Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga, ternyata :
Tidak ada yang memiliki bercak : .......orang
Ada yang memiliki bercak : ..........orang Tempat ditemukan bercak
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Tidak ada yang memiliki koreng (bukan kecelakaan) : .......orang Tempat ditemukan koreng
Ada yang memiliki koreng (bukan kecelakaan) : ..........orang (bukan koreng kecelakaan)
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Catatan : Jika ada bercak/lebih dari 1 orang, letak bercak dituliskan saja
Demkian kami sampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan Puskesmas, terima kasih.
Nama Kepala Keluarga : ………………………………..
Alamat lengkap : ………………………………..
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga, ternyata :
Tidak ada yang memiliki bercak : .......orang
Ada yang memiliki bercak : ..........orang Tempat ditemukan bercak
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Tidak ada yang memiliki koreng (bukan kecelakaan) : .......orang Tempat ditemukan koreng
Ada yang memiliki koreng (bukan kecelakaan) : ..........orang (bukan koreng kecelakaan)
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Nama : ..................................., umur:................ wajah telinga badan kaki punggung
Catatan : Jika ada bercak/lebih dari 1 orang, letak bercak dituliskan saja
Demkian kami sampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan Puskesmas, terima kasih.
Nama Kepala Keluarga : ………………………………..
Alamat lengkap : ………………………………..