Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama bayi

Jenis kelamin

Nama orang tua

:

Pendidikan ayah/ibu

Tanggal lahir/usia

Pekerjaan ayah/ibu :

Tanggal dirawat

Usia ayah/ibu

Alamat
Tanggal Interview

Diagnosa medis

:
:

RIWAYAT BAYI
Apgar skor
Usia Gestasi
Berat badan/Panjang
badan
Komplikasi

Aspirasi mekonium / DJJ abnormal / lilitan tali

pusat/KPD. . . . . .jam / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RIWAYAT IBU
Usia Ibu
Gravida/Partus/Abortus
Jenis persalinan

Pervaginam : vacuum / forceps

Komplikasi kehamilan

Sectio caesaria : alasan

Hospitalisasi antenatal / Suspect sepsis / Ruptur
plasenta / Plasenta previa / Persalinan premature /
postmatur / Pre eklamsia /
Toksemia / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REVIEW SYSTEM
No Sistem
1.

Umum

2.

Kulit

3.

Kepala Leher

4.

Mata Penglihatan

5.

Telinga &
Pendengaran
Hidung

6.

Hasil

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

7.

Mulut & Gigi

8.

Tenggorokan

9.

Pernafasan &
dada

10.

Kardiovaskuler

11.

Gastrointestinal

12.

Genitourinary

13.

Muskuloskeletal

14.

Neurologi

15.

Endokrin

16.

Hematologi

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

A

Penampilan Umum

Tanda Vital
Suhu aksila / Denyut
jantung / Pernafasan /
Tekanan darah
Saturasi Oksigen
Skala nyeri
Antropometri
Berat badan / Panjang
badan
Lingkar Kepala /
Lingkar Dada
Alat Monitoring

D
E

Kulit
Warna
Sianosis

Pink / Pucat / Sianosis / Jaundice :

derajat . . . . . . . . . .
Sirkumoral / Periorbital / Ujung Jari / Seluruh Tubuh

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Lanugo (
), Kemerahan / rash . . . . . . . . .
Tanda Lahir : . . . . . . . . . . . .
Turgor kulit : Elastis /tidak Elastis
Edema ( ) Mata / Wajah / Kaki / Tangan / Skrotum
Suhu . . . . . . . . . . ; Tekstur . . . . . . . . . .
Kelembaban . . . . . . . . . . . .
Lesi/Benjolan
..............
Kapilary Refill . . . . . . . . . . . . . . .
F

Rambut dan Kuku

a. Rambut
b. Kulit Kepala
c. Kuku

Kepala
Inspeksi
Palpasi

Leher
Inspeksi
Palpasi

Mata Eksternal

Penglihatan
Telinga Eksternal

Hidung dan Sinus

Warna . . . . . . . . . . . . . Tekstur . . . . . . . . . . . .
Jumlah . . . . . . . . . . . . .
Kualitas . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesi (
), berminyak (
), plak bersisik (
).
Warna . . . . . . . . . . . . . Bentuk . . . . . . . . .
Kering (
), Rapuh (
), Clubbing (
)
Posisi kepala . . . . . . . . . . . . . .; Simetris (
)
Kesimetrisan wajah (
)
Molding / Caput succedaneum / Cephalhematoma
Fontanel anterior . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fontanel Posterior . . . . . . . . . . . . . . . .
Sutura . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pembesaran nodus limfe oksipital ( ),
postaurikuler ( ), preaurikuler ( ), submental
( ) dan submandibular ( )
Simetris ( ), Lipatan berlebih ( ),
bentuk . . . . . . . .
ROM ( aktif / pasif ), Kaku kuduk ( )
Pembengkakan nodus limfe servikal ( ), klavikular
( )
Trakea . . . . . . . . . . . . . . Tiroid . . . . . . . . . . . .
Simetris (
), Bersih (
), . . . . . . . .
Jarak kantus . . . . . . . . ., epicantal fold ( )
Distribusi merata :bulu mata ( ), alis ( ).
Warna Sklera . . . . . . . . . . . . . . . . Iris . . . . . . . . . .
. Kornea . . . . . . . . . . . . Konjungtiva . . . . . . . .
Pupil perrla (
), . . . . . . . . . . . . . .
Reflek berkedip . . . . . . . .
Lubang/kulit tambahan pada aurikel (
)
Simetris (
), Letak rendah (
), Sudut pinna . . .
....
Serumen (
), warna. . . . . . . . .
Cairan tambahan . . . . . . . . . . . . .
Nyeri tulang mastoid (
)
Kanal telinga . . . . . . . .
Membran Timpani . . . . . . . . .
Simetris (
)
Bentuk . . . . . . . . . .
.

Letak . . . . . . .
Deformitas/Masa . . . . . .

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Struktur internal

Mulut
Bibir
Gusi
Membran Mukosa
Lidah
Palatum
Tenggorokan

Kepatenan jalan nafas . . . . . . . . . . . ..

Nafas cuping hidung . . . . . . . . .
Warna membran mukosa . . . . . . . . ..
Septum : lurus ( ), Lesi ( ),perdarahan ( ),kerak (
)
Kotoran hidung . . . . . . .
Warna . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . , Simetris ( )
Lembab / Kering
Lesi (
)
Warna gusi . . . . . . . .. . . . . . . .Peradangan ( )
Kemerahan/bengkak/lesi
Warna . . . . . . .
Kelembaban
Kemerahan/Bengkak/Lesi
Warna . . . . . .. . .
Kelembaban . . . . . . . .
Tremor ( ), Lesi ( )
Warna . . . . . . . . . . . .
Celah bibir ( ), Celah palatum ( ), Masa ( )
Warna . . . . . . . . . . . .
Pembengkakan/ Lesi/kondisi tonsil . . . . . . .

Leher
Bentuk . . . . . . . . . . . .
Simetris (
Bengkak (
)
Abnormalitas lain ( ). . . . . . . . . . . .
ROM . . . . . . . .

Dada
Inspeksi

Palpasi
M
N

Auskultasi
Payudara
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

Denyut Nadi
O

Abdomen
Inspeksi
Talipusat

),

Bentuk . . . . . . . . . . . . . .
Ukuran . . . . . . . .
.
Ekspansi dada dan abdomen bersama (
)
Pergerakan simetris ( ), Retraksi (
)
Respiratory Rate . . . . . . . . .
Pergerakan dada simetris ( ),
Masa/Kista/Krepitus
Suara paru . . . . . . . . . .
Kesimetrisan puting ( ), Areola bulat ( ), gelap (
)
Pembesaran ( ), Masa abnormal (
)
Dada depan simetris ( ), samping simetris (
)
Letak Apeks . . . . . . .
Apikel impuls . . . . . . . . ., sensasi lain . . . . . . .
Denyut apeks . . . . . .. . ., Irama . . . . . . .
Bunyi jantung 1 lemah/keras; Jelas/samar-samar
Bunyi jantung 2 lemah/keras; Jelas/samar-samar
Splitting ( ), BJ 3 (
)
Murmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radialis simetris ( ), Brakhialis simetris (
),
Femoralis simetris (
)
Simetris ( ), Bentuk . . . . . . . , Lesi
( ). . . . . . . . . .

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Otot rektus

Auskultasi
Perkusi
Palpasi Superfisial
Liver
Palpasi dalam

Genitalia
Laki-laki
Pubis
Penis
Meatus
Skrotum
Testis
Perempuan
Labia
Klitoris

Distribusi rambut . . . . . . .
Ukuran . . . . . . . . . . . , Lesi ( )
Bersih ( ), Letak . . . . . . . . .
Simetris (
) Warna . . . . . . . . . . . .
Integritas kulit . . . . . . . . . . . . Masa . . . . . . .. .. .
....
Lunak (
), Simetris (
), bebas bergerak ( )
Ukuran Labia . . . . . . .. . . . .. . Warna . . . . . . . . .
Integritas kulit . . . . . . . .. . . . . Bengkak ( )
Ukuran klitoris . . . . . . . . . . . . . Bengkak ( ),
Merah ( )
Kotoran vagina . . . . . .

Anus & Rektum

Muskuloskeletal
Tulang
belakang

Warna. . . . . . . . , perdarahan ( ), bau ( ),

cairan ( )
Depresi/Menonjol
Pergerakan abdomen saat inspirasi (
)
Pergerakan peristaltik ( )
Bising usus . . . . . . . . . .
Aorta ( ), arteri renalis (
)
Kuadran KiA . . . . . . . . . . . . Kuadran
KaA . . . . . . . . .
KaB . . . . . . . . .. . .KiB . . . . . . . . . . . . ..
Keras / Lunak / Masa
Pemisahan otot rectus abdominal ( )
Diameter hernia
Teraba ( ), < 2 cm ( ), > 2 cm ( ) Tidak teraba (
)
Limpa . . . . . . . . . . . . . .. . .
Ginjal . . . . . . . . . . .. . . . .
Kolon . . . . .. . . . . . . . . . . .
Bladder . . . . . . . . . . . . . .
Masa . . . . . . . .

Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Kemerahan (
), Hemoroid (
), Prolap (
)
Keutuhan kulit. . . . . . . . . . . . . Mekonium ( )
Refleks anus . . . . . . .
Klavikula lunak/krepitus/keras/ menonjol
Bahu simetris (
)
Postur . . . . . . . . . . . . Bentuk . . . . . . .
Punggung simetris (
), Bahu simetris (
)
Berkas rambut ( ), Perubahan warna
punggung . . . . .
Lengan lurus ( ), Simetris (
)
Jumlah jari . . . . . . . . .
Lipatan telapak tangan . . . . . . .
ROM . . . . .. .
Kekuatan Otot
Dislokasi panggul ( ), Tungkai simetris (

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Neurologis
Refleks
Primitif

Refleks
Tendon

Lutut simetris
( ),
Tungkai Lurus (
)
ROM . . . . . . . . .
Kekuatan
Otot . . . . . . . . . . .
Kesiapsiagaan ( ), Sensori . . . . . . . .
Rooting . . . . . . . . . .
Sucking . . . . . . .
. ..
Asimetis leher . . . . . . . . . .
Palmar grasping . .
.....
Plantar grasping . . . . . . . . . . Babinski . . . . . . . .
.
Melangkah . . . . . . . . . .
Moro . . . . . . . .
Biseps . . . . . . . . . . . ..
Trisep . . . . . .. .
Patela . . . . . . . . .
Achilles . . . . . . .

RIWAYAT SOSIAL

a. Struktur keluarga ( genogram )

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : - - - - - - - - - - - - Budaya

:------------Suku
:------------Agama
:----- -------Bahasa utama
:----- -------Perencanaan makanan bayi
:----- -------Masalah sosial yang penting
:----- -------Hubungan orang tua dan bayi
:----- -------Orang tua
Tingkah Laku
AYAH
Ibu
Menyentuh / Memeluk / Berbicara / Berkunjung / Kontak
mata
Ayah
Menyentuh / Memeluk / Berbicara / Berkunjung / Kontak
mata

j.

Orang terdekat yang dapat dihubungi

: - - - - - - - - -- - -- - - -

k. Orang tertua berespon terhadap penyakit & hospitalisasi : - - - - - - - - - - - - - ----

RIWAYAT ANAK LAIN

Jenis kelamin anak

Riwayat Persalinan

Riwayat Imunisasi

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

DATA TAMBAHAN ( Pemeriksaan Diagnostik )

RESUME HASIL PENGKAJIAN

a. Riwayat Masuk hingga Saat Ini

b. Data Fokus

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

ISI REVIEW SYSTEM

1. Umum
a). Kehilangan atau penambahan berat badan, tingkat aktivitas dan energi,
fatigue, perubahan perilaku seperti iritabel, gelisah, marah dan
peningkatan menangis.
b). Demam, kedinginan, keringat malam ( tidak berhubungan dengan iklim ),
seringnya infeksi.
2. Kulit
Mudah memar dan perdarahan, kemerahan, lesi, penyakit kulit, gatal, tanda
lahir, perubahan tahi lalat, pigment, rambut dan kuku.
3. Kepala dan Leher
Injuri kepala, sakit kepala, pusing, sinkop, sakit leher, keterbatasan gerak,
kekakuan, kesulitan meluruskan kepala ( torticollis ), pembesaran tiroid,
pembesaran kelenjar atau masa.
4. Mata dan Penglihatan
Nyeri, kemerahan, kotoran, penglihatan ganda, strabismus, katarak,
perubahan penglihatan, kesulitan membaca, duduk sangat dekat meja saat
sekolah dan menonton TV.
5. Telinga dan pendengaran
Nyeri telinga, infeksi telinga berulang, kotoran, kesulitan mendengar,
berdengung, dan serumen berlebih
6. Hidung
Perdarahan hidung ( epistaksis ), sering mengalami hidung tersumbat atau
ingusan, nasal obstruksi ( kesulitan bernafas ), perubahan indera pembau.
7. Mulut dan Gigi
Pembengkakan gusi, sakit gigi, karies, kehilangan gigi, kesulitan mengunyah
dan menelan, pernafasan mulut, perdarahan gusi, kesulitan tumbuh gigi,
kunjungan terakhir ke dokter gigi.
8. Tenggorokan
Nyeri tenggorokan, kesulitan menelan, tersedak ( terutama ketika mengunyah
makanan akibat kebiasaan mengunyah tidak baik ), suara parau, perubahan
suara.
9. Sistem pernafasan dan dada
Pembesaran payudara, kotoran, massa, pembesaran kelenjar aksila. Batuk,
wheezing, mengorok, nafas pendek, kesulitan bernafas, perubahan

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

pernafasan, infeksi ( pneumonia, TBC ), pemeriksaan x-ray dan tes tuberkulin
terakhir
10. Kardiovaskuler
Sianosis, murmur, sesak nafas saat latihan, intoleransi aktivitas, palpitasi,
tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi
11. Gastrointestinal
Mual, muntah ( jika tidak berhubungan dengan makanan mungkin tumor otak
atau peningkatan tekanan intra kranial ), nyeri abdomen, kram abdomen,
diare, konstipasi, nyeri anus, gatal, perubahan feses.
12. Genitourinaria
Dysuria, poliuri, oliguri, aliran urin tidak lancar, perubahan warna urin,
kesulitan toilet training, mengompol.
Anak laki-laki : testis tidak turun, nyeri pada penis atau skrotum, lesi, kotoran,
pembengkakan skrotum saat menangis, perubahan ukuran skrotum/penis,
rambut pubis tambahan
Anak Perempuan : Kotoran vagina, gatal kemerahan, masalah dengan
menstruasi dan siklus, perkembangan rambut pubis
3. Muskuloskeletal
Nyeri sendi atau tulang, kekakuan, pembengkakan, injuri ( patah tulang,
keseleo), keterbatasan gerak, penurunan kekuatan, perubahan gaya berjalan,
perubahan koordinasi gerak, neyri punggung, perubahan postur dan tulang
belakang
4. Neurologi
Mati rasa, rasa geli, kesulitan belajar, perubahan mood, tremor, kejang,
kehilangan memori.
5. Endokrin
Intoleransi terhadap perubahan cuaca, haus berlebih, keringat berlebih, kulit
terasa asin, tanda awal pubertas
6. Hematologi
Pembengkakan kelenjar limfe, pucat, memar berlebih