LAPORAN KEPERAWATAN

RUANG : DLIMA No. RM :03 72 68-2022

BAGIAN : 5A

Pengkajian dilakukan pada hari :Minggu tanggal 16 Januari 2022 jam 20.40

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : AQILA NADYA ANDRIANI
2. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3. Umur : 35 TAHUN
4. Pendidikan : S1- MANAGEMENT
5. Alamat : BULUSAN
6. No. Telepon : 089519304187
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan

8. Agama : ISLAM
9. Cara masuk : DI ANTAR SAUDARA

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan napas (air way) :…………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………...…...
………………………………………………………………………………….................
2. Status Pernapasan (Breathing) :……………………………………………………...
……………………………………………….…………………………………………......
……………………………………………………………………………………………...
3. Status Sirkulasi (Circulation) :……………………………………………………….
……………………………………………………...……………………………………....
……………………………………………………………………………………………...
4. Disability (fungsi persarafan);………………………………………………………
……………………………………………………………………..……………………….
……………………..……………………………………………………………………….
5. Eksposure :……………………………………………………………………………
……………………………..……………………………………………………………….
III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari :  pasien  orang lain

2. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………..
3. Riwayat keperawatan sekarang
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Riwayat keperawatan dahulu :
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
B. PENGKAJIAN FISIK

SYSTEM PERNAFASAN
1 Bentuk Dada ( ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon Chest,
( ) Barrel Chest
2 Batuk ( ) Ya, ( ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( ) Tidak, warna _____, komposisi______,
bau _____frekwensi________ waktu _______, Nyeri saat batuk ( ) ya, ( ) tidak
3 Pola nafas
Frekwensi ____________x/min
( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul
 ( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea
( ) Hyperventilasi ( ) Hypoventilasi ( ) Lain-lain ____

4 Suara Nafas
a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial
b Abnormal ( ) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis_____ Lokasi_____
c Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
2 Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain ______________
3 Pergerakan dada
( ) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( ) lain-lain___
( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest
4 Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido mastoideus,
( ) pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________
5 Alat Bantu pernafasan
( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER
1 Nadi, Frekwensi ___________x/min, ( ) reguler, ( ) kuat, ( ) ireguler, ( ) lemah
2 Tekanan darah ________________mmHg
3 Bunyi jantung, _______________, Murmur ( ) ya, ( ) tidak
4 Posisi jantung, Ictus cordis, ( ) teraba, lokasi _____, ( ) tampak, lokasi
_____
( ) tidak teraba
5 CTR __________%, Syncope ( ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak
6 Edema ( ) ya, ( ) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________
7 Tekanan Vena yugolaris /JVP___________, Pembesaran KGB ( ) ya, ( ) tidak
8 Nyeri dada ( ) ya, ( ) tidak, karakteristik _________________,

SYSTEM PERSARAFAN
a. Kesadaran……………………………………………………………………..
GCS, E= ___, V=______, M=________, GCS Total = ______________
b. Kejang, ( ) ya, type_____________, ( ) tidak
c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Tricep reflek ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek patella, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek achilles, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Lain-lain, sebutkan ___________________
ii. Reflek Patologis
Babinsky reflek, ( )negatif, ( )Positif, Brudsinsky refleks I, ( )negatif, ( ) Positif
Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks ( )negatif, ( ) Positif
Lain-lain, sebutkan__________________
iii. Reflek superficial
 Refleks dinding perut,( )negatif, ( )Positif, Lain-lain, sebutkan _____________
d. Saraf Cranial
SC. I____________________________
SC. II___________________________
SC. III__________________________
SC. IV___________________________
SC. V___________________________
SC. VI___________________________
SC. VII___________________________
SC. VIII__________________________
SC. IX___________________________
SC. X____________________________
SC. XI___________________________
SC. XII__________________________
e. Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( ) tidak
f. Koordinasi gerak ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PENGINDRAAN
1. Penglihatan
a Bentuk ( ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-lain,
sebutkan____________________
b Visus _______, Pupil, diameter _______, ( ) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis, ( )
midriasis, refleks cahaya ( ) possitif, ( ) negatif
c Buta warna ( ) ya, sebutkan_____ ( ) tidak
d Tekanan intraa okuler ( ) meningkat, ( ) tidak
e Gerak bola mata ( ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( ) normal, ( )
tidak, sebutkan___________
2. Penciuman (hidung)
Bentuk ( ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya,
sebutkan______________ ( ) tidak
Polip ( ) ya, ( ) tidak
( ) Lain-lain, sebutkan________________
3. Pendengaran
Aurikel ( ) normal, ( ) anomaly
Membran tempani, ( ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( ) perforasi
otoerrhoe ( ) ya, jenis dan bau jelaskan____________ ( ) tidak
tinitus ( ) ya, ( ) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN
( ) oliguria ( ) nokturia ( ) terpasang kateter
( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing
( ) incontinensia ( ) sering kencing
( ) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria
produksi urine___________ml/jam/hari, frekwensi__________x/hari
warna_______________, bau______________, lain-lain,
sebutkan_______________

SYSTEM PENCERNAAN
a Mulut
Selaput lendir( ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, ( ) tidak
Tonsil T0, T1, ( )T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( ) sulit menelan
Pembesaran Kelenjar thyroid ( )ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan ____________
( ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( ) tidak,
lokasi ________
lidah kotor ( ) ya, ( ) tidak, tremor ( ) ya, ( ) tidak, simetris ( ) ya, ( ) tidak
hyperemia ( ) ya, ( ) tidak

b Abdominal ( ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi _______, ( ) tegang, ( ) ada masa,

lokasi __________( ) kembung, ( ) bising usus, ( ) ya, ( ) tidak,
frekwensi_______x/min, flatus ( ) ya, ( ) tidak, asites ( ) ya, ( ) tidak
hepatomegali ( ) ya, karakteristik____________, ( ) tidak
pembesaran lien ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_________________

c Bowel
BAB___________x/hr, Konsistensi____________, bau________________
Konstipasi ( ) ya, ( ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, ( ) tidak
Diare ( ) ya, ( ) tidak, Darah ( ) ya, ( ) tidak, Lendir, ( ) ya, ( ) tidak
Colostomy, ( ) ya, ( ) tidak, Wasir, ( ) ya, ( ) tidak, Obat pencahar, ( ) ya, ( ) tidak,
Lavemen, ( ) ya, ( ) tidak, Scorsteen, ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM ( ) bebas, ( ) terbatas, sebutkan______________
Kekuatan otot _______________________
Fraktur ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
Dislokasi ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
haematom ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak
lordosis ( ) ya, ( ) tidak
scoliosis ( ) ya, ( ) tidak
kiposis, ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_______________________

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik ( ) sianotok ( ) pucat( ) kemerahan ( ) pigmentasi
Acral ( ) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah
Turgor, ( ) elastis, ( ) tidak elastis
refile time_____< 3dt
PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( ) tidak, EKIMOSA ( ) ya, ( ) tidak, TES
RUMPLE LEED ( ) ya, ( ) tidak
KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( ) tidak , LOKASI ___________
VENOUS STAR ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _________________
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
Papula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______nodul ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____
tumor ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______, vesikula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____
pustule( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, bula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
LESI KULIT SEKUNDER , ulkus ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______________
Atrosis ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, erosi ( ) ya, ( )tidak, LOKASI ______
fisura( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________, keloid( ) ya, ( )tidak, LOKASI _________

SYSTEM REPRODUKSI
LAKI-LAKI
Kelamin, Bentuk ( ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan___________
Bersih ( ) ya, ( ) tidak, sebutkan
PEREMPUAN
Keputihan ( ) ya, ( ) tidak, Bersih ( ) ya, ( ) tidak
Payudara, Bentuk ( ) simetris, ( ) asimetris, Benjolan ( ) ya, ( ) tidak
Siklus haid _____________ hari

SYSTEM ENDOCRIN
1 Faktor alergi ( ) ya, ( ) tidakManifestasi ________, Cara mengatasi
________
2 Imunisasi
( ) BCG, ( ) Polio, ( ) DPT.I, ( ) DPT,II. ( ) Hepatitis, lain-lain ___________
3 Lain-lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. laboratorium tgl
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

2. Pemeriksaan foto
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

D. ProgramTherapy
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd

Keperawatan teratasi perawat
1 16 Januari DS : -Bersihan jalan

2022 / 20.53 1 Pasien mengeluh nafas tidak

sesak nafas dan nyeri efektif (D.0001)

dada - Bersihan jalan

DO : nafas tidak

1 TD : 90/60 mmHg, edektif b.d

Nadi : 130 x/menit, spasme jalan

RR : 28 x/menit, Suhu nafas d.d RR 28

37,8 C. x/menit pasien

mengeluh sesak

nafas dan nyeri

dada

RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

/ jam Keperawatan

-Bersihan jalan Setelah di lakukan 1 latihan batuk efektif

nafas tidak tindakan keperawatan Observasi

efektif (D.0001) selama 3 jam bersihan -monitor tanda dan

- Bersihan jalan jalan meningkat dengan gejala infeksi saluran

 nafas tidak kriteria hasil : nafas

edektif b.d RR : 16-30x/ menit Terapeutik

spasme jalan Bunyi mafas normal -Atur posisi semi

nafas d.d RR 28 Frekuensi pernafasan fowler atau fowler

x/menit pasien membaik Edukasi

mengeluh sesak -Anjurkan tarik nafas

nafas dan nyeri dalam melalui hidung

dada selama 4 detik,

ditahan elama 2 detik

kemudian keluarkan

dari mulut selama 8

detik

-Anjurkan mengulangi

tarik nafas selama 3

kali

TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Diagnosa / jam perawat
keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAPIER) perawat