PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
(SEMESTER III)

NAMA MAHASISWA :…………………………

NIM :…………………………

KELAS :…………………………

ALAMAT/ NO HP :………………………….

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2022
 BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG
(SEMESTER III)

TIM PENYUSUN :

1. Sudiarto, MN
2. Sudirman, MN
3. Sri Utami Dwiningsih, MNS

TIM EDITOR :

1. Suharto, SPd, MN
2. Elisa, Skep, Ners, MKes

2
 VISI PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

”Menjadi pusat pendidikan vokasi keperawatan yang menghasilkan

perawat terampil pada area khusus, berkarakter, dan berwawasan
global tahun 2025”

MISI PROGRAM STUDI

1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi berbasis klinik dan teknologi

keperawatan terkini berdasar sistem penjaminan mutu pendidikan tinggi
dengan menjunjung tinggi nilai-nilai budaya lokal untuk memenangkan
persaingan global
2. Menyelenggarakan penelitian keperawatan berbasis klinik
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan hasil
penelitian (evidence based practice).
4. Mengembangkan manajemen modern program studi berdasar sistem
penjaminan mutu pendidikan tinggi

SASARAN MUTU PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN 2018-2022:

Sebagaimana yang tertuang dalam rencana strategi Prodi DIII Keperawatan tahun 2014-2018
dan berdasarkan SK Direktur No. HK.03.06/A.II.1/525/2014 tentang visi, misi dan sasaran
mutu Prodi DIII Semarang, sasaran mutu Prodi DIII Semarang Tahun 2018-2022 sebagai
berikut:
1. Proses pembelajaran mata kuliah keahlian menggunakan bahasa Inggris minimal satu
mata kuliah setiap semester
2. Hasil penelitian dosen terpublikasi Internasional minimal 5 % dan jurnal nasional
terakreditasi minimal 10%
3. Dosen melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian dalam kegiatan
pengabmas minimal 10%
4. Indeks Kinerja Dosen ≥ 3 (Skala 4,0)
5. Rata-rata Indeks Prestasi Semester Mahasiswa ≥ 3,00 minimal 80%
6. Lulusan memiliki sertifikat keahlian : “Keperawatan Kritis/Keperawatan
Kegawatdaruratan/Tehnik Kamar Bedah/Hemodialisa”
7. Lulusan mampu aplikasi teknologi informasi
8. Lulusan memiliki skor TOEFL minimal 450
9. Lulus uji kompetensi 100%
10. Lulusan bekerja dalam 6 bulan pertama minimal 80%
11. Prodi D III Keperawatan Semarang terakreditasi LAM-PTKes dengan predikat “A”
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Masa Esa, atas karunia-Nya kami telah dapat
menyusun buku Panduan Praktek Klinik mata ajar KEPERAWATAN DASAR bagi
mahasiswa Prodi D III Keperawatan Semarang Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang

Buku panduan ini mengandung informasi umum, tujuan dan kompetensi yang
hendak dicapai, proses bimbingan, proses pelaksanaan praktek dan metode
evaluasi. Melalui buku ini diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami
perannya masing-masing sehingga tujuan pembelajaran dapat tercapai

Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan,maka buku panduan ini akan dievaluasi
dan direvisi secara periodik,untuk itu masukan dan saran yang konstruktif sangat
diperlukan demi penyempurnaan pedoman pembelajaran ini agar sesuai dengan
kebutuhan perkembangan pendidikan keperawatan.

Semarang, April 2022

Ketua Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Suharto, SPd, MN
NIP. 196608031989031005

4
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .....................................................................................................i

KATA PENGANTAR...................................................................................................iii

DAFTAR ISI................................................................................................................iv

DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................................v

A. LATAR BELAKANG……………………………………………………………………..1

B. TUJUAN PRAKTEK……………………………………………………………………..

C. BEBAN SKS……………………………………………………………………………..

D. TEMPAT PRAKTEK DAN WAKTU.......................................................................

E. PESERTA PRAKTEK..........................................................................................

F. DAFTAR PEMBIMBING PRAKTEK...................................................................

G. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING.............................

H. METODE BIMBINGAN………………………………………………………………..

I. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK………………………………………..

J. PENUGASAN…………………………………………………………………………

K. EVALUASI………………………………………………………………………………

L. TARGET KOMPETENSI…………………………………………………………….

M. REFERENSI…………………………………………………………………………

LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1) : Format Kontrak Belajar

Lampiran 2) : Format Laporan Pendahuluan
Lampiran 3) : Format Kolom Aktivitas Harian
Lampiran 4) : Sistematika Laporan Pendahuluan
Lampiran 5) : Format Laporan Kasus
Lampiran 6) : Format Daftar Hadir Praktik Mahasiswa
Lampiran 7) : Format Penilaian Seminar
Lampiran 8) : Format penilaian pre dan post conference
Lampiran 9) : Format Evaluasi Penampilan Klinik
Lampiran 10) : Daftar Peserta Praktik
Lampiran 11) : Daftar Mahasiswa Bimbingan Laporan Kasus
Lampiran 12) : Format penilaian penampilan klinik (soft skill)
Lampiran 13): Kompetensi Perawat yang diadopsi dari WPSEAR

6
 PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

A. LATAR BELAKANG
Program Studi Keperawatan Semarang – Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Semarang adalah institusi penyelenggara pendidikan
program Diploma III Keperawatan dengan tujuan menghasilkan ahli madya
dibidang Keperawatan yang kompeten, ethis, bertindak secarara legal dan
menyadari bahwa belajar merupakan proses sepanjang hidup. Untuk mencapai
tujuan tersebut maka dikembangkan program pembelajaran yang terencana,
sistematis, dan terintegrasi baik di kelas, laboratorium, dan klinik (tempat layanan
kesehatan)
Pengalaman belajar klinik (PBK) mata ajar Praktek Klinik Keperawatan
Dasar merupakan integrasi dari berbagai mata kuliah pada tahun pertama
mahasiswa keperawatan yang diaplikasikan dalam serangkaian kegiatan praktek
pada tatanan rumah sakit. Pada kegiatan PBK ini diharapkan mahasiswa akan
dapat mengaplikasikan secara langsung konsep dan teori keperawatan, dasar-
dasar keperawatan, komunikasi, patient safty dan asuhan keperawatan
(management of care) pada pasien yang mengalami gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia secara aman, ethis dan legal, serta menggunakan
pola pikir kritis. Selain, itu mahasiswa juga diharapkan dapat memperoleh
gambaran secara nyata permasalahan keperawatan dilapangan berdasar fakta /
bukti yang ada (evidence based) guna mencapai kompetensi ranah sikap
(attitude), ketrampilan (skill), dan pengetahuan (knowledge) dalam bidang
keperawatan.
Buku Panduan Praktek ini disusun guna memberikan arah dan bimbingan
mahasiswa dalam mencapai kompetensi yang telah ditetapkan.

B. TUJUAN PRAKTEK
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Dasar, peserta didik
diharapkan mampu menerapkan prinsip komunikasi dan patient safety
dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
 pemenuhan kebutuhan dasar secara aman, legal dan ethis, serta penerapan
berpikir kritis.

2. Tujuan Khusus
Selama menjalankan praktek klinik Keperawatan Dasar, praktikan mampu
menunjukkan unjuk kompetensi menerapkan prinsip-prinsip komunikasi,
menerapkan prinsip-prinsip patient safety, menanamkan nilai, norma dan
kode etik perawat Indonesia dalam aplikasi praktek pemenuhan kebutuhan
sebagai berikut:
a. Kebutuhan oksigenasi
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan nutrisi
d. Kebutuhan eliminasi fecal dan urin
e. Kebutuhan mobilitas dan aktivitas
f. Kebutuhan istirahat dan tidur
g. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
h. Kebutuhan sexualitas
i. Kebutuhan spiritual
j. Kebutuhan psikososial
k. Kebutuhan personal hygiene
l. Kebutuhan harga diri
m. Kebutuhan aktualisasi diri

C. BEBAN SKS
Beban sks Mata Kuliah KEPERAWATAN DASAR adalah ; 3 SKS, sehingga
penentuan waktu praktek adalah : 3 X 170 X 14 minggu efektif = 7140 mnt = 119
jam : 7 jam/hari = 17 hari: 6 hari/minggu = 3 minggu sudah termasuk evaluasi

D. TEMPAT PRAKTEK DAN WAKTU

1. Syarat lahan praktek
a. Rumah Sakit Pendidikan
b. Rumah Sakit Daerah minimal type C
c. Memiliki MoU dengan Poltekkes Kemenkes Semarang

8
2. Tempat Praktek
a. Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran
b. Rumah Sakit Umum Daearh KRMT. Wongsonegoro Semarang
c. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Fatah Karang Awen-Demak
d. Rumah Sakit Umum Daerah RAA Soewondo Pati
e. Rumah Sakit Umum Daerah Soewondo Kendal
f. Rumah Sakit Islam Kendal
g. Rumah Sakit Umum Daerah Kraton Kabupaten Pekalongan
h. Rumah Sakit Umum Daerah Bendan Kota Pekalongan
i. Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Ashari Pemalang
j. RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan

3. Waktu
Dikarenakan dalam kondisi pandemi, Praktek Klinik dilaksanakan selama 3
(tiga) minggu yaitu pada tanggal 9 – 29 Mei 2021 bergantian dengan Praktek MK
Keperawatan Medikal Bedah II.

E. PESERTA PRAKTEK
Peserta praktek adalah mahasiswa tingkat II semester IV yang tercatat
sebagai mahasiswa Prodi Keperawatan Semarang sejumlah 140 orang
(daftar nama mahasiswa terlampir)

F. DAFTAR PEMBIMBING PRAKTEK

1.Dr. Sudirman, MN
2.Dr. Supriyadi, MN
3.Dra. Desak. Parwati, S.Kep,M.Kes
4.Elisa, SKep, Ns, MKes
5.Lucia Endang Hartati, SKp, MN
6.Ramelan S,Pd., MKes
7.Sudiarto, MN
8.Wagiyo, SKp, MKep, SpMat
9.Sri Widiyati, SKM., M.Kes
10. Sri Utami Dwiningsih, MNS
11. Nina Indriyawati, MNS
13. Rozikhan, S.SiT., M.Kes
14. Titik Sapartinah, S.Kep, M.Kes
15. Khobibah, SSiT. MKes
16. Mimi Ruspita, S.SiT., M.Kes
17. Budi Astyandini, S.SIT., M.Kes
18. Sri Setiasih, S.SIT., M.Kes
19. Titi Mursiti, S.SiT., M.Kes
20 Tri Nurhidayati, S.SiT., M.Keb
21/ Heny Rosiana, S.ST, M.Keb
22. Ana Sundari, S.ST, M.Keb., MPH
23. Supardi, S.Kep. Ns
 12. Sherly Martasari, SST, MTrKep
G. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING
1. Proses Bimbingan
a. Bimbingan dilaksanakan oleh pembimbing klinik dan atau pembimbing
akademik dengan metode bimbingan yang telah ditetapan
b. Rasio pembimbing dengan mahasiswa adalah maksimal 1:8
c. Mahasiswa berhak mendapatkan bimbingan setiap hari oleh
pembimbing klinik
d. Bimbingan dari pembimbing akademik dilakukan sesuai jadwal
bimbingan yang ditentukan
2. Persyaratan Pembimbing
a. Klinik
1) Pendidikan D.III Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 5
tahun
2) Pendidikan D.IV/S1 Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2
tahun
3) Memiliki sertifikat pembimbing klinik
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur

b. Akademik
1) Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing
2) Pengalaman kerja sebagai dosen minimal 2 tahun
3) Mempunyai sertifikat kompetensi dan atau
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur Poltekkes Kemenkes
Semarang

H. METODE BIMBINGAN
Metode bimbingan yang diterapkan adalah sebagai berikut:
1. Mini Conference (Pre dan Post Conference)
Pre conference merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk
mengidentifikasi kesiapan mahasiswa sebelum melakukan asuhan
Keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar di ruang perawatan. Dalam Pre conference akan didiskusikan
mengenai kontrak belajar (lampiran 1) dan laporan pendahuluan (lampiran
10
 2) yang disusun oleh mahasiswa. Dalam pre conference juga dikaji tentang
kesiapan skill maupun pemahaman mengenai kompetensi yang akan dicapai.
Post conference adalah metode bimbingan untuk mengevaluasi pencapaian
target yang ditetapkan pada saat pre conference, identifikasi faktor
pendukung dan kendala yang dihadapi ketika melakukan asuhan
keperawatan serta strategi yang diterapkan untuk memecahkan masalah
tersebut.

2. Bed Side Teaching

Merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk melakukan
asuhan Keperawatan secara langsung disamping pasien yang meliputi:
pengkajian, prosedur Keperawatan, penerapan berpikir kritis, etika dan
komunikasi pada pasien.
3. Ronde Keperawatan
Suatu metode bimbingan secara kelompok untuk membahas permasalahan
pasien secara keseluruhan pada ruangan tersebut dengan melakukan review
dan observasi secara langsung pada pasien
4. Presentasi Kasus
Adalah metode bimbingan dimana praktikan diberi kesempatan untuk
merefleksikan hasil asuhan kepada pasien didepan audien sehingga
memungkinkan para praktikan untuk sharing pengalaman terutama dalam
memecahkan masalah pasien.
5. Konsultasi Individu dan Kelompok
Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah
pemahaman terhadap asuhan Keperawatan pada gangguan kebutuhan
dasar manusia dan juga permasalahan individu (praktikan) yang mungkin
timbul selama praktek.
6. Penugasan
Adalah bentuk bimbingan untuk memperdalam pemahaman terhadap
pengelolaan kasus atau permasalahan tertentu. Penugasan akan dijelaskan
dan dijabarkan oleh koordinator mata ajar dan atau secara teknik oleh
pembimbing /Clinical teacher.
7. Monitoring, Bimbingan dan evlauasi Pencapaian Target Kompetensi
 Suatu metode untuk melihat pencapaian kompetensi yang sudah dilakukan
dengan mengacu pada target kompetensi serta evaluasi praktek pada buku
panduan praktek

I. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK

1. Praktikan adalah mahasiswa Program Studi Keperawatan Semarang
tingkat II semester IV yang telah memenuhi syarat baik akademik maupun
administratif.
2. Setiap Praktikan harus mengikuti protokol kesehatan sebagaimana
yang ditetapkan oleh pihak Rumah Sakit.
a. Sebelum dan setelah Praktek mahasiswa harus melaksanakan
pemeriksaan rapid antigen
b. Selama praktek wajib memakai masker medis
c. Selama praktek wajib mencuci tangan sesering
mungkin
d. Selama praktek wajib menjaga diri dari segala potensi penularan
covid-19

3. Setiap mahasiswa praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan

praktik klinik yang terjadwal.
Apabila praktikan tidak hadir maka berlaku ketentuan:
a. Mengganti praktek 2 (dua) kali dari hari yang ditinggalkan, jika:
1) Meninggalkan praktek tanpa keterangan,
2) Ijin karena kepentingan dan tanpa persetujuan Kepala Ruang,
Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek
b. Mengganti sesuai hari yang ditinggalkan, jika:
1) Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui Kepala
Ruang, Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator
Praktek.
2) Ijin karena kepentingan dengan persetujuan Kepala Ruang,
Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.

12
 c. Penggantian praktek sebagaimana point a dan b, dianggap tidak
berlaku apabila Rumah Sakit mempunyai kebijakan tertentu terkait
penggantian praktek akibat ketidakhadiran selama praktek.
d. Penggantian praktek dimaksud, tidak diperbolehkan pada shift
berikutnya dari jadwal praktek, dan pelaksanaannya diatur oleh Kepala
Ruang, Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan persetujuan
Koordinator Praktek.
4. Saat menjalankan aktifitas praktek wajib menggunakan seragam beserta
atribut lengkap sesuai peraturan institusi dan lahan praktek.
5. Praktikan wajib mengikuti PBK selama 6 (enam) hari dalam satu minggu
(42 jam/minggu).
6. Jam praktek
a. Pagi : jam 07.00 – 14.00
b. Sore : jam 14.00 – 21.00
c. Atau mengikuti aturan dari pihak rumah sakit.
7. Hari Libur ditetapkan satu kali dalam satu minggu dan hari Libur Nasional
(pelaksanaannya akan diatur oleh pihak rumah sakit)
8. Pada setiap awal stase (hari pertama di ruang baru)
a. Praktikan wajib menyusun kontrak belajar, dan laporan pendahuluan
dengan sistematika sebagaimana terlampir, sesuai dengan penugasan
dari kepala ruang maupun pembimbing klinik.
b. Pengumpulan kontrak belajar pada hari pertama praktek dikumpulkan
maksimal hari kedua dinas, sedangkan untuk rotasi di ruang
selanjutnya kontrak belajar dan laporan pendahuluan wajib
dikumpulkan hari pertama.
c. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau
laporan pendahuluan, diberikan kesempatan untuk menyusun kontrak
dan atau laporan pendahuluan di rumah untuk kemudian mengganti
hari praktek.
d. Penggantian kegiatan praktikum akan diatur oleh kepala ruang /
Pembimbing Klinik / Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik.
9. Praktikan diwajibkan membuat laporan hasil pelaksanaan kontrak belajar
yang telah disepakati antara praktikan dengan kepala ruang/ Pembimbing
 Klinik/Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik dalam bentuk Laporan
Kasus.
10. Laporan akhir praktik wajib diserahkan ke dosen pembimbing masing-
masing, selambat-lambatnya 2 hari setelah praktik berakhir.
a. Terlambat 1 – 4 hari, nilai laporan dikurangi 5%
b. Terlambat 5 – 7 hari, nilai laporan dikurangi 10%
c. Terlambat lebih 7 hari, laporan tidak dinilai.
11. Selama praktek buku panduan PBK harus dibawa, bagi mahasiswa yang
tidak membawa buku maka Pembimbing berhak meminta praktikan untuk
mengambil buku panduan.
12. Selama periode praktek akan dilaksanakan evaluasi pencapaian
kompetensi, yang pelaksanaannya dilakukan pada saat bimbingan dengan
jadwal akan diatur oleh koordinator praktek mata ajar.
13. Praktikan dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif dari setiap stase minimal
3,25.
14. Praktikan dengan nilai 2,50 – 3,24 dapat mengikuti uji ulang dan atau
penugasan untuk mencapai nilai lulus.
15. Praktikan dengan nilai kurang dari 2,50, harus mengikuti PBK/PBL pada
mata ajar tersebut dengan waktu dan jadwal yang akan ditentukan oleh
koordinator mata ajar.
16. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan
sesuai dengan tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan tanda tangan
pembimbing
17. Praktikan wajib mentaati aturan dan tata tertib rumah sakit
18. Semua peserta praktikan wajib membawa nursing kit, handscoon, dan
masker
19. Semua pelanggaran terhadap tata tertib praktek klinik yang dilakukan oleh
mahasiswa dalam penyelesaiannya dikomunikasikan dengan pihak
akademik
20. Ketetapan PBK dan PBL selalu dievaluasi secara periodik, dan hal-hal
yang belum tertuang pada ketetapan ini ditentukan kemudian.

14
J. PENUGASAN
Selama periode praktek mahasiswa akan memperoleh tugas-tugas sebagai
berikut:
1. Sebelum melaksanakan praktek di Rumah Sakit, mahasiswa wajib melakukan
pre conference dengan pembimbing akademik secara daring
2. Membuat satu laporan pendahuluan yang disusun di awal Mingggu
3. Membuat laporan kegiatan harian pada buku pribadi selama periode praktek
(contoh format lampiran )
4. Dibawah supervisi dan / atau bimbingan, praktikan melakukan prosedur-
prosedur keperawatan (skill kompetensi) terkait pemenuhan kebutuhan dasar
manusia dan meminta validasi (tanda tangan) kepada pembimbing / Karu
(prosedur / skill kompetensi terlampir).
5. Apabila mahasiswa dalam melaksanakan prosedur keperawatan tanpa
didampingi oleh CI namun hanya didampingi oleh perawat pelaksana, maka
dalam proses penandatanganan oleh CI / Karu terlebih dahulu melakukan
klarifikasi oleh perawat yang mendampingi.
6. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan
sesuai dengan tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan memperoleh
paraf dari kepala ruang/ Pembimbing Klinik/Dosen Pembimbing, atau
Koordinator praktik dan setiap kompetensi yang telah dilakukan harus
ditulis dalam buku harian / Log Book.
7. Membuat laporan tertulis tentang data dasar yang meliputi:
a. Pengkajian Biodata pasien
b. Pengkajian keluhan utama
c. Riwayat keperawatan
d. Pengkajian pola fungsional terkait pemenuhan kebutuhan dasar pada 2
pasien yang berbeda misal satu pasien gangguan nutrisi satu pasien
terjadi gangguan eliminasi
e. Pemeriksaan fisik yang relevan terhadap topic yang diambil
f. Membuat data dasar (pengkajian biodata pasien, keluhan utama, riwayat
keperawatan, pengkajian pola fungsional dan pemeriksaan fisik)
g. Pengelompokan data pengkajian
 h. Perumusan diagnose Keperawatan berdasar data (evidence base)
i. Perumusan nursing care plan dengan komponen yang benar

8. Pada Akhir minggu menyerahkan 1 laporan pendahuluan dan 1 (satu)

laporan asuhan keperawatan pada satu pasien yang dilakukan pengelolaan
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar secara lengkap dari konsep
dasar sampai asuhan keperawatan yang berbeda dari minggu pertama
a. Laporan dapat ditulis menggunakan komputer maupun tulisan tangan
b. Praktikan wajib mempertanggungjawabkan seluruh isi tulisan laporan
9. Evaluasi kompetensi dilakukan pada minggu ke II
10. Kelompok Praktikan di masing-masing Rumah Sakit wajib mempresentasikan
laporan 1 (satu) kali ( Seminar ) setelah Praktika yang akan dilaksanakan
secara daring, didahului dengan konsultasi dengan pembimbing yang
diwujudkan dengan adanya pengesahan Pembimbing Klinik (Jadwal
Presentasi Terlampir).
Contoh “Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar: eliminasi bowel (konstipasi) di ruang
cempaka RS……..”
11. Melakukan self evaluasi terhadap penampilan klinik yang divalidasi oleh
pembimbing

K. EVALUASI
Unsur evaluasi terdiri dari:
NO KEGIATAN PERSENTASE
1 Pre Conference (Laporan pendahuluan & Kontrak 10 %.
Belajar) :
2 Post Conference 10 %.
3 Laporan kasus 10 %.
4 Tindakan Keperawatan (target kompetensi) 30 %.
5 Seminar 10 %.
6 Evaluasi Kompetensi 20 %.
7 Penampilan klinik ( Soft Skill) 10 %

16
L. TARGET KOMPETENSI
Pada akhir pembelajaran mahasiswa akan mencapai kompetensi praktik klinik
yang diadopsi dari WPSEAR tahun 2006 (Kompetensi terlampir) khususnya
domain 1 dan 2 dibawah supervisi atau bimbingan. Kompetensi yang akan
dicapai adalah:
1. Kompetensi unit 1 elemen 1.1; 1.2; dan 1.3
2. Kompetensi unit 2 elemen 2.1; 2.2; dan 2.3
3. Kompetensi unit 3 elemen 3.1 dan 3.4
Dst dapat dilihat secara rinci pada lampiran kompetensi
Lampiran 1
KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT) KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : ...................................................

NIM : ........................................................
RUANG : ………………………………….

TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG DIHARAPKAN WAKTU

 Tujuan Umum : Untuk mencapai tujuan 1. Potter, P.A.& Perry, A.G. Selama pembelajaran praktek klinik saya Waktu yang saya tetapkan
Setelah menjalankan praktek tersebut saya akan: (2000). Fundamentals of akan menunjukkan kemampuan saya dalam untuk mencapai tujuan
klinik di ruang 1. Mencari buku nursing. St.Louis Mosby mengelola kebutuhan-kebutuhan dasar pada adalah sebagai berikut;
........................... selama 6 sumber yang Company: Philadelphia, pasien, dengan bukti:  Hari pertama:
hari, saya mampu relevan Lippincott. 1. Tersusunnya kontrak belajar Melakukan asuhan
melaksanakan asuhan 2. Konsultasi dan 2. Potter, P.A.& Perry, A.G. 2. Tersusunnya laporan pendahuluan keperawatan pada gangguan
keperawatan pada gannguan diskusi dengan CI, (2000). Pocket Guide to tentang gangguan kebutuhan dasar… kebutuhan oksigenasi
kebutuhan dasar: perawat ruang, Basic Skills and Procedures 3. Tercapainya beberapa keterampilan  Hari ke dua:
dokter, dan dosen. (3rd ed). Toronto: Mosby keperawatan yang berhubungan dengan Melakukan asuhan
 Tujuan Khusus: 3. Berpartisipasi 3. Smith, Sandra F, ( 2005 ), pemenuhan kebutuhan dasar manusia keperawatan pada gangguan
1. Melakukan asuhan langsung dalam Clinical Nursing Skill : (KDM): dengan indicator : kebutuhan eleminasi
keperawatan klien merawat pasien Basic Advanced Skill. New a. Mendapat ttd CI
dengan gangguan Jersey : prentice Hall. b. Terdapat kegiatan yg  Hari ke tiga:
oksigenasi 4. Murwani, A. (2008). dilakukan dan tercantum …………
2. Melakukan keperawatan dalam catatan harian Dst sampai hari ke 6
klien dengan gangguan
eliminasi
3. Melakukan keperawatan
klien dengan gangguan
nutrisi
4. Dst.....

Semarang, April 2021

Menyetujui, Penyusun,

1. Pembimbing Akademik : ____________________ (ditanda tangan) (..........................................)

2. Pembimbing Klinik/CI : ____________________ (ditanda tangan)

18
Lampiran 3

FORM KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN

(BESERTA CONTOH CARA MENGISI)

Kegiatan / aktivitas harian peserta praktek berisi tentang waktu (Hari, tanggal, jam), jenis kegiatan, respon pasien, refleksi praktek perawat
(peserta praktek), tanda tangan (mahasiswa dan pembimbing) Aktivitas harian ditulis dalam buku dengan sistematika yang mudah untuk dibaca
sebagai contoh pada lembar berikut:

KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN

No Waktu Kegiatan Respon Tindakan Refleksi Praktek Tanda Tangan

Mhs Pemb
1. Senin, 4 Nov
2019 Pengkajian Sub : Pasien mengeluh Pengalaman selama mengkaji
07.00 pasien idak nafsu makan, pasien kebutuhan nutrisi
dengan Oby : Wajah pucat, (masalah, hambatan, pendukung,
pemenuhan konjunctiva anemis, upaya yang dilakukan, kelebihan
kebutuhan tugor melambat diri dll)
Dst….. nutrisi..
Lampiran 2
Contoh FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

I. HALAMAN JUDUL
Ex : Laporan pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan Oksigenasi / nutrisi / istirahat
tidur/ eleminasi dll.
II. KONSEP DASAR
III. PATHYWAYS ( mengarah ke masalah keperawatan..!)
IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
V. PERENCANAAN (Nursing Care Plane)
1. PRIORITAS MASALAH.
2. TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN.
3. INTERVENSI

20
Lampiran 3

KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN

Kegiatan / Aktivitas harian peserta praktek berisi tentang waktu (Hari, tanggak dan jam),
jenis kegiatan (tindakan), respon pasien, refleksi praktek (peserta praktek), tanda tangan
mahasiswa dan pembimbing. Aktivitas harian ditulis di dalam buku dengan sistematika
yang mudah untuk dibaca sebagai contoh berikut:

Kegiatan/ Tanda Tangan

No Waktu Respon pasien Refleksi Praktek
Tindakan Msh Pemb
1 Senin, 4 Melakukan Pasien mengeluh Menghentikan
Nov 2019 pengkajian nyeri semakin pengkajian,
nyeri berat, mengatur posisi
Oby : wajah pasien dan merencakan
tampak kesakitan intervensi
Melaksanakan Mengevaluasi
intervensi Pasien kooperatif kemampuan
teknik pasien dalam
relaksasi nafas melakukan
dalam relaksasi nafas
dalam
Dst....

Lampiran 4
 SISTEMATIKA LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN.
2. CATATAN MASUK.
3. RIWAYAT KEPERAWATAN.
4. POLA FUNGSIONAL
5. PEMERIKSAAN FISIK (Sistem yg relevan dengan kebutuhan dasar
yg diambil…!)
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (diagnostik yg relevan dengan
kebutuhan dasar yg diambil…!)
7. ANALISIS DAN SINTESIS DATA
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
III. PERENCANAAN (NCP)
IV. IMPLEMENTASI CATATAN KEPERAWATAN (RESPON)
V. CATATAN PERKEMBANGAN

22
Lampiran 5
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian: 16 Mei 2022 Ruang/RS: Flamboyan

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S M
b. Umur : 22 Tahun
c. Alamat : Dusun Glandang, Kedung Suren Kaliwungu Selatan
d. Pendidikan : Tamat Sederajat
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Tanggal masuk : Kamis, 12 Mei 2022
g. Diagnosa medis : TB Paru
h. Nomor register : 568523

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama : Ny. M
b. Umur : 40 Tahun
c. Alamat : Dusun Glandang, Kedung Suren Kaliwungu Selatan
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Buruh Tani
f. Hub dengan klien : Saudara

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sulit tidur karena nafasnya sesak dan badan terasa lemas

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperswatan Sekarang
Pasien Tn. S M mengeluhkan sulit tidur dikarenakan nafas terasa sesak. Ny. R lalu
dirujuk ke RS Kariadi Semarang
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit dan tidak mengalami sakit sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien tidak memiliki penyakit keturunan
D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pasien akan segera menuju ke pelayanan kesehatan jika sakit
2. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit : Sebelum klien masuk Rumah sakit klien makan 3x sehari
pagi, siang, dan sore
 Setelah sakit : Nafsu makan klien menurun dan porsi makan lebih sedikit dari
sebelum sakit
3. Pola eleminasi
Sebelum sakit : Pola BAB dan BAK normal. Konsistensi feses lunak.
Setelah sakit : Pola BAB dan BAK tetap normal. Konsistensi feses juga lunak
4. Pola istirahat & tidur
Sebelum klien sakit tidak mengalami gangguan tidur, setelah di rumah sakit, tidur
klien terganggu dan kurang karena merasakan sesak nafas dan lemas. Kuantitas
tidur klien juga sangat sedikit, yaitu kurang lebih 3,5 jam perhari dan sering
terbangun ketika tidur.
5. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan
mandiri. Klien mandi, makan dan berpakaian secara mandiri.
Setelah sakit : Klien bedrest dan bergantung pada orang lain.
6. Pola peran & hubungan
Sebelum sakit : Hubungan klien dengan keluarga baik.
Setelah sakit : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga tetap baik
7. Pola persepsi Kognitif dan sensori
Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, pendengaran, perasa, dan peraba
baik.
8. Pola persespsi diri /Konsep diri
a. Gambaran Diri : Kurang optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Ideal Diri : Menerima Diri
c. Harga Diri : Klien masih merasa percaya diri
d. Peran : peran terbatas setelah sakit
e. Identitas : Persepsi diri baik
9. Pola Seksual & reproduksi
Klien belum menikah dan belum mempunyai anak
10. Pola mekanisme koping
Sebelum sakit :
Jika ada masalah klien meminta bantuan keluarganya
Setelah sakit :
Klien mengeluh pada keluarga jika merasakan sesak nafas. Klien khawatir
terhadap sakitnya.

24
 11. Pola nilai & Kepercayaan
Klien memeluk agama islam.
Sebelum sakit : Klien beribadah dengan teratur.
Setelah sakit : Klien beribadah secara teratur namun klien merasa kurang nyaman.
4. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E4 M6 V5
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36ᵒ C
6B
BREATH
Pola Napas Irama : Sesak
Suara Napas : lirih
Sesak Napas : YA
BLOOD
Irama Jantung : Reguler
Nyeri Dada : Tidak
Bunyi Jantung : Normal
BRAIN
Pupil : Isokor
Selera/ Konjungtiva : Normal
Gangguan Pandangan : Tidak
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan Penciuman : Tidak
BLADDER
Warna : Kuning
Bau : Khas
Gangguan : Tidak
 BOWEL
Frekuensi : 3x
Porsi Makan : Tidak Habis
Mulut : Bersih
BAB : -
Konsistensi : lunak
Bau : khas
Warna : kuning
BONE
Kemampuan Pergerakan Sendi : Normal
Kekuatan Otot : +
Turgor : Baik
Odema : Tidak ada
F. PEMERIKSAAN
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)
1. Laboratorium
Hematologi
A. Hemofisit Absolute (1,18 10˄3/ uL)
Darah Rutin
A. Hemoglobin (10.6 gr/dL)
B. Lekosit (11,18 10˄3/ uL)
C. Trombosit (486 10˄3/ uL)
D. Hematokrit (32,8 %)
Hitung Jenis (diff)
A. Eosinofil (0%)
B. Basofil (0%)
C. Netrofil (82%)
D. Limfosit (11%)
E. Monosit (7%)

26
 Kimia Klinik
A. Ureum (13 mg/dL)
B. Creatinin (0.45 mg/dL)
C. SGOT (41 U/L)
D. SGPT (34 U/L)
E. Natrium (124 mmol/l)
F. Kalium (4.5 mmol/l)
G. Calcium (1.09 mmol/l)

6. PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

Nama obat

1. Canul... 1pc Tgl 12

2. Nacl 0.9% 20tetes

3pc tgl 12,

3pc tgl 13,

3pc tgl 14,

3pc tgl 16

3. Ranitidin 2x1

tgl 12 jumlah 2pc.

4. Cefotaxim 1x1

tgl 12 jumlah 1pc.

5. Ambroxol 3x1

Tgl 12 jumlah 3pc

6. Citirizine 1x1

Tgl 12 jumlah 1pc

7.parasetamol 500mg 3x1

tgl 13 jumlah 3pc,

tgl 14 jumlah 3pc,

tgl 15 jumlah 3pc,

tgl 16 jumlah 3pc,

8. Flexotide 3x1

tgl 13 jumlah 3pc,

tgl 14 jumlah 3pc,

tgl 15 jumlah 3pc,

tgl 16 jumlah 3pc,

9. Injeksi dexa 3x1

tgl 13 jumlah 3pc,

tgl 14 jumlah 3pc,

tgl 15 jumlah 3pc,

tgl 16 jumlah 3pc,

10. ranitidin 3x1

tgl 13 jumlah 3pc,

tgl 14 jumlah 3pc,

tgl 15 jumlah 3pc,

tgl 16 jumlah 3pc,

11. FDC merah 1x3tablet tgl 14 jumlah 3pc,

tgl 15 jumlah 3pc,

tgl 16 jumlah 3pc,

28
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd perawat

Keperawatan teratasi
1 Senin, 16 Mei Ds : Gangguan Kamis, 19

2022 / 16.00 -pasien mengatakan sulit tertidur Pola Tidur Mei 2022

- tidak puas tidur

- pola tidur berubah

- istirahat tidak cukup

Do : -
30
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan

1 16 Mei 2022 / Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1.Instrusikan keluarga

17.00 pola tidur keperawatan 3x24 jam gangguan untuk memonitor tidur

pola tidur berkurang dengan pasien.

kriteria hasil : 2.Jelaskan pentingnya

1. Jumlah jam tidur 6-8 jam/ hari tidur yang adekuat

2. Pola tidur, kualitas dalam batas 3. Diskusikan dengan

normal pasien tentang teknik

3. Perasaan segar sesudah tidur tidur pasien, serta

atau istirahat lingkungannya.

32
2
34
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal / Tindakan Keperawatan Ttd

Diagnosa jam perawat
keperawatan

Gangguan 16 Mei 1. Menginstrusikan untuk memonitor tidur pasien.

pola tidur 2022 / 2.Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat.

17.00 3. Diskusikan dengan pasien tentang teknik tidur pasien, serta

lingkungannya.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd perawat

jam Keperawatan (SOAPIER)

16 Mei 2022 / Gangguan S : Pasien mengatakan sulit tertidur, sesak nafas

17.00 pola tidur O : Keadaan umum sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15

E4 M6 V5

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 100 x/ menit

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36ᵒ C

A : gangguan pola nafas tidak efektif

P:

-monitor KU dan Vital sign

- berikan obat sesuai advis dokter

I : Monitor jam tidur pasien

E : - jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit

-anjurkan penggunaan obat tidue yang tidak

mengandung supresor

R : - meningkatkan tidur

-Mengatur pola tidur

36
 Lampiran
FORMAT DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR PRAKTEK

NAMA MAHASISWA:
NIM :
RUMAH SAKIT :
RUANG JAM TANDATANGAN
DATANG PULANG MAHASISWA CI/KA RU DOSEN
 Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
FORM: PENILAIAN
SEMINAR KASUS

Kelompok :
Nama Mahasiswa :
1. 4.
2. 5.
3.

I. PENYAJIAN (Bobot 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan inti sari
kasus.
3 Kelancaran dan kejelasan dalam
penyajian.
4 Menggunakan media yang tepat.
5 Penampilan.

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (2)

Jml. Aspek (5)

II. ISI TULISAN (Bobot 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
PENGKAJIAN
1 Teknik pengkajian dengan benar.
2 Kelengkapan data dasar.
3 Kesesuaian data focus dengan
masalah keperawatan.
4 Rumusan DP dengan benar.
PERENCANAAN
5 Prioritas DP dengan tepat.

38
 6 Ketepatan Penyusunan Tujuan.
7 Ketepatan Penyusunan Renc. Kep.
8 Ketepatan Rasionalisasi Rencana
IMPLEMENTASI
9 Tindakan Kep. Seuai dg Rencana.
10 Ketepatan Tindakan Keperawatan
(memecahkan masalah)
11 Pencatatan Tindakan dengan benar
EVALUASI
12 Melakukan evaluasi formatif dan
dicatat dengan benar.
13 Melakukan evaluasi sumatif
(Progress Note) & dicatat dg benar

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (5)

Jml. Aspek (13)

III. TANYA JAWAB (Bobot 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan
argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama
Tanya jawab.

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (3)

Jml. Aspek (3)

Semarang, …………………………
Pembimbing,
 Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

FORM PENILAIAN
PRE-CONFERENCE
NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan Kontrak
Belajar 4
 Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
 Menjelaskan rencana
program pencapaian
kompetensi
 Menjelaskan strategi
pencapaian
 Mendiskusikan alternatif
pemecahan bila kompe-
tensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan
 Menjelaskan konsep
dasar kasus
 Menjelaskan
kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana
intervensi
 Mendiskusikan strategi
pencapaian
Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai
Jml.Bobot (10)

Semarang, …………………………
Pembimbing,

40
 ( ___________________________ )
NIP.

FORM PENILAIAN
POST-CONFERENCE

Nama Praktikan : __________________ Tanggal : __________

NIM : __________________ Kasus : __________
Ruang : __________________

NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Mendiskusikan lap. kasus 4
 Menjelaskan konsep
dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana
intervensi.
 Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian 4
Kontrak Belajar.
 Menjelaskan langkah
strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar.
 Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi.
 Menjelaskan alternative
yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi
yang tidak tercapai.
Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai
Jml.Bobot (10)
Semarang, …………………………
 Pembimbing,

Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMKES SEMARANG

NAMA MAHASISWA :
PROGRAM /JURUSAN :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT :
PENGUJI :

A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KOMENTAR
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.

b. Interaksi / Fase Kerja.

b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik
selama kontak dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.

c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.

2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian
yang sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
a.4. Akurasi data.

42
 b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai
data / masalah pasien.
b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar
b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.

c. Perencanaan
c.1. Prioritas diagnosa keperawatan tepat.
c.2. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
c.3. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas
tindakan
c.4. Rencana intervensi dpt mengatasi masalah
pasien.
d. Pelaksanaan.
d.1. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
d.2. Sesuai rencana tindakan.
d.3. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d.4. Pelaksanaan tindakan efisien.
d.5. Alat dan bahan yang digunakan sesuai
kebutuhan.
e. Evaluasi.
e.1. Mencatat respon tindakan dengan benar.
e.2. Membuat catatan perkembangan dengan
benar.

3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN

AMAN DAN NYAMAN
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, dan integritas
pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan perawat.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
lingkungan.

4 ETIS DAN PROFESIONAL

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang
perawat (Mandiri dan atau kolaborasi).
b. Menjaga privasi pasien.
c. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
d. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai
budaya pasien
e. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.

5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS

a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan.
 c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai
kerangka waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi.
Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ...................................
40

B. RESPONSI : 30 %

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi dengan
benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun

Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM NILAI HASIL

1 A ............X 70 %
2 B .............X 30 %
NILAI TOTAL

........................... , November 2019

Penguji

(...........................................................)

44
 DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Tanggal Praktek Klinik: 9 Mei s/d 28 Mei 2022

DI RSUD. KRMT. WONGSONEGORO SEMARANG

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420120002 Dela Ardila 9 P1337420120038
2 P1337420120003 Yuniar Nur Haliza 10
3 P1337420120004 Nabilah Idha Febriyanti 11
4 P1337420120005 Ajeng Putri Pramesti 12
5 P1337420120006 Widya Ismawati 13
6 P1337420120093 Tiara Diba 14
7 P1337420120011 Saniatul Khasanah 15
8 P1337420120014 Wahyu Eka
Listianingrum
Erina Putri Kusumawar
dhani
P1337420120008 Devy Clarita Aprilia
P1337420120009 Dhela Prabawati Saputri
P1337420120012 Anisa Dewi Artanti
P1337420120015 Bella Dyana Putri
P1337420120018 Firma Chikitasari
P1337420120019 Galih Kusuma Wardani

DI RSUD. DR. GONDO SUWARNO UNGARAN

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420120058 Vera Aulia Putri 9 P1337420120022 Dwi Almira
Trisnanagari
2 P1337420120017 Marzella Dwi Alyanti 10 P1337420120053 Dhiya Malichatul
Abidah
3 P1337420120020 Ardila Faiz Maulida 11 P1337420120096 Aziyatul Mutasya
4 P1337420120021 Shania Luthfiani 12 P1337420120084 Layinatus Sifa
5 P1337420120025 Alpiani Lestari 13 P1337420120030 Faridhotul Izza
6 P1337420120029 Anik Widiyaningrum 14 P1337420120031 Amalia Ana Tasya
7 P1337420120073 Azizatul Mukaromah 15 P1337420120032 Reni Titis Antika Sari
8 P1337420120067 Wulandari
DI RSUD. KRATON PEKALONGAN

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420120060 Ivania Ayu Paninggar 9 P1337420120035 Achmad Rijal Chilmi
2 P1337420120068 Yuli Dwi Setyawati 10 P1337420120036 Titik Unggul
Primadayana
3 P1337420120042 Rosita Kumala Dewi 11 P1337420120001 Riyas Shobirin
4 P1337420120085 Devi Ratna Malinda 12 P1337420120101 Pya Salsabilla
5 P1337420120063 Nur Umardiyanti 13 P1337420120043 Dimya Mutiara
6 P1337420120048 Dava Adela 14 P1337420120071 Paradila Sari
Ferdyansyah
7 P1337420120049 Dian Wahyu Ningrum 15 P1337420120047 Riksa Rizki Fuadi
8 P1337420120050 Zenda Choirun Nissa

DI RSUD. DR. M. ASHARI PEMALANG

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420120051 Suzmita Septianing 8 P1337420120024 Sekar Ayu Ningrum
Permadya
2 P1337420120054 Siti Nurjanah 9 P1337420120055 Denanda Eka Putri
Damayanti
3 P1337420120056 Rahmanda Fitri Kusum 10 P1337420120058 Evina Amaliyah
awardani
4 P1337420120062 Julia Rahma Pramesti 11 P1337420120059 Siska Lailatul Maghfiro
Mp. h
5 P1337420120064 Kusumaningrum Nurul 12 P1337420120099 Tsalitsa Aulia Rahmah
Khaleda
6 P1337420120065 Caroline Desiningtyas 13 P1337420120061 Alifya Affarilla
Arianti Narmadhany
7 P1337420120066 Yanti Nurul Qomariyah 14 P1337420120045 Ikhda Yavie Adila

46
DI RSUD. SULTAN FATAH DEMAK

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420120034 Dilla Paramita 8 P1337420120041 Silvy Adytia Anggraini
2 P1337420120046 Lu'lu' Atinnuha 9 P1337420120069 Kurnia Ramadhan
3 P1337420120033 Niken Averenka 10 P1337420120074 Kiki Mufia Nurdiva
4 P1337420120076 Nur Arifah Rodhatul 11 P1337420120075 Febi Indriyani
Rohmah
5 P1337420120077 Mohammad Adrian 12 P1337420120078 Yunita Wulandari
Maulana
6 P1337420120079 Adelfine Sekararum 13 P1337420120080 Winarni Sandra Martuti
Leswandhany
7 P1337420120083 Dian Lutfi Yanti 14 P1337420120082 Alya Nur Cahya
Fitriyani

DI RSUD. RAA. SOEWONDO PATI

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

1 P1337420120044 Bimanda Rizky 8 P1337420120028 Alfina Regita Cahyani
Ferdiansyah
2 P1337420120088 Teryna Lorenzita 9 P1337420120086 Anita Rohmah
Setiawan
3 P1337420120091 Diyah Novita Rahmawa 10 P1337420120087 Kholisul Himam
ti
4 P1337420120010 Alamsyah Putra 11 P1337420120090 Zumrotus Sa'adah
Rahardi
5 P1337420120097 Amellia Fardha Khilwa 12 P1337420120092 Anggie Monika
Anggraini
6 P1337420120037 Lingga Putri Pramesthi 13 P1337420120040 Sheila Sulistyani
7 P1337420120094 Sigit Maulana Anwar 14 P1337420120027 Nur Analia

RSI WELERI
NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420120339 DESI FITRIANA SARI 9 P1337420140341 DIAN CAHYA PRATIWI
MITA HALIMATUS
2 P1337420120343 RIZKY AMALIA PUTRI 10 P1337420150342 SAADAH
AMANULLAH AUFA
3 P1337420120344 INDRI PUTRI AMALIA 11 P1337420120323 HAMIK
AISYA DIVA WAHYU TIYO TAKESHI
4 P1337420120346 NURMALIA 12 P1337420120325 PERDANA
HARSITA LANA
5 P1337420120302 MILADUNKA 13 P1337420120348 FAIZAL GIRI SETIYANTO
6 P1337420120351 KANTHI RAHMA O 14 P1337420120352 AHCMAD WAHYU
 7 P1337420120355 FIKRIA DWI RIYANTI 15 P1337420120321 NIZZATIN ILMA
8 P1337420120329 NABILA AZZAHRO 16 P1337420120301 RISKI MAR'ATUS S

RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA

NOVIA RAHMA
1 P1337420120350 INTAN SURYANI 6 P1337420120316 HADISETYANI
EKSANTI LILIS PUTRI
2 P1337420120303 ASMA'ALI IMRON 7 P1337420120318 UTAMI
FARISKA ARLINDA
3 P1337420120304 PUTRI 8 P1337420120326 SITI ROHMAWATI
PUTRI AYU SEKAR CITRIA HERTI
4 P1337420120306 DEVANTI 9 P1337420120309 ANGGRAINI
5 P1337420120349 INTAN PUJI LESTARI 10 P1337420120315 REVINNA PUTRI A

RSUD KAJEN PEKALONGAN

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
NUR SHOKHIVATUL
1 P1337420120327 ZAHRO 8 P1337420120324 KHUSNUL KHOTIMAH
2 P1337420120335 TIARA NUR AINI 9 P1337420120338 FITRI NUR CHASANAH
3 P1337420120347 UMMI LATIFAH 10 P1337420120305 UMMUL I'ZZA JULIANI
4 P1337420120357 DWI NEVI NOVITA 11 P1337420120330 NURUL FAUZIYAH
5 P1337420120358 GITA PUTRI FATIMAH 12 P1337420120356 DHOHIROTUL FITRI
NATAZA DUHITA HAYU
6 P1337460160353 ZALFA KHOLIDA 13 P1337420120345 ATHIRA
QINTARA AZZAHRA
7 P1337470170354 ENDIASA

RSUD DR. SOEWONDO KENDAL

NO NIM NAMA MAHASISWA
SILVIA DEWI
1 P1337420120337 MAHARANI
2 P1337420120308 MIA MAULIA
3 P1337420120312 LAELA TALIYA SHOBAH
4 P1337420120322 IREE NISHA PRADEVI
SHALLMA PUTRI
5 P1337420120317 NURYSHANTI
FATICHAH NURUL
6 P1337420120334 FATIMAH
7 P1337420120328 NOVA KUSUMANING
NO NIM NAMA MAHASISWA
8 P1337420120331 FRISKA AMELIANADEWI
9 P1337430130336 ARIH HANAN AZ-ZAHRA
DEFIKA MEGA ASTRIDA
10 P1337420120307 NOVIANA
11 P1337420120310 ATHA ZHARIFAH
12 P1337420120311 NOVIA RAMADHANI
13 P1337420120314 RIMA DEWI MUTIARA
14 P1337420120319 YULINA DWI K

Poltekkes Kemenkes Semarang

Ketua Jurusan Keperawatan

48
 Suharto, S.Pd., MN.
NIP. 196605101986031001

Lampiran 11

DAFTAR PEMBIMBING LAPORAN KASUS

PRAKTEK PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)
MATA AJAR KEPERAWATAN DASAR
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NO NAMA MAHASISWA NAMA PEMBIMBING

1 Dela Ardila
2 Yuniar Nur Haliza
3 Nabilah Idha Febriyanti
4 Ajeng Putri Pramesti Dr. Sudirman, MN.
5 Widya Ismawati
6 Tiara Diba
7 Saniatul Khasanah
8 Wahyu Eka Listianingrum
9 Erina Putri Kusumawardhani Elisa, SKep.Ns., MKep.
10 Devy Clarita Aprilia
11 Dhela Prabawati Saputri
12 Anisa Dewi Artanti
13 Bella Dyana Putri
14 Firma Chikitasari
15 Galih Kusuma Wardani Dr. Supriyadi,MN.
16 Vera Aulia Putri
17 Marzella Dwi Alyanti
18 Ardila Faiz Maulida
19 Shania Luthfiani
20 Alpiani Lestari
21 Anik Widiyaningrum Dra. Desak Parwati, SKp., MKes.
22 Azizatul Mukaromah
23 Wulandari
24 Dwi Almira Trisnanagari
25 Dhiya Malichatul Abidah
26 Aziyatul Mutasya
27 Layinatus Sifa Lucia Endang Hartati,S.Kp.,MN
28 Faridhotul Izza
29 Amalia Ana Tasya
30 Reni Titis Antika Sari
31 Ivania Ayu Paninggar
32 Yuli Dwi Setyawati
33 Rosita Kumala Dewi Sri Utami Dwiningsih,MNS
34 Devi Ratna Malinda
35 Nur Umardiyanti
36 Dava Adela Ferdyansyah
37 Dian Wahyu Ningrum
38 Zenda Choirun Nissa
39 Achmad Rijal Chilmi Sudiarto, MN
40 Titik Unggul Primadayana
41 Riyas Shobirin
42 Pya Salsabilla
43 Dimya Mutiara
44 Paradila Sari
45 Riksa Rizki Fuadi
46 Suzmita Septianing Permadya
47 Siti Nurjanah
48 Rahmanda Fitri Kusumawardani Ramelan Sugijana, SPd., MKes
49 Julia Rahma Pramesti Mp.
50 Kusumaningrum Nurul Khaleda
51 Caroline Desiningtyas Arianti
52 Yanti Nurul Qomariyah
53 Sekar Ayu Ningrum
54 Denanda Eka Putri Damayanti S. Eko Purnomo, SKp., MKes.
55 Evina Amaliyah
56 Siska Lailatul Maghfiroh
57 Tsalitsa Aulia Rahmah
58 Alifya Affarilla Narmadhany
59 Ikhda Yavie Adila
60 Dilla Paramita
61 Lu'lu' Atinnuha Mugi Hartoyo, MN
62 Niken Averenka
63 Nur Arifah Rodhatul Rohmah
64 Mohammad Adrian Maulana
65 Adelfine Sekararum Leswandhany
66 Dian Lutfi Yanti
67 Silvy Adytia Anggraini
68 Kurnia Ramadhan Sri Widiyati, SKM, MKes.
69 Kiki Mufia Nurdiva
70 Febi Indriyani
71 Yunita Wulandari
72 Winarni Sandra Martuti
73 Alya Nur Cahya Fitriyani
74 Bimanda Rizky Ferdiansyah
75 Teryna Lorenzita Setiawan
76 Diyah Novita Rahmawati Sherly Metasari, SST., MTr.Kep.
77 Alamsyah Putra Rahardi
78 Amellia Fardha Khilwa
79 Lingga Putri Pramesthi
80 Sigit Maulana Anwar
81 Alfina Regita Cahyani
82 Anita Rohmah

50
 83 Kholisul Himam Umi Margi Rahayu, SST, MST.Kep.
84 Zumrotus Sa'adah
85 Anggie Monika Anggraini
86 Sheila Sulistyani
87 Nur Analia
88 DESI FITRIANA SARI Khobibah, SSiT. MKes
89 RIZKY AMALIA PUTRI
90 INDRI PUTRI AMALIA
91 AISYA DIVA NURMALIA
92 HARSITA LANA MILADUNKA
93 KANTHI RAHMA OKTAVIANI Titik Sapartinah, S.Kep, M.Kes
94 FIKRIA DWI RIYANTI
95 NABILA AZZAHRO
96 DIAN CAHYA PRATIWI
97 MITA HALIMATUS SAADAH
98 AMANULLAH AUFA HAMIK Rozikhan, S.SiT., M.Kes
99 WAHYU TIYO TAKESHI PERDANA
100 FAIZAL GIRI SETIYANTO
101 AHCMAD WAHYU WICAKSONO
102 NIZZATIN ILMA
103 RISKI MAR'ATUS SHALIHAH Mimi Ruspita, S.SiT., M.Kes
104 INTAN SURYANI
105 ASMA'ALI IMRON
106 FARISKA ARLINDA PUTRI
107 PUTRI AYU SEKAR DEVANTI
108 INTAN PUJI LESTARI Budi Astyandini, S.SIT., M.Kes
109 NOVIA RAHMA HADISETYANI
110 EKSANTI LILIS PUTRI UTAMI
111 SITI ROHMAWATI
112 CITRIA HERTI ANGGRAINI
113 REVINNA PUTRI ARTAMEVIA Sri Setiasih, S.SIT., M.Kes
114 NUR SHOKHIVATUL ZAHRO
115 TIARA NUR AINI
116 UMMI LATIFAH
117 DWI NEVI NOVITA
118 GITA PUTRI FATIMAH Titi Mursiti, S.SiT., M.Kes
119 ZALFA KHOLIDA
120 QINTARA AZZAHRA ENDIASA
121 KHUSNUL KHOTIMAH
122 FITRI NUR CHASANAH
123 UMMUL I'ZZA JULIANI Tri Nurhidayati, S.SiT., M.Keb
124 NURUL FAUZIYAH
125 DHOHIROTUL FITRI
126 NATAZA DUHITA HAYU ATHIRA
127 SILVIA DEWI MAHARANI
128 MIA MAULIA Heny Rosiana, S.ST, M.Keb
129 LAELA TALIYA SHOBAH
130 IREE NISHA PRADEVI
131 SHALLMA PUTRI NURYSHANTI
132 FATICHAH NURUL FATIMAH
133 NOVA KUSUMANINGTYAS Ana Sundari, S.ST, M.Keb., MPH
134 FRISKA AMELIANADEWI
135 ARIH HANAN AZ-ZAHRA
136 DEFIKA MEGA ASTRIDA NOVIANA Supardi, S.Kep. Ns
137 ATHA ZHARIFAH
138 NOVIA RAMADHANI
139 RIMA DEWI MUTIARA
140 YULINA DWI KUSUMAWATI

Lampiran 12

FORMAT EVALUASI SOFT SKILL MAHASISWA

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
NAMA MAHASISWA : __________________
NIM : __________________
TINGKAT/SEMESTER : __________________
MATA AJAR : __________________
DOSEN P A : __________________
TEMPAT PRAKTEK : __________________

NILAI
NO SOFTSKILL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Inisiatif
2 Etika/integritas
3 Berfikir Kritis
4 Kemauan belajar
5 Komitmen
6 Motivasi
7 Bersemangat
8 Dapat diandalkan
9 Komunikasi lisan
10 Kreatifitas
11 Kemauan analitis
12 Dapat mengatasi stress
13 Manajemen diri
14 Mampu menyelesaikan
persoalan
15 Dapat meringkas
16 Berkooperasi
17 Fleksibel
18 Kerja dalam tim
19 Mandiri
20 Mampu mendengarkan
21 Tangguh
22 Berargumen Logis
23 Manajemen waktu
24 Kejujuran

52
25 Kedisiplinan
26 Penampilan (pakaian rapi,
bersih, model rambut rapi)
27 Ketrampilan dalam
keperawatan

…………………..,…………………….

Pembimbing
(……………………………………..)

Lampiran 13
TARGET KOMPETENSI KLINIK
 STANDAR RENTANG NILAI

Nilai Absolut Nilai Mutu Lambang

81 - 100 4 A
75 - 80 3.5 AB
69 - 74 3,00 B
64 - 69 2.5 BC
56 - 64 2,00 C
51 – 55 1 D
1 – 50 0 E

54