 < 100/60 mmHg
≥ 100/60 mmHg s/d <
2
140/90
mmHg
3 ≥ 140/90 mmHg
TOTAL
3.8. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan janin terhadap TFU ? (Lakukan pemeriksaan Leopold)
KODE
KOD HASIL KELUAR JML DLM
E PEMERIKSAA GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
N LEOPOLD AL
1 SESUAI UMUR
KEHAMILAN
2 TIDAK SESUAI UMUR
KEHAMILAN
TOTAL
3.9. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ?
KODE
KOD IMUNISASI TT KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
3.9.1. Jika Ya,berapa kali mendapat Imunisasi TT pada kehamilan ini ?

KODE
KOD FREKUENSI KELUAR JML DLM
E IMUNISASI TT GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 1 KALI
2 2 KALI
TOTAL
3.9.2. Jika ya, termasuk dalam TT ke berapa ?

ALASAN TIDAK KODE
KOD IMUNISASI KELUAR JML DLM
E TT GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TT 1 (bayi (DPT))
2 TT 2 ( pada saat SD)
3 TT 3 (saat calon
pengantin)
TT 4 ( minimal 1 tahun
setelah TT
4 3)
TT 5(minimal 1 tahun
5 setelah TT
4)
TOTAL

ALASAN TIDAK KODE
E TT GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BELUM CUKUP USIA
KEHAMILAN
2 TIDAK DIBERI OLEH
NAKES
TIDAK TAHU
3 TENTANG
IMUNISASI
TT
LAIN-
..
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mendapat Imunisasi TT
3.10. Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe ?

KOD KONSUMSI KODE KELUARGA JML DLM
E TABLET Fe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
3.10.1. Jika tidak,apa alasannya ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK PERNAH
PERIKSA
2 TIDAK TAHU
MANFAAT
3 TAKUT EFEK
SAMPING
LAIN-
..
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mengkonsumsi Fe
3.10.2. Bagaimana cara mengkonsumsi tablet Fe ?

CARA KONSUMSI
KOD TABLET KODE KELUARGA JML DLM
E Fe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
DIMINUM DENGAN
1 TEH/KOPI/SUSU
DIMINUM DENGAN
2 AIR
JERUK/AIR PUTIH
3 MAKANAN
TOT
AL
3.11. Apakah ibu pernah mendapat pendidikan kesehatan tentang kehamilan dari tenaga kesehatan ?
PENKES
KOD TENTANG KODE KELUARGA JML DLM
E KEHAMILAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK PERNAH
PERIKSA
2 TIDAK ADA WAKTU
3 MERASA TIDAK
PERLU
LAIN-
..
TOTA
Ket : Jumlah Ltotal harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mandapatkan penkes
3.12. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ?
KOD KONSUMSI GIZI KODE KELUARGA JML DLM
E SEIMBANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK TAHU
2 TIDAK ADA BIAYA
BUDAYA ADA
3 MAKANAN
PANTANG
LAIN-
..
TOT
AL
3.13. Apakah ibu hamil mempunyai faktor resiko tinggi? (Lakukan pemeriksaan)
KOD FAKTOR RESIKO KODE KELUARGA JML DLM
E TINGGI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
3.13.1. Jika Ya,apa jenis faktor resikonya ?
KOD JENIS FAKTOR KODE KELUARGA JML (%)

E RESIKO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT
KEHAMILAN AL
1 ANEMIA
RIWAYAT PENYAKIT
2 KRONIS(jtng,
DM)
3 PENINGKATAN BB >
NORMAL
4 RIWAYAT OBSTETRI
BURUK
USIA < 20 TAHUN dan
5 > 35
TAHUN
6 PRE EKLAMSI/
EKLAMSI
TOT
AL
KET :
1. Anemia (lakukan cek HB pada waktu pengkajian)
2. Memiliki riwayat penyakit kronis (jantung,hipertensi,asma)→Lakukan pemeriksaan TTV
3. Peningkatan BB > 12 kg selama hamil (lakukan penimbangan BB saat pengkajian)
4. Riwayat obstetri buruk (riwayat keguguran, perdarahan antepartum, IUFD, perdarahan post partum, kehamilan dengan kelainan
letak,riwayat SC,VE dan forceps)
5. Usia < 20 tahun dan > 35 tahun
3.14. Apakah ibu mengetahui tanda bahaya dalam kehamilan ? (Ibu diminta menyebutkan)
KOD PENGETAHUAN KODE KELUARGA JML DLM
E TANDA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
BAHAYA AL
KEHAMILAN
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
TIDAK PERNAH
1 DIBERI
PENYULUHAN
2 MERASA TIDAK
PERLU
3 TIDAK ADA SUMBER
INFORMASI
4 LAIN-
LAIN,SEBUTKAN..........
..
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mengetahui tanda banaya kehamilan
3.15. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?

KOD SENAM HAMIL KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK TAHU
2 TIDAK SEMPAT
TAKUT AKIBAT
3 SENAM
HAMIL
LAIN-
..
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak senam hamil
3.16. Apakah ibu telah melakukan persiapan persalinan (ditanyakan pada semua trimester)?
KODE
KOD PERSIAPAN KELUAR JML DLM
E PERSALINAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
3.16.1. Jika ya,dimana tempat yang dipilih untuk bersalin ?
KODE
KOD TEMPAT KELUAR JML DLM
E PERSALINAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BIDAN/BPS/POLINDES
/PKD
2 PUSKESMAS
3 RS/RB
4 RUMAH SENDIRI
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang telah merencanakan persalinanya
3.16.2. Jika Ya,siapakah yang diharapkan menolong persalinannya ?

KODE
KOD PENOLONG KELUAR JML DLM
E PERSALINAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 DOKTER SPOG
2 BIDAN
3 DUKUN
4 TENAGA KESEHATAN
LAIN
TOT
AL
3.16.3. Jika Ya,apakah perlengkapan persalinan baik untuk ibu mauipun bayinya sudah siap ?
PERSIAPAN KODE
KOD PERLENGKAPAN KELUAR JML DLM
E PERSALINAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 SUDAH
2 BELUM
TOTAL
3.16.4. Jika Ya,dari manakah sumber dana yang digunakan untuk persalinan ?
KODE
KOD SUMBER DANA KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
TABUNGAN/ BIAYA
1 SENDIRI
2 ASURANSI
3 JAMKESMAS
4 BPJS/JKN
LAIN-LAIN
TOTAL
3.16.5. Jika Ya,dari manakah donor darah apabila terjadi kegawatdaruratan ?

KODE
KOD SUMBER DONOR KELUAR JML DLM
E DARAH GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 PMI
ORANG
2 SEKITAR/KELUARGA
3 LAIN-LAIN
TOT
AL
A. IBU NIFAS
4. Adakah Ibu nifas ?
KODE
KOD KEBERADAAN IBU KELUAR JML DLM
E NIFAS GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas
4.1. Jika Ya,siapakah penolong persalinannya ?

KOD PENOLONG KODE KELUARGA JML DLM
E PERSALINAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 DUKUN
2 BIDAN
3 DOKTER
4 TENAGA KESEHATAN
LAIN
TOT
AL
4.2. Hari ke berapakah nifas saat ini ?

KODE
KOD LAMA MASA KELUAR JML DLM
E NIFAS GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 2-24 JAM PERTAMA
2 24 JAM-6 HARI
3 6 HARI-6 MINGGU
TOTAL
4.3. Apa jenis lokhea yang dikeluarkan saat ini ? (Lakukan inspeksi pada genetalia)
KODE
KOD JENIS LOKHEA KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 RUBRA
2 SANGUILENTA
3 SEROSA
4 ALBA
TOTA
L : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas
Ket
4.4. Bagaimana konsistensi locheanya ? (Lakukan inspeksi daerah genitalia)

KODE
KOD KONSISTENSI KELUAR JML DLM
E LOCKEA GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 CAIR
2 STOLSEL
TOTAL
4.5. Bagaimana bau locheanya ? (Lakukan inspeksi daerah genitalia)

KODE
KOD BAU LOKHEA KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 ANYIR/KHAS
2 BUSUK
TOTAL
4.6. Bagaimana kontraksi uterusnya ? (Lakukan palpasi abdominal)

KODE
KOD KONTRAKSI KELUAR JML DLM
E UTERUS GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 KERAS
2 LEMBEK
3 TIDAK TERABA
TOTAL
4.7. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas (kesesuaian proses involusi uteri) ? (Lakukan palpasi abdomen&ukur TFU )
KODE
KOD KESESUAIAN KELUAR JML DLM
E PROSES GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
INVOLUSI AL
UTERUS
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
4.8. Apakah ASI telah keluar ?

KODE
KOD KELUARNYA ASI KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
4.8.1. Jika tidak,apa yang dilakukan

?
KODE
KOD ANGGOTA KELUAR JML DLM
E KELUARGA GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TETAP DISUSUKAN
2 DIBIARKAN
3 DIURUT
4 DIPOMPA
5 MINUM JAMU/OBAT
6 PERGI KE DUKUN
7 PERGI KE NAKES
TOTAL
4.9. Apakah ada keluhan saat menyusui ?

KODE
KOD ADANYA KELUAR JML DLM
E KELUHAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
SAAT AL
MENYUSUI
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
4.9.1. Jika ya,apa jenis keluhannya

?
KODE
KOD KELUHAN SAAT KELUAR JML DLM
E MENYUSUI GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 ASI TIDAK LANCAR
2 BENGKAK
3 NYERI
4 PUTTING LECET
PUTTING TIDAK
5 MENONJOL
6 BAYI BINGUNG
PUTTING
BAYI TIDAK MAU
7 MENETEK
8 BAYI KEMBAR
TOT
AL
4.10. Apakah ibu melakukan perwatan payudara ?

KODE
KOD PERAWATAN KELUAR JML DLM
E PAYUDARA GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL

KOD ALASAN TIDAK KODE KELUARGA JML DLM
E MELAKUKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
PERAWATAN AL
PAYUDARA
TIDAK TAHU
1 MANFAATNYA
2 TIDAK SEMPAT
3 MERASA TIDAK
PERLU
4 TIDAK TAHU
CARANNYA
5 LAIN-
LAIN,SEBUTKAN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak melakukan perawatan payudara
4.11. Apakah ibu memberikan ASI segera setelah lahir ?

KOD PEMBERIAN ASI KODE KELUARGA JML DLM
E SEGERA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
SETELAH LAHIR AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
4.12. Apakah ibu melakukan pemeriksaan nifas (kunjungan masa nifas) ke tenaga kesehatan ?
KODE
KOD PENGETAHUAN KELUAR JML DLM
E MANFAAT GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
ASI AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
4.12.1. Jika ya,dimana tempat periksanya ?
E KUNJUNGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 DIRUMAH
2 BPM
3 PKD/POLINDES
4 PUSKESMAS
5 RUMAH SAKIT
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang melakukan kunjungan nakes

ALASAN
KOD TIDAK KODE KELUARGA JML DLM
E MELAKUK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AN AL
KUNJUNGAN
TIDAK TAHU
1 MANFAATNYA
2 TIDAK ADA BIAYA
3 TIDAK SEMPAT
4 MERASA TIDAK
PERLU
5 BIDAN TIDAK
SEMPAT KE RUMAH
6 LAIN-
LAIN,SEBUTKAN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak ke nakes
4.13. Apakah ibu mendapatkan vitamin A dan mengkonsumsinys ?

KODE
KOD KONSUMSI KELUAR JML DLM
E VITAMIN A GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
KODE
KOD ALASAN TIDAK KELUAR JML DLM
E GA
MENGKONSU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
MSI VITAMIN AL
A
1 TIDAK TAHU
MANFAATNYA
2 MERASA TIDAK
PERLU
TIDAK DIBERI
3 PETUGAS
KESEHATAN
4 LAIN-
LAIN,SEBUTKAN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak ke nakes
4.14. Apakah ibu nifas termasuk kedalam resiko tinggi?

KOD RESIKO TINGGI KODE KELUARGA JML DLM
E NIFAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
4.14.1. Jika ya,apa jenisnya ?

KOD KELUHAN SAAT KODE KELUARGA JML DLM
E MENYUSUI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 FEBRIS PURPERALIS
2 MASTITIS
3 ENGORGEMENT
4 TROMBOPLEBITIS
5 PRE EKLAMSI
6 EKLAMSI
7 PERDARAHAN
8 INFEKSI
9 LAIN-
LAIN,SEBUTKAN...
TOT
AL
4.15. Apakah ibu mengetahui tanda bahaya nifas ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TAHU
2 TIDAK TAHU
TOT
AL
4.16. Apakah ibu mengetahui tentang gizi seimbang ibu nifas ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TAHU
2 TIDAK TAHU
TOT
AL
4.17. Apakah selama nifas ibu mengkonsumsi tablet Fe ?

KOD KONSUMSI KODE KELUARGA JML DLM
E TABLET Fe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
B. IBU MENETEKI
5. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
KOD IBU MENETEKI KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
5.1. Jika tidak,apa alasannya ?

E MENETEKI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 DILARANG
MENYUSUI
2 BUDAYA
3 ASI TIDAK LANCAR
4 KELAINAN PUTING
5 SIBUK BEKERJA
6 MENDERITA SAKIT
7 BAYI MENINGGAL
8 LAIN-
LAIN,SEBUTKAN...
TOT
AL
5.2. Jika ya,seberapa sering?kapan pelaksanaanya?

KOD IBU MENETEKI KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TERJADUAL
2 TIDAK TERJADUAL
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu meneteki
5.3. Jika ya,berapa usia anak yng diteteki ?

KOD USIA ANAK YANG KODE KELUARGA JML DLM
E DITETEKI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 0-6 BULAN
2 6-12 BULAN
3 1-2 TAHUN
4 > 2 TAHUN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu yang meneteki bayinya
5.4. Apakah ibu tahu tentang ASI eksklusif ?

KOD PENGETAHUAN ASI KODE KELUARGA JML DLM
E EKSKLUSIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
5.4.1. Jika Ya, Apakah ibu memberikan ASI eksklusif (untuk usia anak yang
TOT?
diteteki >6 bulan)
AL
KOD PEMBERIAN ASI KODE KELUARGA JML DLM

E
5.4.1. Jika Ya, Apakah ibu memberikan ASI eksklusif (untuk usia anak yang
diteteki >6 bulan) ?
EKSKLUSIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTA (%)

L
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
5.4.1.1. Jika tidak,apa alasannya ?

E MENYUSUI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 GALAKTOREA
2 DILARANG SUAMI
3 BUDAYA
4 ASI TIDAK LANCAR
5 KELAINAN
PAPILA/PUTING
6 SIBUK BEKERJA
SAKIT/DALAM MASA
7 PENGOBATAN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak memberikan ASI eksklusif
5.5. Apakah ibu tahu tentang manfaat ASI ?

KODE
KOD PENGETAHUAN KELUAR JML DLM
GA
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah
ibu nifas
E MANFAAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)

AL
ASI
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah

ibu nifas
5.6. Apakah ibu tahu posisi/cara menyusui yang benar ?

E CARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
MANYUSUI YANG AL
BENAR
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
Ibu diminta memperagakan posisi menyusui,mahasiswa menilai apakah caranya sudah benar/belum
5.7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk Buteki ?

E GIZI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
SEIMBANG AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
KELUARGA BERENCANA
6. Apakah keluarga termasuk Pasangan Usia Subur (PUS) ?
KOD KELUARGA PUS KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
Ket : PUS adalah pasangan suami istri yang istrinya berumur 15 s/d 49 tahun
6.1. Apakah PUS tersebut menjadi akseptor KB ?

KOD AKSEPTOR KB KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
6.2. Jika ya,termasuk dalam akseptor KB apa ?
KOD JENIS AKSEPTOR KODE KELUARGA JML DLM
E KB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 AKSEPTOR KB BARU
2 AKSEPTOR KB DINI
3 AKSEPTOR KB AKTIF
4 AKSEPTOR KB DROP
OUT
5 AKSEPTOR KB
LANGSUNG
6 AKSEPTOR KB
LESTARI
TOT
AL
Ket : Akseptor KB baru : baru pertama kali menggunakan metode kontrasepsi atau
setelah melahirkan/abortus Akseptor KB dini : Ibu yang memakai metode
kontrasepsi dalam waktu 2 minggu setelah melahirkan.abortus Akseptor KB aktif :
Ibu yang memakai metode kontrasepsi untuk menjarangkan atau mengakhiri
kehamilan Akseptor KB drop out : Pengguna yang menghentikan metode
kontrasepsi >3 bulan menerus dalam waktu 5 bulan Akseptor KB langsung : ibu
yang menerima metode kontrasepsi dalam waktu 40 hari setelah
melahirkan/abortus Akseptor KB lestari : pengguna alkon yang terus menerus
aktif dalam waktu 5 tahun
6.3. Jika ya,termasuk dalam akseptor KB apa ?

KOD JENIS KODE KELUARGA JML DLM
E KONTRASEPSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 PIL
2 IUD
3 SUNTIK
4 IMPLANT
5 MOP/MOW
6 SEDERHANA
7 METODE ALAMIAH
8 METODE LAIN
TOT
AL
Ket : Sederhana : kondom laki-laki/perempuan,tisu vagina,diafragma,spermisid
Metode alamiah : metode lendir serviks,suhu basal,simptoternal,kalender,coitus interuptus,metode amenorea laktasi
6.4. Dimanakah PUS mendapatkan pelayanan KB ?

E PELAYANAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 RUMAH SAKIT
2 PUSKESMAS
3 POSYANDU
4 BPS
5 LAIN-LAIN
TOT
AL
6.5. Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi KB ?

LAMA
KOD MENGGUN KODE KELUARGA JML DLM
E AKAN KB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 < 1 TAHUN
2 1-2 TAHUN
3 2-3 TAHUN
4 3-4 TAHUN
5 4-5 TAHUN
6 > 5 TAHUN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan PUS yang menjadi akseptor KB
6.6. Jika PUS tidak menjadi akseptor KB,apa alasannya ?
KODE
KOD ALASAN KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 HAMIL
2 DILARANG AGAMA
3 DILARANG SUAMI
4 INGIN PUNYA ANAK
5 TAKUT EFEK
SAMPING
6 TAKUT KOMPLIKASI
7 ALASAN PENYAKIT
8 ALASAN EKONOMI
FREKUENSI
9 HUBUNGAN SEKSUAL
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan PUS yang tidak menjadi akseptor KB
Tidak menjadi akseptor KB adalah PUS yang sama sekali tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun
6.7. Jika PUS Drop Out KB,apa alasannya ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK COCOK
2 DILARANG AGAMA
3 DILARANG SUAMI
4 INGIN PUNYA ANAK
5 TAKUT EFEK
SAMPING
6 TAKUT KOMPLIKASI
7 ALASAN PENYAKIT
8 ALASAN EKONOMI
FREKUENSI
9 HUBUNGAN
JARANG
10 PERNAH GAGAL KB
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan PUS yang drop out KB
6.8. Apakah ada keluhan selama menjadi akseptor KB ?

KODE
KOD KELUHAN KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
6.8.1. Jika ya,apa keluhannya ?

KOD JENIS KELUHAN KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 PUSING
2 PERUBAHAN SIKLUS
HAID
PERDARAHAN DI
3 LUAR
HAID
4 MUAL MUNTAH
5 KANAIKAN BERAT
BADAN
6 KEPUTIHAN
7 PERUBAHAN LIBIDO
8 LAIN-LAIN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan PUS yang menjadi akseptor KB dengan keluhan
6.8.2. Jika ya,apa tindakan yang dilakukan terhadap keluhan tersebut ?

KOD JENIS KELUHAN KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BERHENTI
2 GANTI ALAT
KONTRASEPSI
3 TETAP
MENGGUNAKAN
ALAT
KONTRASEPSI
DISERTAI
PENGOBATAN
4 TETAP
MENGGUNAKAN
ALAT
KONTRASEPSI
TANPA DISERTAI
PENGOBATAN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan PUS yang menjadi akseptor KB dengan keluhan
6.9. Bagaimana peran suami terhadap penggunaan alat kontrasepsi ?

KOD PERAN SUAMI KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 MENDUKUNG
2 TIDAK MENDUKUNG
TOT
AL
C. NEONATUS,BAYI DAN BALITA
7. Adakah neonatus dalam keluarga ?

KODE
KOD NEONATUS KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 ADA
2 TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus
7.1. Jika Ya,berapa umurnya ?

KODE
KOD USIA KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 0-7 HARI
2 8-28 HARI
TOTAL
7.2. Apakah pernah melakukan kunjungan neonatus/periksa ke tenaga kesehatan ?

KODE
KOD KUNJUNGAN KELUAR JML DLM
E NEONATUS GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Petunjuk : Kunjungan neonatus adalah kontak dengan tenaga kesehatan untuk mendapatkan pelayanan dan
dan pemeriksaan kesehatan neonatal baik di dalam gedung puskesmas maupun
diluar gedung puskesmas (termasuk bidan desa,polindes dan kunjungan
rumah),tidak termasuk ketika bayi lahir ditolong nakes
7.3. Jika Ya,termasuk kunjungan apa ?

KODE
KOD KUNJUNGAN KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 KN 1
2 KN 2
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang melakukan kunjungan/periksa ke tenaga kesehatan
7.4. Jika tidak,apa alasannya ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 KE DUKUN
2 TIDAK TAHU
MANFAAT
3 TIDAK ADA BIAYA
4 TIDAK
SEMPAT/SIBUK
5 MERASA TIDAK
PERLU
6 LAIN-LAIN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang tidak melakukan kunjungan
7.5. Berapa umur kehamilan saat lahir ?

KOD UMUR KODE KELUARGA JML DLM
E KEHAMILAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 PRE TERM
2 ATERM
3 POST TERM
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang
tidak melakukan kunjungan Petunjuk : kalau ada cek dengan
melihat KMS/buku KIA
7.6. Berapa berat badan saat lahir ?

KOD BERAT BADAN KODE KELUARGA JML DLM
E LAHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 < 2500 GRAM
2 2500-4000 GRAM
3 > 4000 GRAM
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah pada tabel 1,KODE 1 (jumlah neonatus)
7.7. Adakah penyulit persalinan ?

KOD PENYULIT KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 ADA
2 TIDAK
TOT
AL
7.8. Jika ada,dari mana faktor penyulitnya ?

KOD FAKTOR KODE KELUARGA JML DLM
E PENYULIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 IBU
2 JANIN
TOT
AL
7.8.1. Jika pada ibu,apa jenis penyulitnya ? (jika ada,lihat KMS/buku KIA)
KOD JENIS PENYULIT KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 KELAINAN TENAGA
KELAINAN ANATOMI
2 PANGGUL
3 PENYULIT PENYAKIT
4 PRE
EKLAMSI/EKLAMSI
5 LAIN-LAIN
TOT
AL
7.8.2. Jika pada janin,apa jenis penyulitnya ? (jika ada,lihat KMS/buku KIA)
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BAYI BESAR
2 DISTOSIA
3 MALPRESENTASI
4 LILITAN TALI PUSAT
5 LAIN-LAIN
TOT
AL
7.9. Bagaimana riwayat kelahirannya ?

KOD RIWAYAT KODE KELUARGA JML DLM
E KELAHIRAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 SPONTAN
DENGAN
2 TINDAKAN/BUATAN
TOT
AL
7.9.1. Jika dengan tindakan,apa jenisnya ?

E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTA (%)
L
1 SC
2 VACUM EKSTRAKSI
3 FORCEP
4 LAIN-LAIN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah pada tabel 7 (jumlah neonatus)
7.10. Imunisasi apakah yang telah didapatkan neonatus ?( Lihat buku KMS! )
IMUNISASI
KOD (SUDAH KODE KELUARGA JML DLM
E DAPAT) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 HB I
2 BCG
3 POLIO 1
TOT
AL
7.11. Apakah dilakukan perawatan tali pusat ?(perawatan tali pusat yang dilakukan ibu dirumah)
KODE
KOD PERAWATAN TALI KELUAR JML DLM
E PUSAT GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
7.11.1. Jika Ya,bagaimana caranya

?
KODE
KOD PERAWATAN TALI KELUAR JML DLM
E PUSAT GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 SESUAI ANJURAN
NAKES
TIDAK SESUAI
2 ANJURAN
NAKES
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang dirawat tali pusatnya

KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TAKUT
2 TIDAK TAHU
CARANYA
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang dirawat tali pusatnya
7.12. Apakah ada tanda-tanda bahaya/kelainan pada neonatus ?(Lakukan pemeriksaan fisik!)
KODE
KOD TANDA BAHAYA KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
7.12.1. Jika ya,apa jenis tanda bahayanya ?

KOD JENIS TANDA KODE KELUARGA JML DLM

E BAHAYA/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
KELAINAN AL
1 PERNAFASAN SULIT
SUHU < 36,5°C atau >
2 36,5°C
WARNA KULIT
3 BIRU/PUCAT
4 HISAPAN
LEMAH,MENGANTU
K
BERLEBIHAN,REWE
L,BANYAK
MUNTAH,TINJA
LEMBEK,WARNA
HIJAU TUA<ADA
LENDIR DARAH
5 TALI PUSAT
MERAH,BENGAK
AK,KELUAR
CAIRAN,BAU
BUSUK
6 TIDAK BERKEMIH
DLM 2-3 HARI
MENGIGIL,TANGIS
YANG TIDAK
7 BIASA,LEMAS,TER
LALU
MENGANTUK,LUN
GLAI,KEJANG
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang mengalami tanda bahaya/kelainan
7.13. Bagaimana status gizi neonatus NCHS ?

(Lakukan timbang BB,tentukan status gizi BB berdasarkan umur menggunakan standart NCHS/lihat lamp)
KOD STATUS GIZI KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 LEBIH
2 BAIK
3 CUKUP
4 KURANG
TOT
AL
7.14. Bagaimana status gizi neonatus menurut KMS ?

(Lakukan timbang BB,tentukan status gizi BB berdasarkan umur menggunakan KMS)
KODE
KOD STATUS GIZI KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 ANAK SEHAT
2 ANAK TIDAK SEHAT
3 BAWAH GARIS
MERAH
TOTAL
7.15. Adakah resiko tinggi neonatus ?

RESIKO TINGGI KODE
KOD NEONATUS KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah pada tabel 1,KODE 1 (jumlah neonatus)
7.15.1. Jika ya,apa resiko tingginya ? (Lakukan penilaian saat pengkajian)

KOD JENIS RESIKO KODE KELUARGA JML DLM
E TINGGI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BAYI DENGAN GIZI
BURUK
NEONATUS DENGAN
2 PENYAKIT
3 TETANUS
NEONATORUM
4 BAYI LAHIR DGN
SEPSIS
BAYI LAGIR DGN BB

5 >4000 GRAM
BAYI
6 PRETERM dan
POSTTERM
7 CACAT BAWAAN
8 ASFIKSIA
PERSALINAN DGN
9 TINDAKAN
10 LAIN-LAIN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan neonatus resiko tinggi
D. BAYI (1 s.d 12 BULAN)

8. Apakah dalam keluarga
ada bayi?
KOD BAYI KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 ADA
2 TIDAK
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah pada tabel 1,KODE 2-12 (jumlah bayi)
8.1. Jika ya,apakah melakukan kunjungan di Posyandu?

KOD KUNJUNGAN KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah pada tabel 1,KODE 2-12 (jumlah bayi)
8.2. Jika Ya,Apakah rutin/tiap bulan ?(Lihat buku KMS/KIA)

KOD KUNJUNGAN KODE KELUARGA JML DLM
E RUTIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi yang tidak ke posyandu
8.3. Jika tidak ke posyandu,kemana kunjungan dilakukan ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 PUSKESMAS
2 RUMAH SAKIT
3 DOKTER
4 BIDAN
5 DUKUN
6 LAIN-LAIN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi yang tidak ke posyandu
8.4. Jika tidak melakukan kunjungan sama sekali ,apa alasannya ?

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 SIBUK
2 TIDAK TAHU
MANFAAT
3 MERASA TIDAK
PERLU
4 LAIN-LAIN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi yang tidak rutin ke posyandu
8.5.Apakah bayi mempunyai KMS/Buku KIA? (Diminta menunjukkan KMS/Buku KIA)

KEPEMILIKAN KODE
KOD KMS/BUKU KELUAR JML DLM
E KIA GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi
KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 HILANG
TIDAK DIBERI
2 PETUGAS
KESEHATAN
3 MERASA TIDAK
PERLU
4 LAIN-LAIN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi yang tidak memiliki KMS
8.6.Apakah ibu dapat membaca KMS ?(Lakukan tes baca KMS pada ibu tersebut)
KODE
KOD MAMPU MEMBACA KELUAR JML DLM
E KMS/ BUKU GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
KIA AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai
dengan jumlah bayi Petunjuk :
Ya : jika ibu dapat mengartikan grafik BB,mengerti status imunisasi,mengerti

tentang status gizi seimbang mengerti penyuluhan penanganan diare di
rumah
8.7. Bagaimana status gizi bayi tersebut menurut standart NCHS ?

(Lakukan timbang BB,tentukan status gizi BB berdasarkan umur menggunakan standart NCHS/lihat lamp)
KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BAIK
2 CUKUP
3 KURANG
TOTAL
8.8. Bagaimana status gizi bayi tersebut menurut KMS ?
(Lakukan timbang BB,tentukan status gizi BB berdasarkan umur menggunakan KMS)
KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BAIK
2 CUKUP
3 KURANG
TOTAL
8.9.Apakah bayi mendapat vitamin A ?

KODE
KOD PEMBERIAN VIT KELUAR JML DLM
GA
E A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTA
L : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi
Ket
8.9.1. Jika Ya,pada usia berapakah vit A diberikan ? (Lihat di KMS/Buku KIA)
KODE
KOD USIA PEMBERIAN KELUAR JML DLM
E VIT A GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 6 BULAN
2 6-12 BULAN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi yang diberi vit A
8.9.2. Berapa jumlah pemberian vitamin A ? (Lihat di KMS/Buku KIA)

JUMLAH
KOD PEMBERI KODE KELUARGA JML DLM
E AN VIT A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 1 KALI
2 2 KALI
TOT
AL
8.9.3. Jika tidakl diberikan,apa alasannya ?

KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK DIBERI
2 BELUM CUKUP UMUR
3 TIDAK TAHU
MANFAAT
TOTAL
8.10. Jika bayi berusia 1-3 bulan,imunisasi apakah yang sudah didapat ? (Lihat KMS/Buku KIA)
KOD JENIS IMUNISASI KODE KELUARGA JML DLM
E YANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
SUDAH AL
DIDAPATKAN
1 HB 0
2 BCG
3 POLIO I
4 DPT I
5 HB I
6 POLIO II
7 DPT II
8 HB II
9 POLIO III
TOT
AL
8.11.
Jika bayi berusia 3-4 bulan,imunisasi apakah yang sudah didapat ? (Lihat KMS/Buku KIA)
KOD JENIS KODE KELUARGA JML DLM
E IMUNISASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
YANG SUDAH
DIDAPATKAN
1 HB 0
2 BCG
3 POLIO I
4 DPT I
5 HB I
6 POLIO II
7 DPT II
8 HB II
9 POLIO III
10 DPT III
11 HB III
12 POLIO IV
TOT
AL
E YANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
SUDAH AL
DIDAPATKAN
1 HB 0
2 BCG
3 POLIO I
4 DPT I
5 HB I
6 POLIO II
7 DPT II
8 HB II
9 POLIO III
10 DPT III
11 HB III
12 POLIO IV
TOT
AL
E YANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
SUDAH AL
DIDAPATKAN
1 HB 0
2 BCG
3 POLIO I
4 DPT I
5 HB I
6 POLIO II
7 DPT II
8 HB II
9 POLIO III
10 DPT III
11 HB III
12 POLIO IV
13 CAMPAK
TOT
AL
8.14.
Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan bayi tersebut ?
(Lihat KMS/Buku KIA→nilai perkembangan DDST)
TINGKAT KODE
KOD PERKEMBANGAN KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 NORMAL
2 SUSPEK
3 TIDAK DAPAT DIUJI

TOTAL
Petunjuk :
Normal : tidak ada keterlambatan/delayed dan ada paling banyak satu "caution".Lakukan
ulangan pemeriksaan pd kontrol kesehatan berikutnya
Suspek : jika didapatkan 2 caution dan atau 1 delayed. Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu untuk
menghilangkan faktor sesaat seperti rasa takut,sakit dan kelelahan
Tidak dapat diuji : jika ada skor menolak pada 1 di sebelah kiri garis umur atau menolak pada 1 uji yang ditembus garis
umur pada
daerah 75-90%. Uji ulang dalam 1-2 minggu
8.15. Apakah telah mendapatkan makanan pendamping ASI ?

KOD MP-ASI KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
8.15.1. Jika ya,makanan tersebut pertama kali diberikan pada usia berapa ?
KOD MP-ASI KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 < 6 BULAN
2 ≥ 6 BULAN
TOT
AL
8.15.2. Apakah jenis makanan yang diberikan sesuai dengan usianya ? (Lihat lampiran)
KOD JENIS MP-ASI KODE KELUARGA JML DLM
E SESUAI USIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL

E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIDAK TAHU
2 TIDAK MAMPU
3 TIDAK MAU
4 LAIN-LAIN
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi yang mendapatkan MP-ASI tidak sesuai dengan usianya
8.16. Apakah saat ini bayi sedang menderita penyakit ?

KOD BAYI SAKIT KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
8.16.1. Jika ya,apa jenis penyakitnya ? (Lakukan pemeriksaan fisik)

KODE
KOD BAYI SAKIT KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 ISPA
2 DIARE
3 MORBILI
4 PENYAKIT KULIT
5 LAIN-LAIN
TOTA
L
8.16.2. Jika ya,apa penanganan yang dilakukan ?
KODE
KOD JENIS KELUAR JML DLM
E PENANGANAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 DIBIARKAN
2 DIOBATI SENDIRI
3 DIBAWA KE DUKUN
4 KE BIDAN
5 KE PUSKESMAS
6 KE RS
TOTAL
8.17. Adakah bayi resiko tinggi ?

KODE
KOD BAYI RESTI KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
8.17.1. Jika ya,apa resiko tingginya ? (Lakukan penilaian saat pengkajian)

KOD JENIS RESTI KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 GIZI BURUK
2 GIZI LEBIH
3 BAYI DENGAN
PENYAKIT
4 TETANUS
NEONATORUM
5 BBLR
6 IKTERUS
NEONATORUM
LAIN-LAIN
7 :...................................
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah bayi yang resiko tinggi
E.BALITA (1-5 TAHUN)

9. Apakah dalam keluarga ada balita ?
KODE
KOD BALITA KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
9.1. Berapa umur balita tersebut ?

KODE
KOD BALITA KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 1-2 TAHUN
2 2-4 TAHUN
3 4-5 TAHUN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah pada tabel 1,KODE 13-16 (jumlah balita)
9.2. Apakah balita dibawa kunjungan ke posyandu ? (lihat bukti fisik KMS/Buku KIA)
KODE
KELUAR JML DLM
KOD JENIS GA
E KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TIAP BULAN
2 KADANG-KADANG
3 TIDAK PERNAH
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita
9.2.1. Jika tidak apa alasannya ?

KODE
KOD JENIS ALASAN KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BALITA DIBAWA KE
DUKUN
TIDAK TAHU
2 TUJUAN DAN
MANFAAT
3 TIDAK ADA BIAYA
4 MERASA TIDAK
PERLU
5 TIDAK
SEMPAT/SIBUK
6 LAIN-LAIN
:...................................
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita yang tidak pernah ke posyandu
9.3. Apakah balita mempunyai KMS ? (Ibu diminta menunjukkan KMS/Buku KIA)
KODE
KOD KEPEMILIKAN KELUAR JML DLM
GA
9.3.1. Jika tidak,apa
alasannya ?
E KMS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)

AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
9.4.1. Jika tidak,apa

alasannya ?
KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 HILANG
TIDAK DIBERI
2 PETUGAS
KESEHATAN
3 MERASA TIDAK
PERLU
4 LAIN-LAIN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita yang tidak memiliki KMS/buku KIA
9.4. Untuk Balita usia < 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
KODE
KOD PEMBERIAN MP- KELUAR JML DLM
E ASI GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan tabel 1 kode 12
9.4.1. Jika Ya, apakah jenis makanannya sesuai dengan usianya ? (Lihat lampiran)
KODE
KOD JENIS MAKANAN KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 SESUAI DENGAN
USIA
TIDAK SESUAI
2 DENGAN
USIA
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita yang mendapat MP-ASI
KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BALITA TIDAK MAU
IBU/KELUARGA
2 TIDAK
MAMPU
3 IBU/KELUARGA
TIDAK TAHU
FAKTOR
4 BUDAYA/KEBIASAAN
KELUARGA
LAIN-LAIN
5 :...................................
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita yang tidak mendapat MP-ASI
9.5. Apakah balita mendapatkan gizi seimbang ?

KODE
KOD PEMBERIAN GIZI KELUAR JML DLM
E SEIMBANG GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
9.5.1. Jika tidak, apa alasannya ?
KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BALITA TIDAK MAU
IBU/KELUARGA
2 TIDAK MAMPU
IBU/KELUARGA
3 TIDAK
TAHU
FAKTOR
BUDAYA/KEBIASA
4 AN
KELUARGA
LAIN-LAIN
5 :...................................
TOTAL
9.6. Apakah balita mendapatkan makanan selingan ?

KODE
KOD PEMBERIAN KELUAR JML DLM
E MAKANAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
SELINGAN AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL

KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 BALITA TIDAK MAU
IBU/KELUARGA
2 TIDAK MAMPU
IBU/KELUARGA
3 TIDAK
TAHU
FAKTOR
BUDAYA/KEBIASA
4 AN
KELUARGA
LAIN-LAIN
5 :...................................
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita yang tidak mendapat makanan selingan
9.7. Bagaimana status imunisasi dasarnya ? (Lihat KMS/Buku KIA)

KODE
KOD STATUS KELUAR JML DLM
E IMUNISASI GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 LENGKAP
2 TIDAK LENGKAP
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita. Lengkap jika imunisasi dasar terpenuhi. Tidak lengkap jika imunisasi dasar tidak
terpenuhi

KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
IBU/KELUARGA
1 TIDAK TAHU
MANFAAT
IBU/KELUARGA
2 TIDAK MAMPU
IBU/KELUARGA
3 TAKUT EFEK
SAMPINGNYA
IBU/KELUARGA
MERASA TIDAK
PERLU
TIDAK
4 MENDAPAT
PELAYANAN
NAKES
LAIN-LAIN
5 :...................................
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita yang tidak lengkap imunisasi dasarnya
9.8. Apakah balita mendapatkan vitamin A ? (Lihat buku KIA/KMS)

KOD PEMBERIAN KODE KELUARGA JML DLM
E VITAMIN A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTA (%)
L
1 YA
2 TIDAK
TOTAL

KOD JENIS ALASAN KODE KELUARGA JML DLM
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
IBU/KELUARGA
1 TIDAK TAHU
MANFAAT
IBU/KELUARGA
2 TIDAK MAMPU
IBU/KELUARGA
3 TAKUT EFEK
SAMPINGNYA
IBU/KELUARGA
MERASA TIDAK
PERLU
TIDAK
4 MENDAPAT
PELAYANAN
NAKES
LAIN-LAIN
5 :...................................
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita yang tidak mendapat vitamin A
9.9. Adakah balita yang sakit saat ini ? (Lakukan pemeriksaan fisik)
KODE
KOD ADANYA PENYAKIT KELUAR JML DLM
GA
E YANG SEDANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)

AL
DIDERITA
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
9.9.1. Jika ya,apa penanganan yang dilakukan ?

KODE
E PENANGANAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 DIBIARKAN
2 DIOBATI SENDIRI
3 DIBAWA KE DUKUN
4 KE BIDAN
5 KE PUSKESMAS
6 KE RS
7 LAIN-
LAIN.......................
TOTAL
9.10. Adakah balita resiko tinggi ?

KODE
KOD BALITA RESIKO KELUAR JML DLM
E TINGGI GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
9.11. Jika ya,sebutkan ? (Lakukan pemeriksaan fisik)

KODE
KOD JENIS RESTI KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 GIZI BURUK
2 GIZI LEBIH
3 KEP
4 GAKY
5 KEKURANGAN
VITAMIN A
6 ANEMIA/KEKURANG
AN Fe
7 BALITA DENGAN
PENYAKIT
8 CACAT BAWAAN
9 GIZI KURANG
TOTAL
9.11. Bagaimana status gizi anak ? (Lakukan pengukuran antropometri.lihat standart NCHS)
KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 GIZI LEBIH
2 GIZI BAIK
3 GIZI KURANG
4 GIZI BURUK
5 TIDAK TERKAJI
TOTAL
9.12. Bagaimana tingkat perkembangan anak ?
KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 NORMAL
2 SUSPEK
3 TIDAK DAPAT DIUJI
4 TIDAK TERKAJI
TOTAL
Petunjuk :
Normal : tidak ada keterlambatan/delayed dan ada paling banyak satu "caution".Lakukan ulangan pemeriksaan pd kontrol kesehatan
berikutnya
Suspek : jika didapatkan 2 caution dan atau 1 delayed. Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu untuk menghilangkan faktor sesaat seperti
rasa takut,sakit dan kelelahan
Tidak dapat diuji : jika ada 1 skor menolak di sebelah kiri garis umur atau menolak pada 1 uji yang ditembus garis umur pada
daerah 75-90%. Uji ulang dalam 1-2 minggu
9.13. Adakah ibu/keluarga mengetahui stimulasi tumbuh kembang anak ?(ibu diminta menjelaskan)
PENGETAHUAN KODE
KOD STIMULASI KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Petunjuk :
Ya : jika ibu/keluarga dapat menjelaskan pengertian stimulasi dan memberi contoh cara stimulasi pada
anak Tidak : jika ibu/keluarga tidak dapat menjelaskan pengertian stimulasi dan cara stimulasi pada
anak Adakah ibu/keluarga melakukan pemantauan terhadap tumbuh kembang anak ?
9.14.
KODE
KOD PEMANTAUAN KELUAR JML DLM
E TUMBANG GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOT
AL
Petunjuk :
Ya : jika ibu/keluarga melakukan penimbangan ke posyandu tiap bulan/ditimbang sendiri dengan memperhatikan tingkat
perkembangan anak Tidak : jika ibu/keluarga tidak melakukan penimbangan tiap bulan dan tidak memperhatikan perkembangan
anak
ALASAN TIDAK
KOD MELAKUKAN KODE KELUARGA JML DLM
E PEMANTAUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
TUMBANG AL
1 TIDAK TAHU
2 TIDAK SEMPAT
3 MERASA TIDAK
PERLU
4 TIDAK TERKAJI
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah balita yang tidak melakukan pemantauan tumbang
F. PRA SEKOLAH/USIA SEKOLAH

10. Apakah dalam keluarga ada anak usia pra sekolah/sekolah ?
PRA KODE
KOD SEKOLAH/ KELUAR JML DLM
E USIA GA
SEKOLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
10.1. Jika ya,berapa jumlahnya ?.....................Berapa AL
umurnya?........................
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
KODE
KOD USIA PRA KELUAR JML DLM
E SEKOLAH/ GA
10.1. Jika ya,berapa jumlahnya ?.....................Berapa

umurnya?........................
SEKOLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTA (%)

L
1 4-5 TAHUN
2 5-6 TAHUN
3 6-12 TAHUN
4 12-15 TAHUN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan tabel 1 kode 15-18
10.2. Bagaimana status gizinya ?

KODE
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 GIZI LEBIH
2 GIZI BAIK
3 GIZI KURANG
4 GIZI BURUK
TOTAL
10.3. Bagaimana pola makannya ?

KODE
KOD POLA MAKAN KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 TERATUR
2 TIDAK TERATUR
10.4. Apakah ada kebiasaan makan yang
salah ?
TOTAL
10.4. Apakah ada kebiasaan makan yang

salah ?
KODE
KOD POLA MAKAN KELUAR JML DLM
E SALAH GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
10.4.1. Jika ya,apa jenisnya ?

KODE
KOD JENIS POLA KELUAR JML DLM
E MAKAN YANG GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
SALAH AL
1 KUALITAS (CAKUPAN
GIZI)
2 KUANTITAS
(JUMLAH)
3 PROPORSI
(KESESUAIAN)
KOMPOSISI
4 (SUSUNAN
GIZI)
KONSISTENSI
5 (DIBUAT DARI
BAHAN YANG
SESUAI
TOTAL
10.5.1. Jika ya,apa jemis imunisasi yang

diperoleh ?
10.5. Apakah sudah mendapat imunisasi boster ?

KODE
E BOSTER GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
10.5.1. Jika ya,apa jemis imunisasi yang

diperoleh ?
KODE
E BOSTER GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 DT
2 DPT
3 POLIO
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan anak pra sekolah/sekolah yang mendapat imunisasi boster
Petunjuk :
imunisasi boster diberikan pada anak usia 6 tahun sebagai program BIAS
10.5.2. Jika ya,berapa kali ?

KODE
E BOSTER GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 1 KALI
2 2 KALI
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan anak pra sekolah/sekolah yang mendapat imunisasi boster
Apakah saat ini ada anak yang sakit ?

10.6.
KODE
KOD ANAK SAKIT KELUAR JML DLM
E GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
10.6.1. Jika ya,Apa jenisnya ? (Lakukan AL
1 ADA fisik)
pemeriksaan
2 TIDAK ADA
TOTAL
KOD JENIS PENYAKIT KODE JML DLM

E
10.6.1. Jika ya,Apa jenisnya ? (Lakukan

pemeriksaan fisik)
KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTA (%)
L
1 ISPA
2 DIARE
3 MORBILI
4 KULIT
5 CACINGAN
6 ANEMIA
7 LAIN-LAIN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan anak yang sakit
10.6.2. Jika ya,Bagaimana penanganannya ? (Lakukan pemeriksaan fisik)

KODE
E PENANGANAN GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOT (%)
AL
1 DIBIARKAN
2 DIOBATI SENDIRI
3 KE DUKUN
4 KE BIDAN/BPS
5 KE PUSKESMAS
6 KE RS
LAIN-
7 LAIN................................
...
10.7. Apakah TOT
telah mendapatkan
vitamin A? AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan anak yang sakit
KOD PEMBERUAN KODE KELUARGA JML DLM

E VITAMIN A
10.7. Apakah telah mendapatkan

vitamin A?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTA (%)
L
1 ADA
2 TIDAK ADA
3 TIDAK TERKAJI
TOT
AL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah anak prasekolah dan sekolah

Panduan Stase Komunitas II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Stase Komunitas II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Stase Kebidanan Komunitas Prodi Pendidikan Profesi Bidan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo

Fatmah Zakaria, S.ST, M.Keb

Program Pendidikan Profesi Bidan

Tempat/ Tanggal : .............................................., ....... /........ /...........

VISI : Terwujudnya Program Studi Kebidanan yang Profesional dalam

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Gorontalo, Juni 2022

Fidyawati Aprianti A. Hiola, SST., M.Keb

C. Tujuan Pemnyusunan Panduan Stase

B. Daftar keterampilan Minimal

A. Prasyarat Stase Komunitas

B. Waktu Praktik Klinik

C. Tempat Praktik Klinik

b. Memiliki pengalaman klinik minimal 5 tahun

j. Mengoreksi dan memberrikan penilaian terhadap tugas-tugas mahasiswa

G. Metode Pembelajaran Klinik

ditambahkan dengan sasaran masalah lain

I. Assessment (Penilaian) Pembelajaran

J. Timeline Kegiatan Praktik Komunitas

B. Evaluasi Hasil Belajar Klinik

C. Nilai Batas Lulus& Standar Nilai

Range Nilai Huruf Mutu Angka Mutu

A. Tata Tertib Mahasiswa

Kegiatan Pakaian Seragam

7. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up dan perhiasan yang berlebihan

3. Mahasiswa wajib menentukan 1 keluarga sebagai KK asuhan untuk

Kurikulum Program Pendidikan Profesi Kebidanan Bidan (Sarjana

Panduan Kurikulum Program Pendidikan Profesi Kebidanan Bidan

Kurikulum Program Pendidikan Profesi Kebidanan Fakultas Ilmu

Standar Pelayanan Kebidanan (Hasil Konas November 2018).

No Data Yang Diperoleh Target Kesenjangan

1 Imunisasi Bayi : 60,2% 98% 37,8%

2 Imunisasi TT Ibu Hamil : 70% 90% 20%

KK yang memiliki jamban sehat bersih dan layak :

Dari hasil analisa diatas, dapat disimpulkasn bahwa:

Tujuan Sasaran Rencana Kegiatan Waktu/Tempat

Tujuan Sasaran Rencana Kegiatan Waktu/Tempat

Kegiatan III dst

No Masalah Intervensi Waktu Hasil KET

2 Masih ada ibu Sesuaikan Tanggal 00 Dari 00 jumlah ibu

3. Sarana Olah Raga :

ANGKA KEMATIAN DALAH 1 TAHUN TERAKHIR

Topik : Keluarga Berencana

Format Pengkajian Data Keluarga

3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

4. Status Kesehatan Keluarga Saat Ini (Semua Jenis Penyakit)

5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga

DATA KESEHATAN IBU

b. ANC: Ya ( ) Tidak ( ) Bila Ya Apakah:

Lokasi Pemeriksaan Rutin

Bila Tidak ANC Alasannya:

Alasan Tidak Imunisasi

d. Faktor Risiko Kehamilan

e. Keadaan Gizi Ibu Hamil

4. Ibu Bersalin (umur anak terakhir 0-1 tahun)

5. Ibu Menyusui (umur anak terakhir 0-1 tahun)

6. Sistim Reproduksi Ibu

c. Tempat pelayanan KB: ( ) Bidan/Dokter ( ) RS ( ) Puskesmas

DATA KESEHATAN BAYI

Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan:

4. Makanan yang diberikan pada bayi