Modul Stase Kep Ners 15

HARISMAYANTI, S.Kep.Ns.M.
Kep
ANI RETNI, S.Kep.Ns.M.Kep.
FAHMI A. LIHU, S.Kep.Ns. M.Kes
Program Studi Profesi Ners Page i

T.A 2022/2023
BUKU PANDUAN PROFESI NERS STASE
KEPERAWATAN MATERNITAS
PAS
FOTO
3x4
NAMA :
NIM :
KELOMPOK :
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
Program Studi Profesi Page ii

LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul : Modul Panduan Stase Keperawatan Maternitas
2. Penyusun : Ns. Harismayanti.,S.Kep.,M.Kep.

Ns. Ani Retni.,S.Kep.,M.Kep.
Ns. Fahmi A. Lihu, M.Kes.
3. Unit Kerja : Program Studi Profesi Ners
Gorontalo, Oktober 2022

Ketua Jurusan
Ns. Andi Akifa

Sudirman.,S.Kep.,M.Kep NBM : 1 1 5 0
471
Program Studi Profesi Page iii

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan
hidayahNya sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan Buku Panduan Profesi Ners Stase
Keperawatan Maternitas Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Gorontalo. Buku panduan ini yang mengacu pada Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia
(KKNI) untuk mengikuti perkembangan pengetahuan dan globalisasi yang menuntut
perbaikan kurikulum pendidikan Ners Indonesia.
Asuhan keperawatan profesional merupakan kegiatan melaksanakan asuhan
keperawatan kepada klien baik secara individu ataupun kelompok berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan. Ini berarti asuhan keperawatan dilaksanakan dengan menggunakan metode
penyelesaian masalah secara ilmiah (Scientific Problem Solving), dengan landasan ilmu dan
teknologi keperawatan maju secara tepat guna, serta menggunakan ketrampilan professional
keperawatan yang mencakup ketrampilan intelektual, tehnikal dan interpersonal yang
dilandasi etika profesi keperawatan. Pada tahap pelaksanaan praktek profesi ini diharapkan
mahasiswa mampu mengaplikasikan dan mengintegrasikan seluruh konsep selama program
akademik. Adapun waktu praktek yang akan ditempuh adalah selama 2 semester dengan
beban studi 36 SKS. Metode yang digunakan dalam pembimbingan adalah metode
preseptorship, yaitu pendekatan bimbingan belajar yang dilakukan dengan model peran
(preceptor) melalui proses bimbingan terstruktur, dengan lahan praktek sesuai dengan
kompetensi yang akan dicapai..
Gorontalo, Juni 2023
Tim Penyusun
Program Studi Profesi Page iv

DAFTAR ISI
COVER….............................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................iii
KATA PENGANTAR...........................................................................................iv
DAFTAR ISI.........................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................vi
VISI DAN MISI FAKULTAS..............................................................................vii
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI...................................................................viii
BAB I : DESKRIPSI STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Deskripsi Mata Kuliah................................................................................2
B. Capaian Pembelajaran…..............................................................................2
C. Daftar Kasus dan Tingkat Pencapaian.........................................................4
D. Daftar Keterampilan Klinik dan Tingkat Pencapaian..................................5
BAB II KETENTUAN PELAKSANAAN STASE KEPERAWATAN

MATERNITAS
A. Daftar Kegiatan Pembelajaran....................................................................8
B. Matriks Kegiatan…....................................................................................10
C. Tata Tertib Kegiatan…................................................................................11
D. Tugas Dan Tanggung Jawab Tim Stase Keperawatan Maternitas.............13
BAB III EVALUASI PEMBELAJARAN

A. Metode Evaluasi........................................................................................16
B. Pertimbangan Kelulusan Stase.................................................................18
C. Komponen Penilaian….............................................................................19
D. Standar Penilaian........................................................................................20
Lampiran - Lampiran
Program Studi Profesi Page v

LAMPIRAN
Lampiran 1 Format Contoh Penulisan Cover…...............................................20

Lampiran 2 Format Laporan Pendahuluan…...................................................21
Lampiran 3 Format Pengkajian Antenatal Care................................................22
Lampiran 4 Format Pengkajian Klinik Keluarga Berencana............................31
Lampiran 5 Format Pengkajian Intenatal Care.................................................32
Lampiran 6 Format Pengkajian Bayi Baru Lahir.............................................41
Lampiran 7 Format Format Pengkajian Postnatal............................................45
Lampiran 8 Format Pengkajian GSR…............................................................50
Lampiran 9 Format Satuan Acara Penyuluhan….............................................55
Lampiran 10 Format Target Capaian ANC….......................................... 56
Lampiran 11 Format Target Capaian Keluarga Berencana................................57
Lampiran 12 Format Target Capaian INC..........................................................58
Lampiran 13 Format Target Capaian PNC….....................................................61
Lampiran 14 Format Kontrak Belajar….............................................................62
Lampiran 15 Format Kegiatan Harian................................................................63
Lampiran 16 Format Log Book..…………………………........................ 64
Lampiran 17 Format Porto Folio..…………………………...................... 65
Lampiran 18 Format Penilaian Asuhan Keperawatan…....................................66
Lampiran 19 Format Penilaian Pendidikan Kesehatan.......................................67
Lampiran 20 Format Penilaian Seminar Akhir...................................................68
Lampiran 21 Format Penilaian Ujian Osca.........................................................69
Lampiran 22 Format Penilaian Responsi............................................................70
Program Studi Profesi Page vi

VISI MISI FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Visi :
“Terwujudnya Fakultas Ilmu Kesehatan Yang mampu Menghasilkan Tenaga Kesehatan yang
Unggul, Kompetitif dan Islami Tahun 2025”
Misi
1. Menyelenggarakan Pendidikan Pengajaran yang Bermutu di Fakultas Ilmu Kesehatan.
2. Menyediakan sarana dan prasarana yang menunjang terselenggaranya proses
pembelajaran.
3. Menyelengarakan Penelitian yang bermanfaat dengan prinsip kebebasan berpikir ilmiah di
bidang kesehatan.
4. Menyelenggarakan Pengabdian Masyarakat untuk melakukan pelayanan kesehatan pada
masyarakat.
5. Menerapkan tata kelola Fakultas Ilmu Kesehatan yang Dinamis dalam pengembangan Al
Islam dan Kemuhammadiyahan.
6. Memperluas jaringan kerjasama baik di dalam maupun luar negeri.
Program Studi Profesi Page

VISI MISI PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Visi :
“Terwujudnya Program Studi Ners yang Unggul, Kompetitif dan Islami dalam Keperawatan
Medikal Bedah Tahun 2025”
Misi :
1. Menyelenggarakan Pendidikan Pengajaran yang Bermutu di Program Studi Ners
2. Menyelengarakan Penelitian yang bermanfaat dengan prinsip kebebasan berpikir
ilmiah di bidang keperawatan
3. Menyelenggarakan Pengabdian Masyarakat untuk pelayanan keperawatan pada
masyarakat.
4. Menerapkan tata kelola Program Studi Ners yang dinamis dalam pengembangan Al
Islam dan Kemuhammadiyaan
Tujuan :
1. Dihasilkannya lulusan yang kompeten dan islami melalui penyelenggaraan pendidikan

yang berkualitas dengan keunggulan keperawatan medikal bedah
2. Dihasilkannya penelitian-penelitian inovatif di bidang keperawatan yang menunjang
peningkatan akademik maupun pelayanankeperawatan
3. Terlaksananya pengabdian masyarakat dalam rangka meningkatkan pemberdayaan
masyarakat dibidang kesehatan.
4. Terjalinnya kerjasama yangbaik dengan institusidi dalam maupun luarnegeri
dalamupaya meningkatkan Catur Dharma Perguruan Tinggi

BAB I
DESKRIPSI STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
A. Deskripsi Stase Keperawatan Maternitas

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan maternitas dalam konteks keluarga.
Praktik Profesi Keperawatan Maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari
prenatal, intranatal dan post natal baik yang normal dan berisiko serta masalah-
masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
Beban SKS stase keperawatan maternitas adalah 3 sks dengan lama praktek 4
minggu yang terbagi menjadi 3 hari pada pelayanan posyandu ibu hamil, 3 hari pada
pelayanan KB, 6 hari pada pelayanan Poli ANC dan GSR, 6 hari pada ruang bersalin
dan 6 hari pada ruang perawatan nifas.
B. Capaian Pembelajaran
Capaian Pembelajaran pada stase keperawatan maternitas yaitu setelah mengikuti
praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada ibu
hamil, melahirkan dan pasca melahirkan baik yang normal dan berisiko serta
masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan pasca
melahirkan baik yang normal dan berisiko serta masalah-masalah pada sistem
reproduksi dan keluarganya.
Program Studi Profesi Page 2

e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal:
merencanakan program keluarga berencana.
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain
dari setiap klien yang unik.
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan ibu
hamil, melahirkan, pasca melahirkan, baik yang normal dan berisikoserta masalah-
masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan maternitas.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan.
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan maternitas.

C. Daftar Kasus Dan Tingkat Pencapaian
No Daftar Kasus Tingkat
Pencapaian
1 Fisiologi Obstetri
1.1 Askep Ante Natal
1.2 Askep Intra Natal
1.3 Askep Post Natal
1.4 Manajemen Laktasi
1.5 KB
2 Komplikasi Perdarahan Pada awal Kehamilan
2.1 Abortus
2.2 Inkompetensia serviks
2.3 Kehamilan ektopik
2.4 Mola hidatidosa
3 Hiperemisis gravidarum
4 Komplikasi perdarahan pada akhir kehamilan:
4.1 Plasenta previa
4.2 Abrupsio/solusio plasenta
5 Hipertensi pada kehamilan
6 Preeklampsia
7 Eklampsia
8 Kehamilan lewat waktu
9 Kehamilan Ganda
10 Makrosomia
11 Hydramnion
12 Persalinan Preterm
13 Persalinan Lama
14 Malposisi, Malpresentasi dan CPD
15 Distosia Bahu
16 Prolaps Tali Pusat
17 Ketuban Pecah Dini

18 Perdarahan Pascasalin
18.1 Atonia Uteri
18.2 Robekan pada jalan lahir
18.3 Infeksi Pascasalin
18.4 Mastitis
19 Penyakit pada sistem reproduksi
19.1 Infeksi pada organ reproduksi
Vulvitis, vaginitis, servikitis, salpingitis, PMS, HIV
19.2 Tumor
Mioma uteri, endometriosis, dan cyste ovari
19.3 Keganasan
Ca. Servik, dan Ca. Ovarium
19.4 Infertilitas
Perempuan dan Pria
19.5 Gangguan Menstruasi
Amenorrhea, sindroma premenstruasi, dan
dysmenorrhea
D. Daftar Keterampilan Klinik Dan Tingkat Pencapaian

Tingkat
No Keterampilan Klinik pencapaian
1 Pemberian kesempatan menghisap pada bayi 3
2 Pijat laktasi 3
3 Promosi berat badan 4
4 Promosi laktasi 3
5 Rujukan ke kelas laktasi masa kehamilan 3
6 Rujukan ke kelas laktasi pascapersalinan 3
7 Rujukan ke kelompok dukungan menyusui 3
8 Deteksi dini penyimpangan perilaku seksual 3
9 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin 4

10 Edukasi ASI eksklusif 3
11 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin 4
12 Edukasi keluarga 4
13 Edukasi kontrasepsi 3
14 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko 4
15 Edukasi pendamping persalinan 3
16 Edukasi perawatan bayi baru lahir 4
17 Edukasi perawatan kehamilan 4
18 Edukasi perawatan perineum pascasalin 4
19 Edukasi persalinan 4
20 Edukasi tanda bahaya pascasalin 3
21 Fasilitasi inisiasi menyusu dini 3
22 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi 4
23 Fasilitasi kebutuhan berkemih 4
24 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 4
25 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif 4
26 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi 4
27 Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan 3
28 Identifikasi sindroma premenstruasi 4
29 Kolaborasi penanganan komplikasi kehamilan 3
30 Konseling PMTCT 3
31 Pemberian konseling PMTCT 3
32 Pemantauan gerak janin 3
33 Pemantauan tanda Homan 4
34 Pemberian (administering) magnesium sulfat 4
35 Pemberian latihan otot panggul 3
36 Pemberian (Administering) Obat vaginal 3
37 Pemeriksaan DJJ dengan alat Dopler 3
38 Pemeriksaan lokhea 4
39 Pemeriksaan perineum 4

40 Pemeriksaan payudara 4
41 Pemeriksaan tanda-tanda kehamilan 3
42 Pemeriksaan tes urine kehamilan 3
43 Pendampingan Klien dengan kehamilan risiko tinggi 3
44 Pengelolaan nyeri persalinan 3
45 Perawatan ibu bersalin risiko tinggi 3
46 Perawatan ikterus neonates 3
47 Perawatan perdarahan selama kehamilan 3
48 Perawatan vulva hygiene 4
49 Persiapan Klien untuk prosedur induksi 3
50 persalinan dengan balon kateter 3
51 Persiapan klien untuk pembukaan tampon vagina 3
52 Persiapan pemeriksaan USG 3
53 Rujukan ke pelayanan keluarga berencana 3
54 Latihan senam hamil 3
55 Latihan senam nifas 3
56 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui 4
57 Edukasi menyusui 4
58 Pembentukan kelompok swabantu ASI 4
59 Perawatan tali pusat 4
60 Edukasi therapy skin to skin 4
61 Perawatan model kangguru 4

BAB II
KETENTUAN PELAKSANAAN
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
A. JUMLAH PESERTA :
Peserta terdiri dari preseptee Program Profesi Ners Angkatan XV sebanyak 33 mahasiswa
B. WAKTU PELAKSANAAN :
1. Pra Klinik : 11 – 13 Juni 2022
2. Pelaksanaan PKK Stase Maternitas Gelombang I : 14 Juni– 05 Juli 2022
C. LAHAN PRAKTEK
1. Puskesmas Telaga
a. Ruangan Poli KB
b. Pelayanan Posyandu
2. RSIA SITTI KHADIJAH

a. Poli ANC/GSR
b. RUANGAN VK
c. RUANGAN NIFAS
3. RSUD. DR. H. ALOEI SABOE GORONTALO

a. Poli ANC/GSR
b. RUANGAN VK
c. RUANGAN NIFAS

D. PEMBIMBING PROFESI NERS
PKM/RS Ruangan Nama Preseptor No. TLP
ANC/Posyan Ns. Harismayanti, M.Kep (PA) 085242082054
PKM Telaga Ns. Sunarti Lasimpala, S.Kep.(PK)
du 081343614503
Ns. Dewi Modjo, M.Kep. (PA Gel. 1) 0811439174
Poli/GSR Ns. Andi Akifa Sudirman, M.Kep.(PA 082350626296
Gel.2) Ns. Yulinda Patilima, S.Kep. (PK) 081356081236
RSUD. Dr.
Ns. Ani Retni, M.Kep.(PA)
MM.Dunda Nifas
Ns. Fahmi A. Lihu, M.Kes. (PK) 08124367666
Ns. Harismayanti,M.Kep. (PA)
VK
Ns. Wiwin Handayani, M.Kep. (PK) 081342306976
Ns. Dewi Modjo, M.Kep. (PA Gel. 1)
Poli/GSR Ns. Andi Akifa Sudirman, M.Kep.(PA Gel.2)
Ns. Gusni R. Polontalo, S.Kep. (PK) 085399616373
RSIA Sitti
Ns. Ani Retni, M.Kep.(PA)
Khadijah Nifas
Ns. Femi Buoto, S.Kep.. (PK) 085942950766
Ns. Harismayanti,M.Kep. (PA)
VK
Ns.Junita Djojohikrat. (PK) 089601577905
RSIA Ns. Pipin Yunus, M.Kep. (Gel 1) 081355745116
Khadijah & Ns. Sabirin B. Syukur, M.Kep.(Gel. 2) 085299692883
RSUD. Dr.
Supervisi MM.Dunda
PKM Telaga Ns. Rona Febriyona, M.Kes., M.Kep. (Gel.1) 082291881602
& PKM Ns. Firmawati, M.Kep. (Gel. 2) 085242567567
Limboto
RSIA Inne Ariane Gobel, SKM., M.KL (Gel. 1) 0811434868
Khadijah Ns. Andi Nuraina Sudirman, M.Kep (Gel. 2) 08114334609
RSUD. Dr. Ns. Andi Nuraina Sudirman, M.Kep (Gel. 1)
Pendamping MM.Dunda Inne Ariane Gobel, SKM., M.KL (Gel. 2)
Preseptor
PKM Telaga Ns. Haslinda Damansyah. (Gel.1) 082187258032
& PKM Ns. Andi Nuraina Sudirman, M.Kep. (Gel. 2)
Limboto
E. Daftar Kegiatan Pembelajaran

Adapun daftar kegiatan pembelajaran yang digunakan mahasiswa dalam mencapai
kompetensi pembelajaran yang telah ditetapkan dengan beberapa metode kompetensi
diantaranya :
1. BST (Bedside Teaching)
Metode pembelajaran aktif yang dilaksanakan menggunakan pasien sebagai media
pembelajaran langsung di ruangan pasien atau rumah sakit. Bedside teaching dapat
dilakukan oleh preseptor klinik maupun preseptor akademik kepada preseptee.

BST dilaksanakan sebanyak 2 kali/kelompok/rotasi. Waktu yang diperlukan untuk
melakukan BST sebanyak 45 menit yang terdiri atas pre BST dan Post BST.
2. Mini Case Studi
Kegiatan pembelajaran presentasi kasus masing-masing mahasiswa untuk
dilakukan analisa dan pembahasan bersama preseptee dengan preceptor klinik dan
akademik serta merencanakan tindakan intervensi yang akan diberikan kepada
pasien. Kegiatan dipersentasikan oleh preseptee dan dilaksanakan setiap minggu
dengan alokasi waktu 2 - 3 jam
3. MTE (Meet The Ekspert)
MTE adalah pemberian materi khusus pada stase keperawatan maternitas dari tim
ahli sesuai dengan kompetensi. Kegiatan MTE dilaksanakan sebanyak 1 kali
selama pelaksanaan praktik klinik dengan waktu pelaksanaan maksimal 100 menit
4. Bimbingan Askep
Proses bimbingan askep atau resume secara intensif dari preceptor akademik dan
preceptor klinik yang telah ditetapkan sesuai dengan target capaian kasus. Tutorial
dilaksanakan di lahan praktik yang dilakukan secara terjadwal (Preseptor klinik
mengikuti waktu dinas sedangkan preseptor akademik terjadwal 3 kali bimbingan
setiap minggu/rotasi
5. Jurnal Reading
Peresentasi jurnal hasil penelitian dengan topik utama sesuai kasus kelolaan
kelompok yang didiskusikan dan presentasikan secara kelompok. Kegiatan jurnal
reading dilakukan sebanyak 1 kali selama pelaksanaan praktek dengan waktu yang
diperlukan untuk presentasi jurnal minimal 45 menit
6. Penyuluhan Kesehatan
Penyuluhan kesehatan merupakan bentuk metode pemberian materi kepada
masyarakat ataupun pasien yang dilakukan dengan cara menyebarkan informasi-
informasi sesuai dengan topik kasus kelolaan kelompok. Kegiatan ini dilakukan
sebanyak 1 kali selama pelaksanaan praktek dengan waktu yang diperlukan untuk
minimal 45 menit
7. Bimbingan Spritual

Penerapan asuhan spiritual kepada pasien dan keluarga berupa tuntunan ibadah
harian, doa, zikir, dan amalan ibadah lainya yang dilakukan dalam keadaan sakit.
Kegiatan ini dilaksanakan setiap hari jumat selama pelaksanaan praktek dengan
waktu minimal 45 menit.
8. Seminar Kasus
Kegiatan yang dilaksanakan dengan tujuan membahas masalah kasus pasien serta
membahas berbagai alternatif penatalaksanaannya, khususnya dalam perspektif
keperawatan. Kegiatan ini dilaksanakan diakhir stase keperawatan maternitas yang
dihadiri seluruh preseptee, preceptor klinik dan preceptor akademik

F. Matriks Kegiatan
N WAKTU
KEGIATAN
O RB KM JM SB SN SL
MINGGU I
1 Orientasi
2 Pre-Post Confrence
3 BST (Dilakukan oleh PK atau PA)
PK melakukan BST setiap hari atau
minimal 3 kali/minggu
PA didampingi PK melakukan BST 1
kali/2 minggu
4 Mini Case Study
5 Bimbingan Askep (PK 6 kali/minggu
dan PA 3 kali/minggu)
6 Bimbingan Spritual
Target Capaian :
1. Kontrak belajar
2. Askep Sesuai Ruangan Masing-Masing
a. Poli/Posyandu PKM : Askep ANC + Resume KB (Posyandu ibu hamil 3
hari dan 3 kunjungan Akseptor KB capaian KB.
b. Poli RS : Askep ANC +Resume GSR
c. R. Nifas RS : Askep PP
d. R. VK : Askep INC + Resume BBL
3. Target Capaian Setiap Ruangan
4. Log Book Kegiatan Harian
5. PPT Mini Case
6. Laporan BST
7. SAP & Leaflet Bimbingan Spritual
MINGGU II
1 Orientasi
3 BST
4 Mini Case Study
5 Bimbingan Askep
6 Jurnal Reading
7 MTE
Target Capaian :
1. Kontrak belajar
a. Poli/Posyandu PKM : Askep ANC + Resume KB
b. Poli RS : Askep ANC + Resume GSR

5. PPT Mini Case
6. Laporan BST
8. Jurnal Reading
9. Rangkuman MTE
MINGGU III
1 Orientasi
3 BST
4 Mini Case Study
5 Bimbingan Askep
6 Penyuluhan Kesehatan
8 OSCA/SOCA
Target Capaian :
1. Kontrak belajar
5. PPT Mini Case
6. Laporan BST
8. SAP & Leaflet Penkes
9. Laporan OSCA
MINGGU IV
1 Orientasi
3 BST
4 Mini Case Study
5 Bimbingan Askep
7 Seminar Akhir
Target Capaian :
1. Kontrak belajar

5. PPT Mini Case
6. Laporan BST
8. Laporan OSCA
G. Tata Tertib Kegiatan

Adapun Tata tertib mahasiswa peserta profesi ners adalah
1. Preseptee datang tepat waktu untuk setiap kegiatan
2. Preseptee diwajibkan melakukan presensi di ruangan dengan menggunakan format
yang telah disiapkan oleh program studi.
3. Preseptee wajib melampirkan surat keterangan foto copy kartu vaksi
4. Jam praktek dinas : Dinas pagi : 07.30 – 14.00
Dinas siang : 13.30 – 21.00
Dinas malam 20.30 – 08.00
5. Presensi tersebut dilengkapi dengan tanda tangan penanggung jawab ruangan
(Preceptor Klinik)
6. Jumlah Kehadiran praktek harus 100 %, apabila tidak hadir :
a) Karena alasan selain sakit
Mahsiswa harus meminta izin secara tertulis yang ditujukan kepada Preseptor
Klinik dan Preseptor Akademik dengan alasan ketidakhadiran dan
melampirkan bukti dok. Fisik/foto, ketidakhadiran dengan alasan izin
mengganti dinas sebanyak hari ijin
b) Karena alasan saki
Mahsiswa harus meminta izin secara tertulis kepada penanggung jawab
ruangan (Preceptor Klinik) dan preceptor Akademik dengan melampiri surat
keterangan sakit dari dokter, ketidakhadiran dengan alasan sakit/izin
mengganti dinas sebanyak hari sakit
c) Tanpa alasan, tidak ada pemberitahuan kepada preceptor klinik, preceptor
akademik maupun koordinator stase, maka preseptee harus mengganti 2 kali

lipat ketidakhadirannya dan akan mendapat surat peringatan dari program
studi.
7. Preseptee yang izin melebihi jumlah total libur perstase/semester, maka preseptee
tersebut harus mengulang stase yang bersangkutan.
8. Preseptee harus mengganti jumlah hari ketidakhadirannya dengan sepengetahuan
coordinator stase dan preseptor klinik maupun akademik sesuai dengan format
yang diberikan dari Program Studi dengan membuat bukti tertulis penggantian
praktek yang ditandatangani oleh perawat yang sedang jaga pada saat penggantian
jadwal tersebut
9. Preseptee yang mengganti jadwal praktek tidak boleh melanjutkan shif praktek
secara berkesinambungan
10. Preseptee yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin pembimbing
pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
11. Preseptee yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali keterlambatan) akan
dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap keterlambatan yang dilakukannya dan
jika lebih dari 15 menit maka dianggap tidak hadir.
12. Preseptee wajib memakai seragam dan atribut yang dikhaidahkan dan ditentukan
oleh Intitusi pendidikan Muhammadiyah, Preseptee yang melakukan pelanggaran
terhadap seragam atau atribut dianggap tidak hadir.
13. Preseptee wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi
pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi pendidikan.
14. Preseptee dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai
perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin, dll.)
15. Preseptee wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
16. Preseptee wajib membawa perlengkapan nursing kit standart untuk keperluan
praktik.
17. Preseptee wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan klien.
18. Kelompok preseptee wajib mengganti kerusakan alat-alat/inventaris institusi
pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian preseptee sesuai dengan kententuan.
19. Preseptee wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan administratif praktik
kepada Koordinator Praktik Profesi Ners pada setiap akhir rotasi praktik selesai

dari masing-masing bagian keperawatan.
a. Mengambil Absensi setiap hari senin minggu pertama praktik.
b. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.
c. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/perseptor klinik.
d. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir praktik.
20. Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan di ruangan
21. Preseptee diwajibkan membawa alat pelingdung keselamatan diri (masker,
handskun)
22. Pelaksanakan tindakan prosedural yang dilaksanakan sesuai kompetensi di lahan
praktek menggunakan fasilitas di ruangan tersebut
H. Tugas Dan Tanggung Jawab Tim Stase Keperawatan

Maternitas Preseptor Akademik
1. Preseptor memberikan bimbingan 3 kali dalam 1 minggu bagi 1 kelompok
preseptee
2. Satu kelompok bimbingan minimal 3 jam
3. Preseptor wajib mengisi dan menandatangani presensi kegiatan belajar mengajar
profesi setiap bimbingan
4. Menandatangani prosensi kehadiran preseptee
5. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral preseptee serta mendiskusikan dengan
perawat ruangan hasil pemantauan tersebut.
6. Menilai danmengevaluasi laporan pendahuluan serta laporan kasus per minggunya
7. Menilai dan mengikuti presentasi kasus preseptee sesuai dengan kasus yang
diambil di ruangan yang menjadi tanggung jawabnya
8. Mengevaluasi dan memberikan penilaian kegiatan bed side teaching dan
tutorialnya
9. Menguji praktek preseptee dalam hal keterampilan maupun response saat ujian
praktek
10. Menilai dan menandatangani format kompetensi yang telah dicapai berkoordinasi
bersama preceptor klinik

11. Berhak menegur apabila menjumpai preseptee yang berprilaku di luar ketentuan
yang berlaku
12. Berhak menandatangani logbook dan portofolio preseptee
13. Memberikan rekomendasi pindah sesuai ketentuan
Preseptor Klinik
1. Preceptor memberikan bimbingan setiap hari selama diruangan
2. Mengisi dan menandatangani presensi kegiatan belajar mengajar profesi setiap kali
bimbingan
3. Memberikan bimbingan keterampilan, bedsite teaching, dan kasus keseharian di
ruangan
4. Menilai directly observed procedure skill (DOPS)
5. Memantau keaktifan, sikap etik, moral, dan mendiskusikan dengan perawat
mengenai hasil pemantauan tersebut
6. Menilai format kompetensi yang telah dicapai preseptee
7. Berhak menandatangani log book
8. Berkoordinasi dengan institusi memberikan masukan dan penilaian terkait asuhan
yang didokumentasikan
9. Memberikan rekomendasi pindah sesuai ketentuan
Tugas Supervisi
1. Melakukan supervisi kepada mahasiswa terkait kelengkapan dinas sesuai dengan
aturan yang telah ditentukan seperti seragam, sepatu, nursing kit, panduan dll
2. Melakukan supervisi kepada preceptor kilinik terkait, bimbingan, target capaian
pelaksanaan program, kendala, etika mahasiswa dan masalah yang terjadi
diruangan.
3. Melakukan supervisi kepada preceptor Akademik terkait, bimbingan, target
capaian pelaksanaan program, kendala, etika mahasiswa dan masalah yang terjadi
diruangan.
4. Melakukan supervisi kepada pendamping preceptor menyiapkan seluruh
kelengkapan stase maternitas seperti absen, persiapan pembahasan program,

penerimaan, seminar serta mengevaluasi pelaksanaan program ke mahasiswa dan
PK secara umum.
5. Melakukan evaluasi seluruh program pelaksanaan stase keperawatan maternitas
apakah sudah berjalan sesuai dengan target capaian yang telah ditentukan.
6. Melaporkan masalah ataupun temuan selama stase keperawatan maternitas kepada
Koordinator, dan ketua program studi melalui rapat evaluasi
Tugas Pendamping Preseptor

1. Menyiapkan seluruh kelengkapan stase keperawatan maternitas
2. Pembagian panduan stase maternitas
3. Menyiapkan kelengkapan absen selama dinas
4. Menyiapkan persiapan pembahasan program
5. Menyiapkan persiapan penerimaan
6. Menyiapkan persiapan seminar
7. Mengarsipkan nilai dai preseptor klinik dan akademik dan diberikan kepada
perekap nilai
8. Mengevaluasi pelaksanaan program secara umum pada saat kunjungan dan
dilaporkan kepada supervisi.
No Tugas & Tanggung Jawab Preseptor Preseptor
Akademik Klinik
1 Membagi/ mencarikan kasus sesuai dengan V
kompetensi mata ajar
2 Mengoreksi dan memberikan masukan tentang V V
laporan pendahuluan
3 Melakukan pre dan post conference V
4 Melakukan bedside teaching V V
5 Melakukan evaluasi pembelajaran V V
6 Memberikan penilaian sikap V V
7 Memberikan penilaian pencapaian target V
keterampilan
8 Memberikan koreksi laporan asuhan keperawatan V V
9 Memberikan bimbingan terhadap materi V V
presentasi (Seminar)
10 Mengisi buku komunikasi pembimbing V V
11 Ujian akhir stase V V

BAB III
EVALUASI PEMBELAJARAN
A. Metode Evaluasi
1. Pre dan post conference
Sebelum memulai conferensi kasus dalam rangka pembahasan kasus tertentu
yang ditetapkan Preseptor di lahan praktik saat stase di bidang keilmuan
tertentu, preseptee tahap profesi diberikan pre-test pada saat pembahasan
program dan kemudian dilakukan post-test pasca konferensi selesai.Soal pre-test
dan post-test dibuat sebagai hasil kerjasama antara pembimbing institusi
(preseptor) dan pembimbing lahan atau mentor. Soal pre-test dan post-test
ditujukan untuk mengukur tingkat pengetahuan preseptee peserta pendidikan
tahap profesi yang berkaitan dengan kasus yang dibahas dalam kegiatan
konferensi kasus (case conference).
2. Direct Observasional of Preocedure Skill
Metode ini dilakukan melalui pengamatan langsung yang dilakukan
Preseptor/mentor atau preseptor kepada preseptee saat melakukan tindakan
keperawatan atau memberikan asuhan keperawatan kepada klien di lahan
praktik. Setiap preseptee wajib melakukan keterampilan yang akan dinilai
dengan DOPS (Direct Observasional Of Procedure Skill ) sebanyak 2 kali setiap
minggunya dan wajib menyiapkan protap (daftar tilik) dari prosedur
keterampilan yang akan diujiankan di akhir stase.
3. SOCA atau dikenal juga dengan OSOCA
Merupakan metode analisis kasus yang dilakukan melalui tes lisan dan diukur
secara objektif. Tujuan SOCA ini adalah untuk menilai kemampuan preseptee
dalam menganalisis suatu kasus klinis berdasarkan konsep yang
komprehensif.Preseptee diharapkan untuk menganalisis kasus dengan
menjelaskan masalah dan bagaimana mekanisme dasar terjadinya permasalahan
tersebuut; membuat diagnosis keperawatan yang rasional; dan menjelaskan
pemberian terapi dengan menerapkan berbagai ilmu-ilmu dasar.Biasanya diawali

dengan menggambarkan peta pikiran dari suatu kasus klinis (menggabarkan
hubungan masalah dengan situasi terkait atau mengidentifikasi hubungan sebab-
akibat dari munculnya suatu permasalahan).
4. Log Book dan Target Capaian
Log book merupakan buku yang berisi catatan tentang seluruh aktivitas yang
dilakukan preseptee peserta program pendidikan profesi Ners selama bekerja
dalam 1 (satu) shift di lahan praktik. Format Log book terdiri dari beberapa
kolom di antaranya: nomor, tanggal dan jam, jenis aktifitas/kegiatan, hasil yang
diperoleh, kendala/hambatan, rencana kegiatan selanjutnya, serta paraf konsultan
dan pembimbing. Format terlampir Preseptee diwajibkan mendokumentasikan
setiap kegiatan ke dalam logbook
5. Kasus Lengkap/Kasus Singkat
Kemampuan analisis, sintesis, dan evaluasi preseptee juga dilakukan melalui
pemberian deskripsi kasus singkat maupun kasus lengkap dari satu klien dengan
gangguan tertentu.Pemberian kasus singkat dan lengkap ini dapat dilakukan dalam
sesi ujian atau sesi bimbingan tutorial. Dalam stase ini Seluruh Preseptee
membuat Pengkajian Fokus yang mengarah ke keterampilan yang terdokumentasi
yang akan dilakukan sebanyak 6 kali dengan jenis keterampilan yang berbeda
dalam satu stase dengan metode pendelegasian kewenangan bertahap
6. Portfolio
Adapun tujuan dari portfolio ini adalah untuk:
a) Mendemonstrasikan dan menggambarkan pengalaman-pengalaman belajar
melalui penyediaan berbagai bukti berupa konsep-konsep dan prinsip-prinsip
dari pengalaman yang diaplikasikan dalam setting praktik klinik. Dalam hal ini
dapat berupa hasil pendokumentasian terhadap beberapa tindakan asuhan
keperawatan yang telah diberikan preseptee kepada kliennya
b) Merekam kemajuan belajar preseptee selama mengikuti tahapan
pendidikan profesi Ners di lahan praktik;
c) Menjamin pengembangan kompetensi profesional sebagai calon Ners;
d) Mendorong pendidikan berkelanjutan dan dapat dijadikan sebagai alat
dalam pengembangan kompetensi praktikal secara berkelanjutan;

e) Menekankan pengalaman klinik yang mengesankan pada preseptee;
f) Menjadi media untuk mengatasi kesenjangan antara preseptee dengan
praktisi keperawatan profesional;
g) Menunjukkan pencapaian prestasi preseptee yang dapat digunakan
untuk penempatan praktik dan menguji potensi calon pegawai;
h) Mempromosikan kompetensi preseptee terhadap calon pengguna
lulusan (meningkatkan marketabilitas lulusan)
B. Pertimbangan Kelulusan Stase

Adapun pertimbangan kelulusan stase keperawatan maternitas yaitu sebagai berikut :
1. Kehadiran: mahasiswa wajib hadir 100%. Jika mahasiswa ijin selama stase
berlangsung, form penggantian dinas yang telah ditandatangani Preseptor klinik
dan preseptor akademik harap disertakan.
2. Mahasiswa wajib menyerahkan semua tugas individu secara lengkap selama
menempuh pendidikan di stase Keperawatan Maternitas.
3. Mahasiswa wajib menyelesaikan bimbingan askep 6 kali per rotasi, BST 2 kali per
rotasi, MTE 1 kali selama pelaksanaan stase, Mini Case 1 kali per rotasi,
Soca/Osca 1 kali per rotasi, penyuluhan kesehatan 1 kali per rotasi, bimbingan
spiritual 1 kali per rotasi setiap jumat, pre post conference 1 kali per rotasi dan
post conference pada akhir semester, jurnal reading 1 kali selama pelaksanaan
stase dan presentasi kasus seminar 1 kali selama pelaksanaan stase. Laporan yang
harus terselesaikan 4 laporan askep lengkap, 4 laporan minicase, 1 laporan
seminar. Mahasiswa menunjukkan perilaku sebagai seorang calon profesional
yang Islami ditunjukkan dengan hasil penilaian professional behaviour.
4. Mahasiswa tidak melakukan pelanggaran perilaku profesional selama stase.

C. Komponen Penilaian
Komponen penilaian selama stase keperawatan maternitas adalah sebagai berikut: No Nama
Kegiatan B
Skor Rata-
No Nama Kegiatan Bobot Hasil (a) x (b)
Rata
Bimbingan Askep (Pre 20 %
1
Post Conference)
2 Mini Case 15 %
DOPS (Direct 20 %
3 Observasional Of
Procedure Skill )
Log Book & Tindakan 10 %
4
Prosedural
5 Jurnal Reading 5%
6 Penyuluhan Kesehatan 5%
7 Bimbingan Spritual 5%
8 Seminar Kasus 20 %
TOTAL 100 %
D. Standar Penilaian
Standar penilaian pendidikan profesi Ners Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu
kesehatan merujuk pada penilaian standar di UMGO yaitu :
Standar Nilai Program Studi Profesi Ners
Nilai Huruf Mutu Angka mutu Keterangan Kesimpulan
90 - 100 A 3.71 – 4,00 Sangat Memuakan Lulus
85 - 89 A- 3,31 – 3,70 Memuaskan Lulus
80 – 84 B+ 3.01 – 3,30 Sangat Baik Lulus
75 – 79 B 2,71 – 3,00 Baik Lulus
70 – 74 B- 2,31 – 2,70 Kurang Baik Lulus
65 – 69 C+ 2,01 – 2,30 Lebih Dari Cukup Remedial
55 - 64 C 1,71- 2.00 Cukup Remedial
50 - 54 D 1,01 – 1,70 Kurang Remedial
< 50 E 0,01 – 1,00 Sangat Kurang/Eror Remedial

Lampiran 1
Contoh Penulisan Cover
ASUHAN/RESUME KEPERAWATAN PADA NY. “H” DENGAN INPARTU NORMAL
BB LAHIR BAYI …………………. DI RUANG .......
RUMAH SAKIT .....................................
LOGO UNIV. MUH. GORONTALO
DISUSUN OLEH :
NAMA PRESEPTEE
NIM
MENGETAHU :
TTD
PRESEPTOR KLINIK Nama
TTD
PRESEPTOR AKADEMIK Nama
1. TGL : .....................................
TANGGAL PENGUMPULAN
2. TEPAT WAKTU
3. TERLAMBAT
SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Lampiran 2
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN MIND MAP
Laporan pendahaluan di buat dalam bentuk mind MAP yang harus berisikan sesuai
dibawah ini :
1. Antenatal Care meliputi : defenisi antenatal care, perubahan fisik dan psikologis, jumlah
kunjungan Antenatal Care, manifestasi klinik, pemeriksaan leopold, perdarahan antenatal
care, penatalaknaan, masalah ANC (tergantung masalah kasus kelolaannya cth :
preeklamsi dlll) diagnosa, intervensi
2. Inranatal Care meliputi : Konsep Dasar Medis :defenisi Intranatal care, manifestasi klinik,
jenis persalinan, Proses persalinan (Kala I – IV ), mekanisme persalinan, faktor-faktor
persalinan, komplikasi, penatalaknaan, konsep bayi baru Lahir, Menambahkan materi SC
untuk kasus kelolaan pasien SC. Konsep Dasar Keperawatan : pengkajian, Diagnosa
keperawatan, Rencana Tindakan keperawatan
3. Postnatal Care meliputi : Konsep Dasar Medis : defenisi postnatal care, perubahan fisik
dan psikologis, manifestasi klinik, jenis – jenis lochea, resiko perdarahan postpartum,
discharge planing/penkes yang dibutuhkan, penatalaknaan. Konsep Dasar Keperawatan :
pengkajian, Diagnosa keperawatan, Rencana Tindakan keperawatan
4. GSR/Ginekology meliputi : Defenisi, prognosis, etiologi, patofisiologi, manifestasi
klinik, klasifikasi, komplikasi, pencegahan, penanganan. Konsep Dasar Keperawatan
5. KB meliputi : Jenis-jenis KB, Indikasi, Kontra Indikasi, Cara Penggunaan, Efek
Samping. Konsep Dasar Keperawatan : pengkajian, Diagnosa keperawatan, Rencana
Tindakan keperawatan, Implementasi keperawatan, dan Evaluasi
DAFTAR PUSTAKA (MINIMAL 5 SUMBUER PUSTAKA BUKU/JURNAL,

UNTUK 5 TAHUN TERAKHIR)

Lampiran 3
Format Askep ANC
PENGKAJIAN ANTENATAL CARE
Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : RS/Ruangan :
I. DATA UMUM
Inisial Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Agama : Agama :
Suku Bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
II. DATA UMUM KESEHATAN

a. Keluhan Utama/Tujuan Kunjungan ANC :
...........................................................................................................................................
b. Riwayat keluhan Utama :
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan Saat Ini :
............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

d. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram ):
III. PERSEPSI, HARAPAN DAN PSIKOLOGIS KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN

KEHAMILAN
a. Perubahan fisik selama kehamilan
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….......
b. Perubahan psikologis selama kehamilan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
c. Dukungan Keluarga
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….......
d. Rencana melahirkan
...........................................................................................................................................
e. Rencana ASI Ekslusif/PASI

...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
f. Riwayat dan Rencana KB
...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

g. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minun/senam nifas/metoda
KB/perawatan perineum/perawatan payudara (Lingkari salah satu atau lebih)
lain-lain ..........................................................................................................................
h. Harapan klien terhadap kehamilannya
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
i. Upaya dalam meningkatkan ikatan antara ibu, ayah, sibling dengan bayi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
a. Upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap kehamilan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Persiapan menjadi orang tua
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. DATA UMUM OBSTETRI

a. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) jelaskan :
...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
b. Status Obstetric :
G P A H...........................................................................................................
c. HPHT :
...........................................................................................................................................

d. Taksiran partus : (gunakan rumus perhitungan )
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………...........
e. Taksiran Berat janin : (gunakan rumus perhitunga TBJ)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
f. Mengikuti kelas prenatal (senam hamil ), frekuensi, lama, dan tempat
...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
g. Jumlah kunjungan ANC
...........................................................................................................................................
j. Riwayat Imunisasi TT
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
h. Riwayat Persalinan
Kehamil Jenis Gangguang Cara Masalah Penolong Masalah Masalah Keadaan
an Ke- Kelamin pada saat Persalinan dalam Persalinan saat pada Anak
hamil Persalinan Nifas Bayi
1
2
3
4
5
6
IV. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Menggambarkan kebutuhan dasar ibu sebelum dan selama kehamilan
a. Kenyamanan Istirahat Tidur
1. Ketidaknyamanan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Istirahat dan Tidur

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3. Hygiene Prenatal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Keselamatan
1) Pergerakan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2) Penglihatan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3) Pendengaran
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Nutrisi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
d. Gaya Hidup (kebiasaan/Pola hidup)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
e. Eliminasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

f. Oksigenasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
g. Seksualitas
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
V. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Antropometri
TB :…………………………………………………………………
BB Sebelum Hamil :…………………………………………………………………..
BB Saat Ini :…………………………………………………………………
Lingkar Lengan :…………………………………………………………………..
b. Tanda Vital : TD : , Nadi : , Respirasi : Suhu :
c. Keadaan Umum :…………………………………………………………………..
d. Kepala :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
e. Mata :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
f. Hidung: :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
g. Telinga :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
h. leher :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
i. Jantung :.....................................................................................................
...........................................................................................................................................
j. Paru-paru :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
k. Payudara :…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………...
l. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
m. Perianal :………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………...
n. Anus :…………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
o. Ekstremitas :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
p. Kulit, Kuku :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
q. Refleks Patella :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal :…………………………………………………………………………
USG : Kesan …………………………………………………………………..
Laboratorium : Hasil……………………………………………………………………
Dll……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….......
Gorontalo,
Mahasiswa Yang Mengkaji
………………………………….
Nim :

VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN
1. Keluhan (Data Subjektif)
2. Data objektif
ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Rujukan Diagnosa SDKI)
.......................................................................................................................................................

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Pasien: ………………………...... Ruangan : ……………………………

No. RM: ……………………………
Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial klien: …………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : …………………………
No.Dx. TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
NB. : Untuk Penyususnan Askep menggunakan Rujukan Standar Asuhan Keperawatan PPNI (SDKI, SLKI,SIKI)

Lampiran 4
Format Resume KB
PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA
1. Initial Klien :......................................................................................................

2. Status Perkawinan :......................................................................................................
3. Jumlah Anak :......................................................................................................
Tgl Tipe Pengguanaan

NO Keadaan Sekarang
Lahir/Umur Persalinan KB Setelah Persalinan
1
2
3
4
5
4. Alasan Datang ke Klinik :………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………
5. Menstruasi Terakhir :…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...........
6. Lama Perkawinan :…………………………………………………………..
7. Masalah untuk hamil :…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
8. Masalah Dalam Kehamilan :…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
9. Masalah Setelah Melahirkan :
a. Apakah sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ?
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………

b. Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut ?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Riwayat Kesehatan
a. Apakah ibu merokok :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
b. Apakah ibu minum alkohol :………………………………………………......
11. Pengetahuan klien tentang KB :…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
12. Rangkuman Masalah :…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
13. Diagnosa keperawatan :…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
14. Rencana Tindakan :…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
15. Implementasi :…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
16. Evaluasi: ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Lampiran 5
Format Asuhan Keperawatan INC
PENGKAJIAN INTRANATAL CARE
A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Staus Perkawinan :
Pekerjaan :
Status Obstetri :
B. KELUHAN UTAMA/ALASN MASUK RS

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
D. KELUHAN SAAT INI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………............
E. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : ……………………………………. Jam: ………………………………….
Tanda vital :Tekanan Darah...............mmHg
Frekuensi Nadi.............x/menit
Frekuensi Pernapasan........x/menit
Suhu.............0C
Pemeriksaan palpasi abdomen
:..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Hasil periksa dalam
:..............................................................................................................................................
....................................................……………………………………………………………
Dilakukan klisma, (ya/tidak),jika ya, jelaskan
:..………………………………………………....................................................................
................................................................................................................................................
Pengeluaran pervaginam
...…………...................................................………………………………………………
…............................................................................................................................................
Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan
..…………………………………………..............................................................................
................................................................................................................................................
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)
.…………………………………….......................................................................................
................................................................................................................................................
Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)...…………………………………………..........
...............................................................................................................................................
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)………………………………………............
................................................................................................................................................
F. KEADAAN UMUM :
1. Kepala :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. Mata :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Hidung :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
4. Telinga :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
5. leher :…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….....

6. Jantung :.....................................................................................................
.........................................................................................................................................
7. Paru-paru :………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………….
8. Payudara :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
9. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : L1-L4 : ....................................
.........................................................................................................................................
10. Perianal :…………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................
11. Anus :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
12. Ekstremitas :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
13. Kulit, Kuku :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
14. Refleks Patella :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
G. PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan : tanggal ………………………… jam ……………………………..
Tanda dan gejala ..……………………………………………………………………..
Tindakan................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
Pengobatan…………………………………………………..............................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Lama kala I ………………. Jam …………………… Menit................................................
Keadaan psikososial ……………………………………………………………………......
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
H. PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai: tanggal ……………………… Jam ……………………………………
Tindakan……………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Jelaskan upaya meneran………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................
Keadaan psikososial..…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Lama kala II …………………… jam ……………….. Menit …………………. Detik
I. KALA III
Tanda dan gejala:……………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
Tindakan………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Plasenta lahir jam: .……………………………………………………………………
..........................................................................................................................................
Cara lahir plasenta:……………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Karakteristik Plasenta:
Panjang tali pusat.................................................................................cm
Jumlah pembuluh darah …………………… arteri................................vena
Pengeluaran Pervaginam..........................................Ml
Jumlah laserasi : ..............................................................................................................
Karakteristik ……………………………………………………………………...........
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Psikososial ………………………………………………………………………..............
..........................................................................................................................................
Pengobatan ………………………………………………………………………….......
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
J. KALA IV
Mulai jam ……………………………………………………………………………
Tanda vital : Tekanan Darah............mmHg
Frekuensi Nadi...........x/menit
Frekuensi Pernapasan.............x/menit
Suhu …… 0C
Tindakan……………………………………………………………………………....

........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Kontraksi uterus :……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
Perdarahan ……………………… ml, Karakteristik …………………………………
Bonding bayi dan ibu………………………………………………………….….......
Gorontalo,
………………………………….
Nim :

LEMBAR OBSERVASI PARTOGRAF

Prodi Profesi Page
Lampiran 6
Format Askep Bayi Baru Lahir
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
A. IDENTITAS
Inisial Nama Ibu Bayi :.....................................................................................................
Tanggal / jam pengkajian: .....................................................................................................
Nama Ayah : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................
B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR
Lahir tanggal : ….…. Jam : ….….
Sex : ….….........................................................................................
Kelahiran : ….….........................................................................................
Berat badan Lahir : ….….........................................................................................
Panjang........................................cm
Heat Rate.....................................x/menit
Pernapasan...................................x/menit
Suhu : :.............0c
C. NILAI APGAR
N
TANDA 0 1 2 JUMLAH
O
1. Frekwensi Tidak ada < 100 > 100

jantung
Tidak ada Lambat Menangis kuat
2. Usaha nafas
3. Tonus otot Lumpuh Ektrimitasfleksisedikit Gerakan aktif
4. Refleks Tidak beraksi Gerakan sedikit Reaksi malawan
5. Warna kulit Biru pucat Kemerahan

Tubuh kemerahan,
tangan dan kaki biru.
Ket : penilaian menit ke 1 = ....... penilaian menit ke 5 = ........
Tindakan resusitasi :......................................................................................................
..........................................................................................................................................
Keadaan Tali pusat : ........................................................................................
Prodi Profesi Page

...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
D. PENGKAJIAN FISIK
Umur :..................................................................................................................
Berat badan :...............gr
Panjang :.................cm
Antropometri :
BBL....................gr
LK..................cm
LP : ......... cm
LD..................cm
PL...................cm
PK..................cm
LLA................cm
PB : ......... cm
KEPALA
1) Bentuk : ..............................................................................................................
2) Ubun – ubun :...............................................................................................................
3) Mata :...............................................................................................................
4) Telinga :...............................................................................................................
5) Mulut :...............................................................................................................
6) Hidung :...............................................................................................................
7) Leher :...............................................................................................................
TUBUH
1) Warna : ………………………………………………………….....................
2) Pergerakan : …………………………………………………………………….....
3) Dada : ……………………………………………………………….............
4) Vernik kaseosa : ……………………………………………………………………....
5) Suhu Tubuh Bayi :……………………………………………………………………….
Prodi Profesi Page

JANTUNG DAN PARU
1) Bunyi nafas :…………………………………………………………………………
2) Pernafasan........................................X/ menit
3) Hate rate...........................................X/ menit
PERUT DAN ABDOMEN
1) Gerakan diagpragmatik : ……………………………........................................................
………………………………………………………………………………………………
PUNGGUNG
1) Keadaan punggung : …………………………………………..…………………….
2) Lanugo : ....................................................................................................
GENITALIA
1) Anus : …………………………………………………………………
2) Keadaan : …………………………………………………………………
EKTRIMITAS
1) Jumlah jari tangan : ………………………………………………………………..
2) Jumlah Jari kaki : ………………………………………………………………..
3) Pergerakan : ………………… …………………………………………….
4) Garis telapak kaki : …………………………………………………………………
5) Posisi kaki dan tangan : …………………………………………………………
STATUS NEUROLOGIS
Refleks – reflleks :
1) Tendon : …………………………………………………………………
2) Moro : …………………………………………………………………
3) Rooting : ………………………………………………………………
4) Sucking : .....................................................................................................
5) Babinsky : …………………………………………………………………
6) Palmar graps : ....................................................................................................
7) Menangis : .....................................................................................................
8) Asymmetric tonic neck : .....................................................................................................
Prodi Profesi Page

NUTRISI
1) Jenis makanan : .....................................................................................................
2) Diberikan dengan : .....................................................................................................
Jumlah yang diberikan : .....................................................................................................
Rangkuman Masalah :………………………………………………………………….
DiagnosaKeperawatan :……………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………
Rencana Tindakan :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Implementasi :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Evaluasi : ………………………………………………………………..................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Prodi Profesi Page

Lampiran 7
Format Askep
Postnatal
FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
I. Data Umum Klien

1. Initial Pasien : Initial Suami :
2. Usia : Usia :
3. Status Perkawinan: Status perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir: Pendidikan terakhir :
Riwayat Kehamilan dan persalinan Yang Lalu
No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin lahir Bayi Waktu Kehamilan
Lahir
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak Lamanya :..............
Riwayat Kehamilan Saat Ini
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Beberapa Kali Periksa Hamil:
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Kehamilan:
……………………………………………………………………………………………….
Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : Spontan ( letkep/letsu)/Tindakan ( EF/EV )…......
SC a/I ………………. Tgl/ jam …………………..
Prodi Profesi Page

2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ……. Gram/……cm, A/S ………
Prodi Profesi Page

Perdarahan....................cc
Masalah dalam Persalinan ……………………………………………………….
Riwayat Ginekologi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Ginekologi :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
Riwayat KB :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
II. Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetrik: NH …… P ……. A ……..
Keluahan Utama :……………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama :……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Status Kesehatan Saat Ini :
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Bayi Rawat Gabung: ya/tidak Jika tidak alasannya …………………....
………………. Keadaan umum: …………………… Kesadaran: …………........................
BB............kg
TB:...........cm
Tanda Vital
Tekanan Darah............................................................mmHg
Frekuensi Nadi............................................................x/menit
Suhu...........................................................................................ºC
Frekuensi Pernafasan..........................................x/menit
Prodi Profesi Page

Pemeriksaan Head To Toe:
Kepala :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Mata :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Hidung :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Mulut :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Telinga :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Leher :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dada :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jantung :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Paru :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Payudara :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Puting Susu :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Penyaluran
ASI:.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Abdomen (Involusi Uterus)
Fundus uterus: …………… Kontraksi: …………… Posisi: …………….
Kandung Kemih................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Prodi Profesi Page

Perineum dan genital
Vagina: Integritas kulit ………edema ………. memar ………. Hematom ……..
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda
REEDA: R : Kemerahan: ya / tidak
E : Bengkak : ya / tidak
E : echimosis : ya / tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik / tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………..
Lochea :..........................................................................................................
Jumlah:..........................................................................................................
Jenis warna:..........................................................................................................
Konsistensi:..........................................................................................................
Bau:.........................................................................................................,...........
Hemorrhoid : derajat : ……………………, Lokasi ; ………………....
Berapa lama...................................................nyeri : ya / tidak
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak, rasa kesemutan/baal : ya/tidak
Ekstremitas bawah : edema : ya / tidak, lokasi
…………………………………
Varises : ya / tidak, lokasi …………………………………………………………
Tanda Homan : +/-
...........................................................................................................................................
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………………….
BAK saat ini.............................................................nyeri : ya / tidak
BAB : Kebiasaan BAB ……………………………………………………
BAB saat ini............................................................Kontipasi : ya/tidak
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama …… jam, frekuensi …………………………
Prodi Profesi Page
Pola tidur saat ini ……………………………………………………………..
Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi ……………………………………….
Sifat …………………………. Insentitas ………………………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………………
Latihan/senam : …………………………………………………………………
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi :..................................Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan..............................................................cukup / kurang
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : …………………………………………………………..............
Penerimaan terhadap bayi : …………………………………………………...............
Kemampuan menyusui : ………………………………………………………......................
Obat-obatan:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan Penunjang:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang (discharge Planning) :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Gorontalo,
………………………………….
Nim :
Prodi Profesi Page

Lampiran 8
Format Resume GSR
FORMAT PENGKAJIAN GSR
A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Status Obstetri :
B. Keluhan Utama
...............................................................................................................................................
C. Riwayat Keluhan Utama
...............................................................................................................................................
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
...............................................................................................................................................
E. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)
...............................................................................................................................................
F. Riwayat Obstetri
Kehamilan Gangguang Cara Masalah Penolong Masalah Masalah Keadaan
Ke- Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Nifas Bayi Anak
Prodi Profesi Page

G. Riwayat Menstruasi
1. Manarche Usia :………………………………………………………………………..
2. Siklus Menstruasi :…………………..hari, lama menstruasi..............................hari
3. Adakah keluhan nyeri haid ? jika ya bagaimana cara mengatasinya :………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Banyaknya :……………………………………………………………………………
H. Keluarga Berencana
1. Jumlah anak yang direncanakan :
2. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan :
No Jenis Kontrasepsi Lama Penggunaan Keluhan Alasan ganti
3. Adakah gangguang atau masalah dengan kontrasepsi tersebut, bila ada bagaimana
cara mengatasisnya. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
I. Kebutuhan Dasar Khusus :
1. Oksigenasi
.........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
2. Nutrisi
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
3. Cairan
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
Prodi Profesi Page

4. Eliminasi
.........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
5. Kenyamanan
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
6. Pengetahuan
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
J. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1. Antropometri
TB :…………………………………………………………………..
BB Sebelum sakit :…………………………………………………………………
BB Saat ini :…………………………………………………………………
Lingkar Lengan :…………………………………………………………………
2. Tanda Vital : Tekanan Darah :……………………………………………………….
Nadi : …………………………………………………………………..
Respirasi :……………………………………………………………..
Suhu :………………………………………………………………….
Kepala :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Mata :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Hidung :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Telinga :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
leher :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Prodi Profesi Page

Jantung :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Paru-paru :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Payudara :
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ............................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Perianal :………………………………………………………………………………..
Anus :……………………………………………………………………………….
Ekstremitas:………………………………………………………………………………..
Kulit, Kuku:………………………………………………………………………………..
Refleks Patella:…………………………………………………………………………….
K. Pengkajian Psikososial
1. Penerimaan Ibu terhadap penyakitnya……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
2. Dukungan Keluarga………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap perubahan peran ibu…………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Bagaimana perasaan ibu dengan perubahan peran karena proses penyakit dan
hospitalisasi ?......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
J. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal, Hasil
2. Pemeriksaan Urinalisis : Tanggal, Hasil
Prodi Profesi Page

3. USG :
4. Biopsi Serviks
5. Dll
K. Therapy (Oral, Injeksi, Kemotherapy, dll)

L. Diagnosa Keperawatan :
M. Rencana Tindakan Keperawatan :
N. Implementasi Keperawatan :
K. Evaluasi
Prodi Profesi Page

Lampiran 9
Format Satuan Acara Penyuluhan
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Pokok Bahasan :……………………………………………………

Sub Pokok Bahasan :……………………………………………………
Waktu :……………………………………………………
Sasaran :...................................................................................
Tempat :……………………………………………………
Penyaji :..................................................................................
TIU :…………………………………………………...
TIK :……………………………………………………
Kegiatan Penyuluhan
No Tahap Waktu Kegiatan penyaji Kegiatan Audiens Media
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup
Metode :……………………………………………………
Media :……………………………………………………
Pengorganisasian :…………………………………………………..
Desain Tempat :……………………………………………………
Materi :……………………………………………………
Evaluasi :……………………………………………………
Prodi Profesi Page

Lampiran 10
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
TARGET PENCAPAIAN ANTE NATAL CARE (ANC)

Nama Preseptee : ..................................................................
Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik : ..................................................................
Tempat Praktek : ………………………………………......
Target yang Jumlah Nama dan Hari / Hasil / Kesimpulan/ Paraf
HARUS dicapai Target No.Register Ibu Tanggal Cara Pemeriksaan pada Preseptor
Ibu Hamil Klinik
1. TB =
BB =
Pengukuran 2. TB =
1. TB 3 BB =
2. BB
3. TB =
BB =
1.
Pemeriksaan Fisik 2.
3
Ibu Hamil 3.
1.
Melakukan 2.
3
Tindakan Leopold 3.
Penyuluhan
Kesehatan Pada 1
Ibu Hamil
Pengambilan dan
Pembuatan Askep 1
Pada Ibu Hamil
Imunisasi TT 2
Pemeriksaan
1
Protein Urin
Gorontalo, ..............................
Mengetahui
Preseptor Klinik
( )
Prodi Profesi Page

Lampiran 11
TARGET PENCAPAIAN KELUARGA BERENCANA

Nama Preseptee : ..................................................................
Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik : ..................................................................
Tempat Praktek : …………………………………………………
Target yang harus Jumlah Nama dan Hari / Hasil / Kesimpulan/ Paraf
dicapai Target No.Register Ibu Tanggal Cara Pemeriksaan Preseptor
Hamil pada Calon / Klinik
Akseptor KB
1.
Pemeriksaan
Fisik Pada Calon 3 2.
/ Akseptor KB
3.
1.
Pemberian
Pelayanan
2 2.
Kontrasepsi
Suntikan 3.
1.
Pemberian
Pelayanan 2 2.
Kontrasepsi Pil
3.
Pemberian
Pelayanan
Kontrasepsi 2
Lainnya
(Sebutkan)
Penyuluhan Pada
Calon / Akseptor
1
KB (Pendidikan
Kesehatan)
Gorontalo, ..............................
Mengetahui
Preseptor Klinik
( )
Program Profesi Page

Lampiran 12
TARGET PENCAPAIAN INTRA NATAL CARE DI RUANGAN VK

Nama Preseptee : ..................................................................
Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik/Puskesmas/RS : ..................................................................
Ibu Intra Natal Klinik
1.
Pemeriksaan fisik
2.
ibu yang akan 3
melahirkan
3.
1.
Observasi His / 2.
3
Kontraksi
3.
1.
Pengukuran
2.
Denyut Jantung 3
Janin
3.
Observasi Tanda- 3 1.
Program Profei Page

Tanda Vital
2.
3.
1.
2.
Vaginal Touch 3
3.
Menyiapkan alat-
alat persalinan 1
klien
Menolong
Persalinan yang 1
fisiologis
1.
Memotong Tali 2.
3
Pusat
3.
Mengetahui
Preseptor Klinik
( )
Program Profei Page

Lampiran 13
TARGET PENCAPAIAN PASCA NATAL CARE

DI RUANGAN NIFAS
Nama Preseptee : ..................................................................
Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik Selama di PNC : ..................................................................
Puskesmas/RS : …………………………………………………

Nifas Ibu Nifas Klinik
1.
Pemeriksaan fisik 2.
3
ibu Nifas
3.
1.
Observasi His / 2.
3
Kontraksi
3.
1.
2.
Vulva Higiene 3
3.
1.
Pengukuran Tinggi
3 2.
Fundus Uteri
3.
Program Profei Page

1.
2.
Breast Care 3
3.
1.
Perawatan Tali 2.
3
Pusat Pada
Bayi 3.
1.
Memandikan Bayi 2
2.
Penyuluhan Pada
Ibu Nifas
1
(Pendidikan
Kesehatan)
Gorontalo, ..............................
Mengetahui
Preseptor Klinik
( )
Program Profei Page

Lampiran 14

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
FORMAT KONTRAK BELAJAR
PERIODE : PRESEPTEE :
UNIT : PRESEPTOR :
Sumber
Tujuan Strategi Pembelajaran Hasil Yang Diharapkan Waktu
Pembelajaran
1.PadaAkhirPraktek Untuk mencapaitujuan Dalam PBK sayaakan Untuk menjagaagar saya
diRuang Perawatan tersebut sayaakan menunjukankemampuan dalammengelolaibu dapatmencapai tujuan,saya
Nifassayamampum 1. Melaksanakanstudipu post partum dengan merencanakanwaktu
emberikan staka : sebagaiberikut:
asuhankeperawatan 2. Memmberikan asuhan 1. Mempersentasekan hasil HariI
pada ibu keperawatan post laporankepadapembimbing 1. MelaporkanLp
postpartum hari ke partum hari 1 2. Tersusunnyalaporankasus 2. Mencaripasien
1 denganbimbingandaripr 3. Pengesahanpembimbinguntukmencapaik yangdiharapkan
septorklinik& akademik ompetensi 3. Melaksanakanpengkajian
a. Mengumpulkan 4. Merencanakanrencanakepe
datariwayatkesehatan rawatan
b. Pemeriksaanfisik
c. Memberikanperawatan ibu post Hari2
partum 1. Melakukan perawatan post
d. Melihat adanya tanda-tanda reeda partum hari 1
e. Melakukan vulva hygiene 2. Mengkaji adanya tanda-
f. Memberikan kepada ibu penyuluhan tanda reeda
kesehatan ttg perawatan bayi, breast 3. Melakukan vulva hygiene
care dll 4. …….
g. Melakukan discharge planning 5. …….
Mengetahui,
Preseptor Akademk Preseptor Klinik
………………………… ……………….

Lampiran 15
FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN/MINGGUAN
NAMA
PRESEPTEE :
NAMA
PRESEPTOR :
RUANG/UNIT :
PERIODE :
Minggu Hari Waktu Kegiatan

I
II
III, dst

Lampiran 16

FORMAT LOG BOOK
NAMA PRESEPTEE
NAMA PRESEPTOR
RUANG/UNIT
PERIODE
Rencana Paraf
No Tanggal Aktivity Hasil Yang Kendala Tindak Preceptor Preseptor
diperolah Lanjut Akademik Klinik
Program Profei Page

Lampiran 17
FORMAT PORTO FOLIO
NAMA PRESEPTEE
RUANG/UNIT
PERIODE
Paraf
No Komponen & Rinciannya Kesan/Hasil yang Nilai
diperoleh Preseptor Klinik
1. Keterampilan Prosedural
Kejadian luar biasa yang

positif
Penghargaan yang
diperoleh
Komentar positif dari

atasan, pasien, keluarga
pasien, dan profesi lain
Pelatihan yang diikuti yang

relevan
Pengabdian pada
masyarakat
Penelitian yang dilakukan
Seminar ilmiah sebagai

a. Peserta
b. Pembicara
c. Panitia
Program Profei Page

Lampiran 18

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama :
Ruang :
Judul Askep :
NILAI X
NILAI BOBOT
N ASPEK YANG DINILAI BOBOT
O 1 2 3 4
A LAPORAN PENDAHULUAN (20%)
1 Kesesuaian sistematika dengan petunjuk 2
2 Kesesuaian LP kontrak belajar dengan
2
masalah klien
3 Ketepatan menentukan pengkajian focus 2
4 Ketepatan perumusan pathways 2
5 Kelengkapan merumuskan diagnosa kep 2
6 Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria
2
hasil
7 Ketepatan menetapkan rumusan intervensi
4
dan rasionalnya
8 Rujukan daftar pustaka terakhir 2
7 Kepustakaan mutakhir dan valid 2
B LAPORAN S ASKEP KASUS
KELOLAAN (80%)
1 Kesesuaian sistematika penulisan 5
2 Kelengkapan pengisian format pengkajian
25
sampai intervensi
3 Ketepatan penentuan prioritas diagnosa
5
keperawatan
4 Ketepatan pendokumentasian implementasi
10
keperawatan
5 Ketepatan pendokumentasian hasil (evaluasi) 10
6 Pembahasan lengkap (pengkajian, masalah
25
dan implementasi)
TOTAL 100
Nilai = NILAI X BOBOT
100 Preseptor Akademik/Klinik
Program Profei Page

Lampiran 19
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Kelompok :
Ruang :
NILAI X
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
PERSIAPAN
1 Satpel lengkap dan sistematis 3
2 Media sesuai sasaran 5
Mempersiapkan klien, keluarga dan
3 5
lingkungan
4 Menguasai materi 7
PELAKSANAAN
1 Mengulang kontrak waktu 4
2 Menjelaskan tujuan 10
3 Kejelasan penyampaian materi sesuai tujuan 15
4 Ketepatan penggunaan media 5
5 Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 5
EVALUASI
Melakukan evaluasi pada klien dan
1 5
keluarga
2 Hasil evaluasi sesuai tujuan 10
3 Waktu pelaksanaan efisien 5
PENAMPILAN
1 Kehadiran 2
2 Kreatifitas tinggi 6
3 Ketelitian selama penkes 7
4 Ketenangan selama penkes 6
TOTAL 100

100
Nilai =……
Preseptor Akademik/Klinik
(……………………………..)
Program Profei Page

Lampiran 20
FORMAT PENILAIAN PRESENTASE/SEMINAR
Kelompok :
Ruangan :
NILAI X
NILAI
1 2 3 4
Penyaji mempersiapkan persentase dengan
1 10
baik
Penyaji tujuan persentase dikemukakan
2 10
dengan jelas
Penyaji menjelaskan kerangka
3 10
konsep/informasi dengan jelas
Penyaji menyimpulkan konsep/informasi
4 yang telah disampaikan sebelum 10
menyajikan konsep yang baru
Penyaji mendorong untuk diskusi dengan
5 10
baik
6 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
Memakai media dan metode persentase
7 10
digunakan dengan tepat
Kemampuan menjawab dengan pertanyaan
8 10
dengan tepat
Menghargai pendapat orang lain dan
9 10
mampu mengontrol emosi
Kerjasama tim dan pemerataan tanggung
10 10
jawab.
TOTAL 100

100
Nilai =……
Preseptor Akademik/Klinik
(……………………………..)
Program Profei Page

Lampiran 21
FORMAT PENILAIAN UJIAN OSCA
Nama :
Nim :
Judul Tindakan :
Ruang :
NILAI X
NILAI
1 2 3 4
A PERSIAPAN (25%)
1 Memberikan Informasi Pada Klien 5
Melakukan pengkajian secara tepat,
2 mengarah pada masalah pasien dan 5
tindakan yang dilakukan
Memperhatikan prinsip steril dalam
3 5
menyiapkan alat
4 Kemampuan modifikasi alat 5
Memakai media dan metode persentase
5 5
digunakan dengan tepat
B PELAKSANAAN (50%)
1 Menjaga Privasi 5
2 Tepat Mengatur Posisi 5
3 Menjaga Prinsip kesterilan selama tindakan 10
Memperhatikan prinsip aman dan nyaman
4 5
selama tindakan
5 Tindakan tepat dan sistematis 15
6 Tanggap terhadap respon pasien 5
7 Merapi dan lingkungankan alat 5
C EVALUASI (25%)
1 Melakukan evaluasi terhadap respon pasien 10
Mendokumentasikan tindakan dan respon
2 15
pasien
TOTAL 100
Gorontalo,…........................2021
Preseptor Klinik/Akademik
(…………………………….)
Program Profei Page

Lampiran 22
FORMAT PENILAIAN RESPONSI
Nama :
Nim :
Judul Tindakan :
Ruang :
NILAI X
NILAI
1 2 3 4
1 Pemahaman terhadap konsep dasar penyakit 10
Pemahaman tentang prinsip
2 penatalaksanaan kegawat daruratan sesuai 20
kasus klien
Pemahaman tentang prosedur tindakan
3 20
kedaruratan yang dilakukan
4 Kemampuan modifikasi alat 20
5 Kemampuan berargumentasi 20
6 Sikap santun dan percaya diri 10
TOTAL 100
Gorontalo,…........................2021
Preseptor Klinik/Akademik
(…………………
Program Profei Page

Program Profei Ners Page 74

Modul Stase Kep Ners 15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Stase Kep Ners 15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARISMAYANTI, S.Kep.Ns.M.

ANI RETNI, S.Kep.Ns.M.Kep.

FAHMI A. LIHU, S.Kep.Ns. M.Kes

Program Studi Profesi Ners Page i

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Program Studi Profesi Page ii

1. Judul : Modul Panduan Stase Keperawatan Maternitas

2. Penyusun : Ns. Harismayanti.,S.Kep.,M.Kep.

3. Unit Kerja : Program Studi Profesi Ners

Gorontalo, Oktober 2022

Ns. Andi Akifa

Program Studi Profesi Page iii

Gorontalo, Juni 2023

Program Studi Profesi Page iv

BAB I : DESKRIPSI STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

BAB II KETENTUAN PELAKSANAAN STASE KEPERAWATAN

BAB III EVALUASI PEMBELAJARAN

Program Studi Profesi Page v

Lampiran 1 Format Contoh Penulisan Cover…...............................................20

Program Studi Profesi Page vi

Program Studi Profesi Page

1. Dihasilkannya lulusan yang kompeten dan islami melalui penyelenggaraan pendidikan

Program Studi Profesi Page

A. Deskripsi Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Page 2

Program Studi Profesi Page 3

Program Studi Profesi Page 4

D. Daftar Keterampilan Klinik Dan Tingkat Pencapaian

Program Studi Profesi Page 5

Program Studi Profesi Page 6

Program Studi Profesi Page 7

2. RSIA SITTI KHADIJAH

3. RSUD. DR. H. ALOEI SABOE GORONTALO

Program Studi Profesi Page 8

E. Daftar Kegiatan Pembelajaran

Program Studi Profesi Page 9

Program Studi Profesi Page

Program Studi Profesi Page

Program Studi Profesi Page

Program Studi Profesi Page

G. Tata Tertib Kegiatan

Program Studi Profesi Page

Program Studi Profesi Page

H. Tugas Dan Tanggung Jawab Tim Stase Keperawatan

Program Studi Profesi Page

Program Studi Profesi Page

Tugas Pendamping Preseptor

Program Studi Profesi Page

Program Studi Profesi Page

Program Studi Profesi Page

B. Pertimbangan Kelulusan Stase

Program Studi Profesi Page

Program Studi Profesi Page

LOGO UNIV. MUH. GORONTALO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Program Studi Profesi Page

DAFTAR PUSTAKA (MINIMAL 5 SUMBUER PUSTAKA BUKU/JURNAL,

Program Studi Profesi Page

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

II. DATA UMUM KESEHATAN

Program Studi Profesi Page

III. PERSEPSI, HARAPAN DAN PSIKOLOGIS KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN

e. Rencana ASI Ekslusif/PASI