PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN HOLISTIK II PROGRAM

PENDIDIKAN SARJANA TERAPAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

CIREBON
2020
 VISI MISI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN SARJANA TERAPAN DAN PROFESI BIDAN

A. VISI MISI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN SARJANA TERAPAN DAN

PROGRAM PROFESI BIDAN

Visi Program Studi Pendidikan Sarjana Terapan dan Profesi Bidan

Menjadikan Poltekkes Bhakti Pertiwi Husada Cirebon yang unggul dalam mutu
penyelenggaran pendidikan kesehatan dan mampu menghasilkan lulusan yang profesional,
berkarakter dan inovatif serta berdaya saing global tahun 2026.

Misi Program Studi Pendidikan Sarjana Terapan dan Profesi Bidan

1. Menyelenggarakan pendidikan tinggi dalam bidang ilmu kesehatan sesuai dengan standar
profesi kesehatan dan mengacu pada standar nasional pendidikan tinggi.
2. Menyelenggarakan Pendidikan Tinggi Vokasi dalam bidang kesehatan sesuai dengan
kewenangan Profesi Kesehatan.
3. Menyelenggarakan pendidikan Tinggi dan menghasilkan lulusan yang dapat berinovasi
dalam mencari lapangan pekerjaan
4. Menyelenggarakan pendidikan tinggi dan menghasilkan lulusan yang dapat berinovasi
dalam mencari lapangan pekerjaan.
5. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan berkualitas yang relevan dengan kebutuhan
masyarakat yang berwawasan nasional dan internasional.
6. Menyelenggarakan kegiatan penelitian dibidang kesehatan agar lulusan dapat
mengidentifikasi dan mencari solusi dalam pemecahan masalah
7. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat di bidang kesehatan sesuai kebutuhan dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan pada masyarakat.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karunia-Nya Program Pendidikan Sarjana Terapan dan Profesi Bidan di Politeknik Bhakti
Pertiwi Husada Cirebon telah berjalan guna peningkatan mutu dan kualitas sumber daya
manusia.
Peningkatan mutu dan kualitas tentunya didukung oleh proses pendidikan yang meliputi
ranah kognitif, afektif dan psikomotor. Sebelum menempati lahan praktik, peserta didik
dipersiapkan di kelas untuk memperoleh dasar-dasar teori dan simulasi di laboratorium yang
kemudian akan diaplikasikan langsung melalui keterampilan (skill) di lahan praktik. Dengan
adanya praktik klinik holistik kebidanan II ini diharapkan peserta didik mampu menjadi role
model dalam menerapkan ilmu dan keterampilan khususnya pada wilayah kerja ruang lingkup
institusi kesehatan.
Atas motivasi dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih kepada civitas akademika
Poltekkes Bhakti Pertiwi Husada Cirebon, Puskesmas dan RB/BPM di Wilayah Kota dan
Kabupaten Cirebon yang digunakan sebagai lahan praktik peserta didik. Harapan kami, peserta
didik mampu menjalankan tugas sebaik-baiknya dan mencapai target yang telah ditentukan.
Terima Kasih.

Cirebon, Juli 2020

Ketua Program Pendidikan Sarjana Terapan

dan Profesi Bidan

Norma Mardiani, S.ST., MH., M.Keb

 IDENTITAS MAHASISWA

Foto 3 x 4

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Semester/No. HP :

Alamat :
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN SARJANA TERAPAN DAN
PROFESI
KATA PENGANTAR ....................................................................................................
IDENTITAS MAHASISWA .........................................................................................
DAFTAR ISI ...................................................................................................................
PENDAHULUAN ...........................................................................................................
A. Latar Belakang .....................................................................................................
B. Tujuan ..................................................................................................................
PELAKSANAAN ............................................................................................................
A. Strategi Pembelajaran Praktik ..............................................................................
B. Waktu Pelaksanaan ..............................................................................................
C. Tugas Mahasiswa .................................................................................................
D. Lingkup Asuhan Kebidanan Tugas Mahasiswa....................................................
E. Mekanisme bimbingan .........................................................................................
F. Teknik Bimbingan ...............................................................................................
G. Lahan Praktik .......................................................................................................
H. Tata Tertib ............................................................................................................
I. Sanksi ...................................................................................................................
J. Penilaian................................................................................................................
K. Evaluasi ...............................................................................................................
L. Penutup ................................................................................................................
LAMPIRAN:
A. Contoh Format SAP..............................................................................................
B. Daftar Nama Mahasiswa praktik...........................................................................
C. Daftar Nama mahasiswa Praktik dan lahan praktik..............................................
D. Daftar Pembimbing Institusi.................................................................................
FORMAT PENILAIAN DAN LAPORAN ..................................................................
A. Format Penilaian Partisipasi Pre Conference .......................................................
B. Format Penilaian Partisipasi Post Conference .....................................................
C. Format Penilaian Sikap ........................................................................................
D. Format Penilaian Bimbingan dan Responsi .........................................................
E. Format Penilaian Seminar Kasus .........................................................................
F. Format Penilaian dan Laporan Pembimbing Institusi ..........................................
G. Contoh Susunan Laporan Kegiatan Harian...........................................................
H. Presensi Mahasiswa ..............................................................................................
I. Kuesioner dan evaluasi Lahan ..............................................................................
J. Laporan Target......................................................................................................
K. Lembar Konsul pembimbing Praktik Lahan.........................................................
L. Lembar Konsul pembimbing Praktik Institusi ......................................................
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya diarahkan guna tercapainya kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang, menyangkut fisik, mental, maupun
sosial budaya dan ekonomi. Untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal dilakukan
berbagai upaya pelayanan kesehatan yang menyeluruh, terarah dan berkesinambungan.
Sesuai dengan dinamika laju pertubuhan dan perkembangan sebuah daerah serta
kebutuhan nyata akan peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) yang ditekan pada
tiga domain yaitu pendidikan, kesehatan dan ekonomi. Maka digagaslah sebuah yayasan
yang bermaksud ikut membantu pemerintah dalam mencerdaskan bangsa dan lebih khusus
mendukung pencapaian IPM Kota Cirebon yang lebih mapan.
Bidan merupakan salah satu tenaga kesehatan yang memiliki posisi penting dan
strategis terutama dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kesakitan dan
kematian Bayi (AKB). Bidan memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan
paripurna, berfokus pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan kemitraan dan
pemberdayaan masyarakat bersama-sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk senantiasa
siap melayani siapa saja yang membutuhkannya, kapan dan dimanapun dia berada. Untuk
menjamin kualitas tersebut diperlukan suatu pengalaman di lahan kerja untuk melakukan
segala tindakan dan asuhan yang diberikan dalam seluruh aspek pengabdian profesinya
kepada individu, keluarga dan masyarakat, baik dari aspek input, proses dan output.
Program studi Pendidikan Sarjana Terapan Bidan Poltekkes Bhakti Pertiwi Husada
Cirebon memiliki program pembelajaran yang terdiri atas kegiatan pembelajaran, seminar,
praktik laboratorium dan praktik klinik kebidanan. Kegiatan pembelajaran dirancang untuk
mencapai kompetensi yang harus dimiliki oleh lulusan Sarjana Terapan Bidan. Untuk
mencapai kompetensi tersebut, mahasiswa diterjunkan ke lahan praktik untuk
mengaplikasikan kegiatan pembelajaran yang diterima di kelas dan laboratorium.
Praktik klinik kebidanan holistik II ini merupakan program pembelajaran di lahan
praktik untuk menerapkan kemampuan mahasiswa dalam menerapkan asuhan kebidanan
komprehensif dengan pokok kegiatan memberikan asuhan kepada wanita sepanjang daur
 kehidupan, neonatus, bayi dan balita baik normal maupun bermasalah secara mandiri dan
kolaborasi dengan pendekatan manajemen kebidanan di semua tatanan pelayanan kesehatan
serta mempraktikkan sistem manajerial sebagai manifestasi dari peran bidan sebagai decision
maker, care provider, communicator, care leader dan manager.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif dan mandiri kepada wanita
sepanjang daur kehidupan, neonatus, bayi dan balita baik yang normal atau
bermasalah yang didasari konsep, sikap dan keterampilan yang dimiliki
b. Melaksanakan tugas manajerial baik di institusi maupun komunitas
c. Melaksanakan praktik kerja sebagai pengambil keputusan dan mampu memimpin
dalam suatu tim.
2. Tujuan Khusus
a. Melaksanakan Asuhan Kebidanan Komplementer pada ibu Bersalin secara mandiri
b. Melaksanakan Asuhan Kebidanan Komplementer Pada Ibu Post Partum
c. Melaksanakan Asuhan Kebidanan Komplementer Pada BBL
d. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Persalinan sungsang dan distosia bahu.
e. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada bayi dengan asfiksia
f. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus Retinsio Plasenta dengan teknik
Manual Plasenta
g. Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada kasus Atonia Uteri dengan KBI / KBE
h. Melaksanakan Terapi Hipnobirthing
i. Melaksanakan Terapi Akupresrue
j. Melaksanakan penyuluhan kebidanan sesuai dengan kebutuhan
k. Melaksanakan tugas-tugas pengelolaan/ manajerial baik di institusi pelayanan
kesehatan maupun di masyarakat
 PELAKSANAAN

A. Strategi Pembelajaran Praktik

1. Mahasiswa memperoleh informasi tentang target kegiatan yang harus dicapai
2. Mahasiswa memperoleh penjelasan dan gambaran tentang tugas-tugas yang harus
dikerjakan
3. Kegiatan pelaksanaan praktik klinik
a. Monitoring kegiatan praktik klinik
b. Supervisi dan bimbingan
1) Pembimbing Akademik
a) Melaksanakan bimbingan dari laporan kasus
b) Memotivasi mahasiswa untuk meningkatkan kreativitas
c) Memberikan pujian atas keberhasilan yang telah dicapai
d) Memberi nilai bimbingan
2) Pembimbing Lapangan
a) Pembimbing mengikuti dan memandu pre dan post conference
b) Membimbing dan mendampingi mahasiswa selama melaksanakan ketrampilan
c) Mengevaluasi ketrampilan mahasiswa
d) Mengoreksi laporan mahasiswa
e) Mengecek kehadiran mahasiswa
f) Memberi nilai bimbingan selama praktik
c. Evaluasi klinik di lapangan dengan menggunakan format penilaian yang telah
ditetapkan
d. Mahasiswa mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan dan
pemberian feed back oleh pembimbing
e. Ujian praktik Klinik dilaksanakan di lahan praktik
B. Waktu Pelaksanaan
1. Peserta
Mahasiswa program pembelajaran praktik Klinik Holistik I adalah mahasiswa Program
Studi Pendidikan Sarjana Terapan Bidan, yang akan menggunakan lahan praktik BPM
(Bidan Praktik Mandiri) di sekitar wilayah Tasikmalaya, Sumedang, Majalengka dan
Tangerang.
2. Waktu
Pelaksanaan 20 Juli s/d 8 Agustus 2020.

C. Tugas Mahasiswa
1. Mengikuti pre conference dan post conference selama praktik
2. Melaksanakan praktik klinik kebidanan sesuai tujuan yang harus dicapai
3. Membuat laporan harian praktik
4. Mencapai target Praktik Holistik II
5. Membuat askeb (laporan pendek), tulis tangan setelah mendapat acc dari pembimbing
akademik
6. Membuat Satuan Acara Penyuluhan (SAP), disertai lampiran materi penyuluhan,
kehadiran peserta penyuluhan (daftar hadir peserta) dan acc pembimbing. (Tugas
individu)
7. Membuat laporan kasus ANC (Tugas individu)
D. Lingkup Asuhan Kebidanan (Target Mahasiswa)

No Pokok/sub pokok bahasan Target

KESEHATAN REPRODUKSI DAN KB
1 Asuhan Kebidanan Komplementer pada ibu Bersalin secara mandiri 10
2 Asuhan Kebidanan Komplementer Pada Ibu Post Partum 10
3 Asuhan Kebidanan Komplementer Pada BBL 10
4 Asuhan Kebidanan pada Persalinan sungsang dan distosia bahu. 5
5 Asuhan Kebidanan pada bayi dengan asfiksia 5
Asuhan Kebidanan pada kasus Retinsio Plasenta dengan teknik
6 5
Manual Plasenta
7 Asuhan Kebidanan pada kasus Atonia Uteri dengan KBI / KBE 3
8 Melaksanakan Terapi Hipnobirthing 10
9 Terapi Akupresrue 10

E. Mekanisme Bimbingan
1. Mahasiswa memperoleh informasi tentang target kejadian yang harus dicapai
2. Sebelum praktek mahasiswa diberi pembekalan tentang materi praktek maupun
penugasannya.
3. Mahasiswa dibagi dalam kelompok.
4. Mahasiswa dipraktekkan di ruangan/ lahan sesuai dengan pencapaian target.
5. Mahasiswa membuat laporan sesuai dengan targetnya
 6. Mahasiswa membuat laporan pelaksanaan kegiatan sesuai target (misal: kegiatan
penyuluhan kelompok, dll) khusus untuk kegiatan penyuluhan wajib melampirkan foto
dan leaflet pada satuan acara penyuluhan.
7. Rancangan kegiatan pendidikan kesehatan harus sudah dikonsultasikan pada Pembimbing
sebelum dilaksanakan.
8. Proses belajar dan bimbingan
a) Pre Conference
 Informasi tentang pelaksanaan praktek
 Penjajagan kesiapan praktek mahasiswa
 Perencanaan pencapaian praktek mahasiswa
b) Midwifery Ronde
 Penyeliaan pembimbing praktek dari pendidikan dengan metode bed side
teaching maupun tutorial.
 Problem solving masalah yang dihadapi dalam praktek serta kasus yang
ditemukan mahasiswa
 Pembinaan mahasiswa dalam praktek
c) Post Conference
 Pemberian umpan balik dosen terhadap mahasiswa
 Penentuan tindak lanjut
d) Laporan kasus
 Membuat kasus sesuai dengan kasus yang ada dilahan.
9. Evaluasi/ penilaian pelaksanaan praktek dilakukan oleh pembimbing lahan mupun
akademik sesuai format yang sudah ditentukan.

F. Teknik Bimbingan
Pembimbing dalam pelaksanaan praktik klinik kebidanan :
1. Pembimbing akademi adalah seluruh dosen kebidanan D III Kebidanan yang ditunjuk
oleh pihak pendidikan.
Tugas :
a. Membantu mahasiswa untuk adaptasi pada suatu peran dan lingkungan baru
b. Membantu mahasiswa di penentuan obyektif
 c. Menggunakan teknik pengajaran untuk mengembangkan keterampilan mahasiswa
dan kemampuan pemikiran klinis.
d. Bekerja sama dengan Clinical Instructur (CI) / bidan untuk menjembatani
kesenjangan teori dan praktik
e. Bertindak sebagai penghubung dengan CI / bidan dalam menilai kemajuan
mahasiswa
f. Mengevaluasi kemajuan mahasiswa dengan objektif
g. Menyediakan umpan balik yang bersifat membangun ke mahasiswa mengenai
kemajuan klinis mereka
h. Mengikuti kebijaksanaan puskesmas dan akademi jika prestasi atau perilaku
mahasiswa di bawah suatu tingkatan yang bisa diterima
i. Bertindak sebagai role model professional bagi mahasiswa
j. Dengan aktif mempromosikan institusi ke para rekan kerja, para mahasiswa dan para
potensi mahasiswa.
2. Pembimbing klinik, mengikuti ketentuan yang berlaku di tempat praktik.
Tugas Pembimbing Klinik :
a. Membimbing mahasiswa dalam penyesuaian :
1). Menyediakan orientasi bagi setiap mahasiswa
2). Menjelaskan standar operasional prosedur (SOP) untuk setiap mahasiswa
b. Memelihara hubungan antara lahan praktik dengan institusi akademi sehubungan
dengan kemajuan mahasiswa dengan :
1). Menerima tugas dari koordinator klinik dari institusi akademi
2). Berdiskusi tentang kemajuan mahasiswa dengan pembimbing
c. Berkonsultasi dengan staf senior (Koordinator CI) di lahan praktik sehubungan
dengan kemajuan mahasiswa termasuk melaporkan kehadiran mahasiswa dan
mengidentifikasikan masalah pembelajaran
d. Menggunakan strategi pembelajaran praktik klinik untuk mendorong kemampuan
mahasiswa untuk mengembangkan ketrampilan dan menerapkan teori untuk praktik
(menampilkan pre-conference, bed site teaching, post-conference)
e. Menempatkan mahasiswa pada pasien untuk memaksimalkan pengalaman belajar
individu mahasiswa
 f. Menampilkan dan mendokumentasikan evaluasi formative bagi mahasiswa untuk
menentukan pencapaian kompetensi (Knowledge, Skill, dan Attitude) selama praktik
klinik
g. Bersama dengan pembimbing berpartisipasi dalam evaluasi summative dari
mahasiswa untuk menentukan pencapaian kompetensi
h. Menyediakan feed back membangun bagi mahasiswa sehubungan dengan kemajuan
pencapaian kompetensi praktik klinik
i. Mengidentifikasi dimana penampilan mahasiswa tidak sesuai dengan kriteria dan
bekerjasama dengan pembimbing, koordinator CI / bidan untuk menentukan strategi
membimbing mahasiswa mencapai level penampilan yang diinginkan
j. Berperilaku profesional sebagai role model bagi mahasiswa di lahan praktik.

G. Lahan Praktik
BPM dan Klinik Bersalin di wilayah Kota dan Kabuaten di wilayah IV Jawa Barat yang
sudah bekerjasama dengan institusi Poltekkes Bhakti Pertiwi Husada Cirebon.

H. Tata Tertib
1. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir
2. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam putih-putih, sepatu putih dan atribut lengkap
3. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make-up berlebihan
4. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan, kecuali jam tangan
5. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat
6. Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan praktik adalah mahasiswa yang sakit dengan
disertai surat keterangan sakit dari dokter, mahasiswa yang mendapatkan musibah dengan
terlebih dahulu melapor kepada penanggung jawab praktik dan atas sepengetahuan
institusi.
7. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti praktik klinik oleh karena sakit dan lain-lain
harus diketahui oleh Clinical Instruktur pendidikan maupun lahan praktik dan
menyertakan surat keterangan izin (Puskesmas, RB/BPM atau institusi).
8. Setiap mahasiswa wajib membuat laporan dan menyelesaikan tugas-tugas yang
dipersyaratkan sesuai dengan ketentuan institusi.
 9. Setiap mahasiswa berhak atas bimbingan Clinical Instruktur pendidikan maupun lahan
praktik.
10. Setiap mahasiswa wajib menyelesaikan kompetensi ketrampilan minimal 75 %.

I. Sanksi
1. Apabila mahasiswa tidak mengikuti praktik oleh karena:
1. Sakit dengan surat keterangan dokter dan atau tanpa surat keterangan dokter, wajib
mengganti sesuai hari yang ditinggalkan.
Ketentuan penggantian hari yang ditinggalkan tanpa izin 2x jaga dan apabila disertai
dengan izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan.
2. Sakit dirawat (rawat inap) dan dengan surat keterangan dokter wajib mengganti 50%
hari yang ditinggalkan.
2. Mahasiswa yang melakukan tukar dinas tanpa seijin pendidikan dianggap tidak masuk
(alpa).
3. Setiap mahasiswa yang meninggalkan praktik sebelum jam dinas selesai tanpa seijin
pembimbing dianggap tidak masuk.
4. Mahasiswa yang tidak masuk selama 2 hari berturut-turut tanpa keterangan/ijin yang
jelas, diberi peringatan keras.
5. Mahasiswa yang tidak masuk selama 4 hari berturut-turut tanpa keterangan/ijin yang jelas
akan diberhentikan dari praktik.
6. Mahasiswa yang tidak dapat memenuhi kehadiran kurang dari 90%, wajib mengganti
praktik pada periode berikutnya.
7. Mahasiswa yang merusakkan atau menghilangkan alat/bagian alat, diwajibkan mengganti
sesuai alat yang hilang/rusak.
8. Apabila di akhir semester tidak dapat memenuhi kompetensi yang diwajibkan, maka
mahasiswa harus memenuhi pada semester berikutnya.
9. Mahasiswa tidak diperbolehkan meninggalkan tempat praktik pada saat jam kerja dengan
alasan apapun dan tanpa persetujuan pembimbing lahan.
 10. Mahasiswa yang memalsukan tanda tangan baik pmbimbing lahan maupun pembimbing
akademik wajib mengulang praktik pada periode berikutnya dan laporan yang sudah
dibuat dihanguskan.

J. Penilaian
1. Penilaian ketrampilan didasarkan pada score dengan rentang 0-4, sebagai berikut :
Nilai 4 = Baik Sekali
Mahasiswa mampu melaksanakan praktik secara aman, akurat, terkoordinasi dan efektif
(hampir tanpa bimbingan)
Nilai 3 = Baik
Mahasiswa melaksanakan praktik secara aman, akurat, terkoordinasi dan efektif dengan
sedikit bimbingan
Nilai 2 = Cukup
Mahasiswa melaksanakan praktik secara aman dengan bimbingan terus menerus
Nilai 1 = Kurang
Mahasiswa tidak dapat mendemonstrasikan praktik yang aman, berdasar ilmu
pengetahuan yang adekuat dan/atau perilaku profesional yang tepat
Nilai 0 = Kurang Sekali/Gagal
Mahasiswa tidak dapat di observasi atau tidak dapat dinilai
2. Aspek yang dinilai
Ada 3 format penilaian :
a. Format penilaian partisipasi pre conference
b. Format penilaian partisipasi post conference
c. Format penilaian sikap dalam praktik
K. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan cara :
1. Aspek kognitif diperoleh dari responsi dan penyusunan laporan
2. Aspek psikomotor diperoleh dari observasi pada saat melaksanakan ketrampilan
3. Aspek afektif diperoleh dari sikap yang meliputi kedisiplinan, kejujuran dan
penampilan/kerapihan mahasiswa selama praktik di puskesmas, BPM/RB maupun di
masyarakat
 Dengan rincian:
a. Penilaian Ujian Praktik : 20 %
b. Penilaian Asuhan Kebidanan : 40 %

c. Penilaian Sikap dalam Praktek : 20 %

d. Penilaian Bimbingan dan Responsi : 20 %
100 %

L. Penutup
Demikianlah buku pedoman ini disusun sebagai acuan dalam mencapai target yang telah
ditetapkan. Semoga bermanfaat.
LAMPIRAN
 Cara Penyusunan Fortofolio Dokumentasi Praktik Klinik Holistik Kebidanan II

A. Judul
B. Lembar Pengesahan
C. Biodata Mahasiswa
D. Kata Pengantar
E. Daftar Isi
F. Pendokumentasian SOAP Asuhan Persalinan
G. Pendokumentasian SOAP Asuhan Ibu Post Partum / Nifas
H. Pendokumentasian SOAP Asuhan BBL
I. Pendokumentasian Asuhan Persalinan Sungsang / Distosia Bahu
J. Pendokumentasian Pada Asuhan KBI/KBE
K. Pendokumentasian Pada Asuhan Retensio Plasenta
L. Pendokumentasian Terapi Hipnobirthing
M. Pendokumentasian Terrapi Akupresure
N. Lembar Konsultasi Pembimbing Lapangan
O. Lembar Konsultasi Pembimbing Akademik
 FORTOFOLIO
DOKUMENTASI PRAKTIK KLINIK HOLISTIK KEBIDANAN II

PENYUSUN
Euis Sukmawati
NIM. ……………….

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN BIDAN
CIREBON
2020
 FORTOFOLIO
DOKUMENTASI PRAKTIK KLINIK HOLISTIK KEBIDANAN II

PENYUSUN
Euis Sukmawati
NIM. ……………….

Cirebon, ……..
Penyusunan Portofolio ini telah disahkan oleh,

Pembimbing Lapangan, Pembimbing Akademik,

Ani Royati, S.ST Rosidah, S.ST., M.Kes

Ketua Program Studi

Sarjana Terapan Bidan

Norma Mardiani, S.ST., MH., M.Keb

 IDENTITAS MAHASISWA

Foto 3 x 4

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Semester/No. HP :

Alamat :
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karunia-Nya akhirnya penyusunan portofolio pendokumentasian Praktik Klinik Holistik
Kebidanan II dapat selesai tepat waktu.
Penyusunan portofolio ini Saya susun sesuai dengan keadaan pada saat di lapangan
kemudian didokumentasikan dalam portofolio ini. Praktik Klinik Holistik ini dilaksanakan
selama 3 minggu berada di lahan Bidan Praktik Mandiri, sehingga dapat secara intens melakukan
pelayanan Kebidanan sesuai dengan target pencapaian Klinik Holistik II. Semoga Kedepannya
dapat lebih maksimal dapat melakukan pelayanan Holistik Kebidanan ini dan
mendokumentasikan semua kegiatan dengan maksimal.
Terima kasih Saya ucapkan kepada para pembimbing di lapanngan dan Akademik yang
telah membimbing dalam memberikan arahan, masukan sampai terlaksananya kegiatan ini.

Cirebon,........2020
Penyusun

Euis Sukmawati
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan......................................................................................i
Biodata Mahasiswa.......................................................................................ii
Kata Pengantar..............................................................................................iii
Daftar Isi.......................................................................................................iv
Pendokumentasian SOAP Asuhan Persalinan..............................................1
Pendokumentasian SOAP Asuhan Ibu Post Partum / Nifas.........................2
Pendokumentasian SOAP Asuhan BBL.......................................................3
Pendokumentasian Asuhan Persalinan Sungsang / Distosia Bahu...............4
Pendokumentasian Pada Asuhan KBI/KBE.................................................5
Pendokumentasian Pada Asuhan Retensio Plasenta.....................................6
Pendokumentasian Terapi Hipnobirthing.....................................................7
Pendokumentasian Terrapi Akupresure........................................................8
Lembar Konsultasi Pembimbing Lapangan..................................................9
Lembar Konsultasi Pembimbing Akademik.................................................10
Lampiran1. Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Patologi

ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN DENGAN..............................................................
DI BPM Bd. Hj. Pipit Fitriani,

Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
f. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
g. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Alasan datang ke klinik :
3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
1). Jantung
2). Asma
3). Tubercolusis
4). Ginjal
5). Diabetes Militus
6). Malaria
7). HIV/AIDS
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Jantung
2). Hipertensi
 3). Tubercolusis
4). Ginjal
5). Diabetes Militus
6). Malaria
7). HIV/AIDS
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1). Jantung
2). Asma
3). Hipertensi
4). Tubecolusis
5). Ginjal
6). Diabetes Militus
7). Malaria
8). HIV/AIDS
9). Kembar
5. Riwayat Perkawinan
Nikah……kali, umur……tahun, dengan suami umur……tahun, lama
pernikahan……tahun.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
Flour Albus :
HPHT :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
(Dapat menggunakan narasi atau matrik)
c. Riwayat Kehamilan
1). Hamil yang ke berapa…..G……P…..A
2). HPL
3). Periksa sebelumnya di…..berapa kali……(TM I, II, III)
4). Keluhan pada TM I, II, III
5). TT I tanggal....Usia kehamilan…, TT II tanggal…Usia kehamilan…
6). Obat-obat yang dikonsumsi……
7). Gerakan janin pertama….bulan, gerakan janin sekarang….(kuat/lemah)
8). Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negative terhadap
kehamilannnya (merokok, narkoba, alcohol, minum jamu, dll)
9). Rencana persalinan
7. Riwayat KB
a. Pola Kebutuhan sehari-hari
b. Pola Nutrisi
 c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktifitas Pekerjaan
e. Pola Istirahat
f. Personal Hygiene
g. Pola Seksual
8. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga
c. Ketaatan beribadah
d. Lingkungan yang
berpengaruh Tinggal dengan
siapa…. Hewan
peliharaan….
Cara masak (daging/sayur)
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
i. Keadaan Umum :
j. Kesadaran :
k.Tanda-tanda vital :
l. BB :….TB :….LILA :
2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
a. Kepala :
b. Muka :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada :
i. Ketiak :
j. Abdomen :
k. Genetalia :
l. Ekstremitas Atas :
m. Ekstremitas bawah : Reflek Patella
n. Anus :
3. Pemeriksaan Khusus/Status Obstetri
a. Inspeksi
Muka :
Payudara :
Abdomen :
Genetalia : pengeluaran Per Vaginam…(lendir darah, air ketuban,
darah, dll)
b. Palpasi
Payudara :
Abdomen : (L I – IV)
Tinggi Fundus Uteri/panjang uterus :….cm
Tafsiran Berat Janin :….garm
 c. Auskultasi
DJJ :
d. Perkusi
VT (bila ada indikasi)
Pemeriksaan panggul luar
e. Pemeriksaan Penunjang

B. INTERPRETASI DATA
Diagnosa Kebidanan
Ibu G….P….A…., umur….th, hamil….mg, anak….hidup intra uteri, letak….presentasi…
puka/puk, divergen/konvergen
Data Dasar :
DS
DO
Masalah
Kebutuhan

C. DIAGNOSA POTENSIAL
D. ANTISIPASI
E. PLAN
F. PERENCANAAN
G. EVALUASI

Praktikan

(..............................)

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktek

(………………………….) (………………………….)
Lampiran 2. Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Ibu Nifas Patologi

ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS DENGAN...........................................
DI BPM/RB/PKM/RS……

Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
2. Alasan masuk :
3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riyawat Kesehatan Dahulu
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
5. Riwayat Perkawinan
Nikah……kali, umur……tahun, dengan suami umur……tahun, lama
pernikahan……tahun.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya darah :
 Bau :
Warna :
Konsistensi :
Dismenorhoe :
Flour Albus :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
(Dapat menggunakan narasi atau matrik)
c. Riwayat Persalinan Sekarang
1) Tempat melahirkan :
2) Ditolong oleh :
3) Jenis persalinan :
4) Lama Persalinan :
Catatan waktu :
Kala I :……………Jam…………….
Menit
Kala II :……………Jam……………
Menit

Kala III :……………Jam……………

Menit
Ketuban Pecah : Jam………………………..
Spontan/amniotomi
5) Komplikasi/ kelainan dalam persalinan
Lama persalinan :……………Jam….............Menit
6) Plasenta...............................................Spontan
……………Manual (indikasi)
……………Lengkap,ukuran:….cm
berat… gram
Kelainan plasenta :
Panjang tali pusat :
Kelainan tali pusat :
7) Perineum...........................................Utuh
Robekan tingkat……
Episiotomi…………
Anestesi……………
Jahitan dengan……..
8) Perdarahan : Kala I...........ml
Kala II..........ml
Kala III:……ml
Kala IV:……ml
Selama operasi :……ml
9) Tindakan lain..................................infus cairan
Transfusi golongan
 10) Bayi
a) Lahir : Jam
b) BB : ……gram
c) PB : ……cm
d) Nilai APGAR :…….
e) Cacat bawaan : ……
f) Masa Gestasi : ……mgg

g) Komplikasi : Kala I ……
Kala II
h) Air Ketuban banyaknya...................warna……
7. Pola Kebutuhan sehari-hari
a.Pola Nutrisi
b.Pola Eliminasi
c.Pola Aktifitas Pekerjaan
d.Pola Istirahat
e.Personal Hygiene
f. Pola Seksual
8. Psikososial Spiritual
a.Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
b.Pengambilan keputusan dalam keluarga
c.Ketaatan beribadah
d.Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa….
Hewan peliharaan….
Cara masak (daging/sayur)

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)
d. BB : Sebelum……Sekarang…..
2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
a. Kepala : rambut,kulit kepala,rontok?
b. Muka : pucat/ tidak oedema?
c. Mata : Konjungtiva anemis/tdk, sclera ikterik/ tdk
d. Hidung : Simetris,bersih/tdk, ada pembesaran/tdk
e. Telinga : Penumpukan
f. Mulut : bibir pecah-pecah,stomatitis/tdk, ada caries
dentis/tdk
g. Leher : Ada pembesaran kelenjar tiroid/tdk
Ada pembesaran limfe/tdk
Ada pembesaran vena jugularis/tdk
 h. Dada : Simetris/tdk
Pengeluaran ada/tdk
Bentuk
Putting susu menonjol/tdk
i. Ketiak : Ada massa/ tidak, ada pembesaran getah bening/ tidak
j. Abdomen : Bekas luka operasi
Kandung kemih
Uterus: TFU…..
Konsistensi uterus…….
Kontraksi uterus……
k. Genetalia : Perineum utuh/tdk
Pengeluaran lokhea: warna
Bau
Konsistensi
l. Ekstremitas : Oedema
Varises
Reflek patella
Tungkai simetris/tdk
Akral : dingin/tdk
Turgor
m. Anus :
3. Pemeriksaan Penunjang

B. INTERPRETASI DATA
Diagnosa Kebidanan…………………..
Data Dasar :
DS
DO
Masalah
Kebutuhan
C. DIAGNOSA POTENSIAL
D. ANTISIPASI
E. PLAN
F. PERENCANAAN
G. EVALUASI
Praktikan

(………………)
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(………………………) (…………………..)
Lampiran 3. Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Bayi Patologis

ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI Ny… DENGAN……………………………………………
DI BPM/RB/RS
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a.Identitas pasien
Nama bayi :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
b.Identitas penanggung jawab/suami
Nama ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan utama pada bayi :
3. Riwayat Kehamilan :
Riwayat obtetrik (ibu) : G…P…Ab….Ah
Keluhan yang dialami ibu: TMT I :
TMT II :
TMT III :
Kejadian selama hamil:
a. Riwayat Penyakit/Kehamilan
Perdarahan :
Preeklamsi :
Eklamsi :
Penyakit/kelainan :
b. Kebiasaan waktu hamil
Makanan :
Obat-obat/jamu :
Merokok :
Lain-lain :
 c. Komplikasi
Ibu :
Bayi :

4. Riwayat Persalinan
a. Ketuban
Pecah jam :
Warna :
Jumlah :
b. Persalinan sebelumnya
Kala Lama Vital Sign Kejadian Tindakan Ket
I
II
III
IV
Nifas
5. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan :
Ditolong oleh :
Jam/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Berat badan :
Panjang Badan :
6. Keadaan bayi baru lahir
NO Aspek yang dinilai 1 Menit 5 Menit 10 Menit 120 Menit
1 Denyut Jantung
2 Usaha Nafas
3 Tonus Otot
4 Reflek
5 Warna Kulit
Jumlah
7. Resusitasi
Penghisapan :
Ambubag :
Massage Jantung :
Rangsangan :
Lamanya :

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)
d. BB : Sebelum……Sekarang…..
 2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
a. Kepala : rambut,kulit kepala,mesosephal?
b. Muka : pucat/ tidak oedema/tidak ikterik?
c. Mata : Konjungtiva anemis/tdk, sclera ikterik/ tdk
d. Hidung : Simetris,bersih/tdk, ada pembesaran/tdk, ada/tdk sekret
e. Telinga : Penumpukan serumen
f. Mulut : bibir sianosis,labio palatosytis/tdk
g. Leher : Ada pembesaran limfe/tdk
Ada pembesaran vena jugularis/tdk
h. Dada : Simetris/tdk
Pengeluaran ada/tdk
Bentuk
i. Ketiak : Ada massa/ tidak, ada pembesaran getah bening/ tidak
j. Abdomen : simetris/tdk
k. Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora, terstis sudah
turun
l. Ekstremitas : Oedema
Varises
Reflek patella
Tungkai simetris/tdk
Akral : dingin/tdk
Turgor
m. Anus : menutup/terbuka
Pemeriksaan Penunjang

B. INTERPRETASI DATA
Diagnosa kebidanan……………
Data Dasar:
DS
DO
Masalah
Kebutuhan
C. DIAGNOSA POTENSIAL
D. ANTISIPASI
E. PLAN
F. PERENCANAAN
G. EVALUASI Praktikan

(………………)
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik
(………………………) (…………………..)
(…………………..)
Lampiran 4. Format SAP

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok Bahasan : Kesehatan Anak

Sub Pokok Bahasan : Imunisasi
Sasaran : Ibu-ibu yang mempunyai bayi
Tanggal : 17 Agustus 2013
Tempat : Puskesmas ....
Waktu : 20 menit
Penyuluh : Siti Aisyiyah

A. Tujuan Instruksional Umum

Setelah mendapatkan penyuluhan diharapkan ibu dapat mengetahui tentang pentingnya
pemberian imunisasi pada bayi.

B. Tujuan Instruksional Khusus

Dengan adanya penyuluhan ini diharapkan ibu dapat :
- Menjelaskan tujuan imunisasi
- Menjelaskan syarat pemberian imunisasi
- Menjelaskan macam-macam vaksin

C. Materi
- Tujuan immunisasi
- Syarat pemberian imunisasi
- Macam-macam vaksin

D. Kegiatan

Tahap Waktu Kegiatan Kegiatan Sasaran Media

Mahasiswa
Pembukaan 5 menit  Menyampaikan  Menjawab salam Flipchart
salam  Menjawab/merespo Soundsystem
 Apersepsi ns pertanyaan Mikrofon
 Menerangkan penyuluh
TIU dan TIK  Memperhatikan

Inti 10 menit  Menjelaskan  Memperhatikan dan Flipchart,

tujuan mendengarkan aktif soundsystem,
immunisasi mikrofon,
 Menjelaskan leaflet
 syarat
pemberian
immunisasi
 Menerangkan
macam-macam
vaksin

Penutup 5 menit  Memberi  Memberikan Flipchart,

kesempatan pertanyaan soundsystem,
bertanya mikrofon
 Memberikan  Menjawab
evaluasi dengan pertanyaan
memberikan
pertanyaan
 Menutup
dengan  Menjawab salam
menyampaikan
salam

E. Metode
Ceramah dan tanya jawab

F. Evaluasi
1. Apakah tujuan imunisasi ?
2. Apakah syarat pemberian imunisasi ?
3. Apakah macam-macam vaksin ?

Jawaban :
1. Mencegah terjadinya penyakit infeksi tertentu.
2. Bayi atau anak sehat dll
3. BCG, DPT dll

G. Materi (terlampir)

H. Daftar Hadir Peserta Penyuluhan (terlampir)

I. Referensi
Cave, M.D dan Mitchell, D. Vaksinasi pada Anak. Jakarta. 2003
Lampiran 5. Format Laporan Penilaian dan Laporan Pembimbing Lahan

FORMAT PENILAIAN DAN LAPORAN

A. Format Penilaian Partisipasi Pre Conference

Nilai
No Aspek yang Dinilai Ket
0 1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference N1
2 Mengemukakan pendapat N2
selama pre conference
3 Ketrampilan N3 = a+b+c
3
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
c. Sesudah pelaksanaan
4 Kehadiran N4

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4

4
 Lampiran 6. Penilaian Partisipasi

B. Format Penilaian Partisipasi Post Conference

Nilai
No Aspek yang Dinilai Ket
0 1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference N1
2 Mengemukakan pendapat selama N2
post conference
3 Ketrampilan N3 = a+b+c
3
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
c. Sesudah pelaksanaan
4 Laporan N4\ = a+b
2
a. Kerapihan Laporan
b. Sistematis Laporan
5 Kehadiran N5

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4+N5

5
 Lampiran 7. Format Penilaian

C. Format Penilaian Sikap

Nilai
No Aspek yang Dinilai Ket
0 1 2 3 4
1. Hubungan Antar Manusia N1 = a+b+c
3
a. Sesama profesi pelayanan kesehatan
b. Dengan klien
c. Dengan keluarga klien
2. Ketrampilan N2
3. Perilaku N3=
a+b+c+d+e+f
a. Tanggung jawab dalam praktik
6
b. Disiplin
c. Ketelitian
d. Kesiapan
e. Sopan santun
f. Keaktifan
4 Laporan N4 = a+b+c+d
4
a. Tepat waktu
b. Aktif berkonsultasi
c.Penguasaan kasus
d.Rasionalisasi terhadap tindakan

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4

4
Lampiran 8. Format Laporan Penilaian

D. Laporan Penilaian Laporan dan Responsi

NO. KOMPONEN YANG DINILAI Nilai Ket

0 1 2 3 4
1 L. Pengkajian N1 =
a. Ketepatan Data (S) a+b
b. Ketepatan Data (O) 2

2 M. Analisa N2 =
a. Ketepatan menentukan diagnose a+b+c+d
b. Ketepatan menentukan masalah/kebutuhan 4
c. Ketepatan menentukan diagnose potensial
d. Ketepatan menentukan antisipasi tindakan
segera
3 N. Implementasi N3
Berdasarkan diagnose/masalah/kebutuhan
4 O. Responsi N4 =
a. Penguasaan kasus a+b
b. Rasionalisasi terhadap tindakan 2

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4

4
Lampiran 9. Format Penilaian Seminar Kasus

E. Format Penilaian Seminar Kasus

Tanggal seminar :

Judul laporan :

Tempat seminar :

Nama Kelompok 1. ………………. 4. …………………….

Mahasiswa : 2. ……………….. 5. …………………….

3. ………………..

Kelompok : :

NO ITEM YANG DINILAI RENTANG NILAI

NILAI
A. SISTEMATIKA (20 %)
1. Susunan kalimat / penggunaan bahasa
a. Baku sesuai EYD
b. Ketepatan cara pengutipan 1-10
c. Tidak terdapat kesalahan penulisan
d. Teknik penulisan sesuai aturan
2. Kepustakaan
a. Jumlah literature
b. Ketepatan cara penulisan kepustakaan 1-10
c. Literatur mutahir
d. Validitas literature

JUMLAH TOTAL 80
NO ITEM YANG DINILAI RENTANG NILAI
NILAI
B. ISI TULISAN ( 50 %)
1. Konsep dasar
a. Kesesuaian konsep dasar dengan kasus
b. Ketepatan dalam mengutip data fokus.
c. Ketepatan dalam menentukan kebutuhan 1-10
d. Ketepatan dalam melakukan tindakan
2. Resume kasus/perasat
Lengkap mulai pengkajian, intervensi, 1-10
persiapan, implementasi, sampai evaluasi
3. Pembahasan
a. Arah bahasan sesuai permasalahan yang
muncul dan alur pembahasan.
b. Argumentasi penulis didukung data,
referensi/ analisa empiric 1-10
c. Tidak mengulang / hanya
membandingkan antara teori dengan
kasus
4. Isi tulisan
a. Sesuai dengan yang dikonsultasikan 1-10

JUMLAH 90
Lampiran 10. Format Penilaian dan Laporan Pembimbing Institusi

Laporan Penilaian Laporan dan Responsi

NO. KOMPONEN YANG DINILAI Skore Penilaian

1 Kesesuaian Sistematika Penulisan

2 Kelengkapan

3 Pengkajian data dasar.

4 Ketepatan identifikasi Data Fokus.

5 Ketepatan Analisa Data.

6 Ketepatan Persiapan alat

7 Ketepatan Tindakan

8 Ketepatan evaluasi/respon pasca tindakan

9 Ketepatan daftar pustaka

10 Kemampuan Responsi

NILAI = TOTAL SKORE X 100

100
NILAI = 1-10
Lampiran 11 Contoh Susunan Laporan Kegiatan Harian

SUSUNAN LAPORAN KEGIATAN HARIAN

NAMA :..............................................................................
NIM :..............................................................................
TEMPAT PRAKTIK :..............................................................................

KEGIATAN KETERANGAN TT PEMB.

N HARI JAM NAMA YANG /HASIL LAHAN
O /TGL PASIEN DILAKUKAN
 KEGIATAN KETERANGAN TT PEMB.
N HARI JAM NAMA YANG /HASIL LAHAN
O /TGL PASIEN DILAKUKAN
Lampiran 12. Presensi Mahasiswa

PRESENSI MAHASISWA

NAMA :......................................................................................
NIM :......................................................................................
TEMPAT PRAKTIK :......................................................................................

NO HARI/TGL TT PEMBIMBING TT PEMBIMBING

INSTITUSI LAHAN
Lampiran 13. Kuesioner dan Evaluasi Pembimbing Lahan
POLITEKNIK KESEHATAN
BHAKTI PERTIWI HUSADA
SK MENDIKNAS RI NO : 294/D/O/2006
SK KEMENRISTEK DIKTI NO : 632/KPT/I/2019
REKOMENDASI DEPKES RI NO: HK.03.2.4.1.04880
Program Studi : D3 Kebidanan, Sarjana Terapan, Pendidikan Profesi Bidan
Jl. Kampung Melati No. 6A Kesambi Cirebon Telp. (0231) 222530
Jl. Sudarsono (Graha Citra Sudarsono No. 1) Kecamatan Kesambi Cirebon (0231) 8336891

Kuesioner / Evaluasi Pembimbing Lahan Praktik

1. Nama Institusi /RS/ PUSKESMAS/BPM :

2. Data Pengisi Kuesioner
a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
3. Data Mahasiswa
c. Nama Mahasiswa : ..................................................................................................
d. NIM : ................................................................................................

Sangat
NO Indikator Penilaian Baik Cukup Kurang
baik
Itegritas(etika,moral,kedisiplian)
1
Keahlian berdasarkan bidang
2 ilmu(kompetensi utama,skill/keahlian)
Bahasa Inggris
3
Pengunaan Teknologi Informasi
4
Komunikasi
5
Kerjasama Tim
6
Pengembangan Diri
7

4. Mohon Bapak /Ibu berkenan memberikan tanda ( √ ) pada isian diatas

Pimpinan

(..........................................)
Lampiran 14. Lembar Konsultasi Pembimbing Praktik Lahan

POLITEKNIK KESEHATAN
BHAKTI PERTIWI HUSADA
SK MENDIKNAS RI NO : 294/D/O/2006
SK KEMENRISTEK DIKTI NO : 632/KPT/I/2019
REKOMENDASI DEPKES RI NO: HK.03.2.4.1.04880
Program Studi : D3 Kebidanan, Sarjana Terapan, Pendidikan Profesi Bidan
Jl. Kampung Melati No. 6A Kesambi Cirebon Telp. (0231) 222530
Jl. Sudarsono (Graha Citra Sudarsono No. 1) Kecamatan Kesambi Cirebon (0231) 8336891

LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING LAHAN

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA TERAPAN BIDAN

TTD
NO HARI/TGL KETERANGAN HASIL
PEMBIMBING
Lampiran 15. Lembar Konsultasi Pembimbing Institusi

POLITEKNIK KESEHATAN
BHAKTI PERTIWI HUSADA
SK MENDIKNAS RI NO : 294/D/O/2006
SK KEMENRISTEK DIKTI NO : 632/KPT/I/2019
REKOMENDASI DEPKES RI NO: HK.03.2.4.1.04880
Program Studi : D3 Kebidanan, Sarjana Terapan, Pendidikan Profesi Bidan
Jl. Kampung Melati No. 6A Kesambi Cirebon Telp. (0231) 222530
Jl. Sudarsono (Graha Citra Sudarsono No. 1) Kecamatan Kesambi Cirebon (0231) 8336891

LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING INSTITUSI

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA TERAPAN BIDAN
POLTEKKES BHAKTI PERTIWI HUSADA CIREBON

NO HARI/TGL KETERANGAN HASIL TTD

PEMBIMBING
Lampiran 16. Formulir Kontrak Belajar

POLITEKNIK KESEHATAN
BHAKTI PERTIWI HUSADA
SK MENDIKNAS RI NO : 294/D/O/2006
SK KEMENRISTEK DIKTI NO : 632/KPT/I/2019
REKOMENDASI DEPKES RI NO: HK.03.2.4.1.04880
Program Studi : D3 Kebidanan, Sarjana Terapan, Pendidikan Profesi Bidan
Jl. Kampung Melati No. 6A Kesambi Cirebon Telp. (0231) 222530
Jl. Sudarsono (Graha Citra Sudarsono No. 1) Kecamatan Kesambi Cirebon (0231) 8336891

FORMULIR KONTRAK BELAJAR

NAMA : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
TEMPAT : ………………………………………………
TANGGAL : ………………………………………………
TUJUAN BELAJAR STRATEGI DAN CARA PENILAIAN KRITERIA
SUMBER PENILAIAN
BELAJAR

*dibuat setiap kali dinas di lahan

…………………………………,……………201….
Pembimbing Praktik Klinik Mahasiswa

--