Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko Legal

Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang

Pro: justicia
Rahasia

No : HK. . . .
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Jenazah a.n ....
Pada hari ini, ..... tanggal ..... bulan ..... tahun dua ribu sepuluh pukul ..... Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang,
melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sumatera Selatan Kota Besar Palembang dengan nomor polisi
.../ ... / ... / ... / 2010/ Tbs, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh:
dr.........................., Sp.F. dokter forensik pada Departemen Kedokteran Forensik Rumah
Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang dibantu oleh:
1. Adrian Kurniawan, S.Ked
2. Teddy Gazali, S.Ked
3. Amilya Agustina, S.Ked
4. Suci Kartika Sari, S.Ked
5. Boby Suryawan, S.Ked
6. Fadilla Octovini, S.Ked
7. Rizka Maria latifah, S.Ked
8. Maria Ulva, S.Ked
9. Winda Nestamet, S.Ked
10. Okky Mararinanda, S.Ked

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak
bersegel, dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:
Nama : ........................
Jenis kelamin : ......................
Umur : ......................
Kewarganegaraan : ......................
Agama : ......................
Pekerja an : ......................
Alamat : ......................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Pemeriksaan luar
1. Jenazah ........ berlabel dan ........ bersegel
2. Pakaian
 Baju ...... lengan ....... berwarna ..........
 Celana ........., ...... (warna) (ket lain) , tali pinggang ........., celana dalam
berwarna ...........
3. Perhiasan mayat : .................
4. Posisi mayat : .......................................
5. Identifikasi umum:
 Jenazah adalah seorang .............., warna kulit ............, tinggi badan .............
sentimeter
 Rambut
a. Kepala : ......(warna), .......(bentuk), panjang ........ sentimeter,
sukar/mudah dicabut
a. Alis : ........(ketebalan), ...........(warna), panjang ...... sentimeter,
sukar/mudah dicabut
b. Bulu mata : ....(warna), panjang ..... sentimeter, sukar/mudah dicabut
c. Ketiak : ....(warna), .....(ketebalan), panjang ......... sentimeter,
sukar/mudah dicabut
d. Lengan : ....(warna), .....(ketebalan), panjang ......... sentimeter,
sukar/mudah dicabut
e. Tungkai : ....(warna), .....(ketebalan), panjang ......... sentimeter,
sukar/mudah dicabut
f. Kemaluan : ....(warna), .....(ketebalan), panjang ......... sentimeter,
sukar/mudah dicabut
6. Lubang-lubang
a. Mata : Kedua selaput kelopak mata atas dan bawah .........(warna)
dan ada/tidak ada pelebaran pembuluh darah, kedua selaput bola mata
bening, selaput pelangi coklat, teleng mata berdiameter tiga millimeter
sama besar
b. Hidung : Bentuk ......., ............................(sekret dan keterangan)
c. Mulut :...................................................(sekret dan keterangan)
Gigi geligi : ditemukan/Tidak ditemukan gigi yang lepas
d. Telinga : Bentuk ........, ............................(sekret dan keterangan)
e. Kemaluan : ..........(jenis kelamin), sudah/belum disunat, ada/tidak ada
kelainan, .................(kelainan), .....................(sekret dan keterangan)
f. Dubur : Ada/Tidak ada kelainan, .............(jenis kelainan),
............................(sekret dan keterangan)
7. Tanda-tanda kematian
 a. Lebam mayat : terdapat pada ............., warna ..........., jelas/kurang jelas,
mudah/sukar hilang pada penekanan
b. Kaku mayat : terdapat pada ............, mudah/sukar dilawan, sudah/belum
terdapat pada kedua lengan atau tungkai.
c. Pembusukan : sudah/belum terlihat adanya warna kebiruan pada perut
bagian bawah kanan
d. .............
e. .................

8. Luka-luka
a. Pada ............(tempat) sekitar............ sentimeter dari .......(daerah acuan)
terdapat luka .........(jenis luka) ke arah ......... panjang ............, dasar
luka ...............
b. Pada ............(tempat) sekitar............ sentimeter dari .......(daerah acuan)
terdapat luka .........(jenis luka) ke arah ......... panjang ............, dasar
luka ...............
c.
9. Patah Tulang : Terdapat patah tulang .............(jenis) pada ............

Kesimpulan: Sebab kematian orang ini mungkin karena ............................ Ada/Tidak

dilakukan pemeriksaan dalam
Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai
dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima
puluh untuk digunakan bila perlu

Dokter yang memeriksa,

dr. ........................................, Sp.F

Nip: ... ... ... ...