DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN

Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Nomor : / IKF/V/ 2019 Medan,14 Mei 2019

Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan Visum Luar dan Dalam (autopsi)
a.n Sempurna Sembiring

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ismurrizal, SH, Sp.F dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Bhayangkara TK II Kota Medan, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Kuala, tertanggal tiga belas mei tahun dua ribu sembilan
belas. Yang di tandatangani oleh Kepala Kepolisian Sektor Kuala, A. Harahap, SH dengan pangkat AKP,
NRP 66050351 selaku penyidik, maka pada tanggal empat belas mei tahun dua ribu sembilan belas, pukul
sepuluh lewat lima menit waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Bhayangkara TK II, Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dengan identitas sebagai berikut : ..............................................

Nama : Sampurna Sembiring ......................................................................................................

Tempat Tgl/Lahir : Kuala, 06 Agustus 1963 ..........................................................................................................

Agama : Kristen .......................................................................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia....................................................................................................................................

Pekerjaan : Wiraswasta ...............................................................................................................................

Alamat :Jln. Samanhudi Pekan Kuala Kel. Pekan Kuala Kec. Kuala Kab. Langkat ....................

HASIL PEMERIKSAAN ..................................................................................................................................

Label Jenazah :Tidak dijumpai .........................................................................................................

Pembungkus Jenazah :Tidak dijumpai ........................................................................................................

Penutup Jenazah :Karpet Plastik Berwarna-Warni...............................................................................

Pakaian Jenazah : Jaket berwarna merah, baju kaos berkerah berwarna abu abu bermerek citywalk
berukuran L, kaos dalam tanpa lengan berwarna putih polos (singlet), celana
jeans berwarna abu abu bermerek used premium, celana dalam berwarna biru
bermerek cowboy classic........................................................................................

Perhiasan Jenazah : dua buah cincin besi putih di jari manis dan satu buah cincin besi jari telunjuk
pada tangan kiri, satu buah cincin besi putih di jari telunjuk dan satu buah cincin
besi putih di jari manis pada tangan kanan .............................................................

Benda Disamping Jenazah: Tidak dijumpai........................................................................................................

Tanda-tanda kematian : ..................................................................................................................................

Lebam mayat : dijumpai pada tengkuk, punggung, pinggang, bokong yang tidak hilang pada
penekanan ........................................................................................................

Kaku mayat : Dijumpai pada anggota gerak atas dan anggota gerak bawah yang mudah di
lawan .........................................................................................................................

Pembusukan :Tidak dijumpai .........................................................................................................

IDENTITAS JENAZAH : .................................................................................................................................

Identitas Umum: ...............................................................................................................................................

Telah diperiksa sesosok mayat dikenal jenis kelamin laki-laki, panjang badan seratus enam puluh sembilan
sentimeter, perawakan sedang, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam beruban, lurus, panjang rambut
depan dua belas sentimeter, panjang rambut kiri dan kanan lima sentimeter panjang rambut belakang
sepuluh sentimeter, dan rambut tidak mudah dicabut ..........................................................................................

Identitas Khusus: Tidak dijumpai......................................................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR : .................................................................................................................................

Kepala :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................

Dahi :Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan. ....................................................................
Mata :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................................
Hidung :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................................
Telinga :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .......................................................................
Bibir :Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan .......................................................................
Mulut :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................................
Dagu :Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .......................................................................
Gigi :Tidak dijumpai ............................................................................................................
NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan Rahang atas kiri
1X 1X 1X 1X 1X 1X 1X 1X 2X 2X 2X 2X 2X 2X 2X 2X
4X 4X 4X 4X 4X 4X 4X 4X 3X 3X 3X 3X 3X 3X 3X 3X
Rahang bawah kanan Rahang bawah kiri

Rahang : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan ....................................................................

Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .....................................................................
Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................................
Perut : Dijumpai luka tusuk pada perut atas bagian tengah setentang garis tengah tubuh
(ulu hati), panjang lima koma lima sentimeter, lebar satu sentimeter, kedalaman
tujuh sentimeter .........................................................................................................
Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................................
Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................................
Pinggul : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................................
Bokong : Tidak terrdapat tanda-tanda kekerasan ......................................................................
Dubur : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................................
Alat Kelamin : Tidak berkhitan, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................
Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.... ..................................................................
Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................................

PEMERIKSAAN DALAM : .............................................................................................................................

Kepala : ....................................................................................................................

Pada pembukaan kulit kepala : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................

Pada permukaan tulang tengkorak : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................

Pada pembukaan tengkorak kepala : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................
Jaringan otak : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................
Dasar tulang tengkorak kepala : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .....................................................
Saluran napas bagian atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................
Saluran makan bagian atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ......................................................
Leher : Pada pembukaan kulit leher tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ..........
Dada : ..................................................................................................................................
Kulit dada : Pada pembukaan kulit dada tebal lemak dada nol koma lima sentimeter ................
Tulang dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ....................................................................
Tulang iga : Dijumpai terpotongnya tulang iga ketujuh dan kedelapan bagian kanan, dijumpai
resapan darah setentang terpotongnya tulang iga ke tujuh dan delapan, dijumpai
darah dan bekuan darah sebanyak kurang lebih seribu delapan ratus mililiter
pada rongga dada ....................................................................................................

Paru : ...................................................................................................................................
Paru kanan : Tidak dijumpai perlengketan, dijumpai berwarna pucat, dijumpai tidak
dijumpai tanda-tanda kekerasan ...........................................................................
Paru kiri : Tidak dijumpai perlengketan, dijumpai berwarna pucat, tidak dijumpai tanda-
tanda kekerasan .....................................................................................................

Jantung : .................................................................................................................................
Kantung Jantung : Dijumpai terpotongnya kantung jantung Panjang dua koma lima sentimeter lebar
tiga sentimeter, dijumpai resapan darah setentang terpotongnya kantung jantung,
dijumpai darah dan bekuan-bekuan darah .................................................................
Jantung : Dijumpai terpotongnya jantung pada bagian kanan bawah, dijumpai resapan
darah yang luas pada jantung kanan bawah panjang dua koma lima sentimeter
lebar tiga sentimeter, dijumpai darah dan bekuan-bekuan darah, dijumpai jantung
berwarna pucat ..........................................................................................................

Perut : .................................................................................................................................
Perut : Pada pembukaan kulit perut tebal lemak perut satu setengah sentimeter, tidak
dijumpai
Lambung : Pada pembukaan kantung lambung dijumpai sisa-sisa makanan berbentuk cair,
tidak dijumpai bau yang merangsang, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .........
Hati : Dijumpai berwarna pucat, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .........................
Limpa : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ...................................................................
Usus : Dijumpai berwarna pucat, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .........................

Ginjal : ................................................................................................................................
Ginjal kanan : Kapsul mudah dilepas, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .............................
Ginjal kiri : Kapsul mudah dilepas, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan .............................
Kandung kemih : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................................................................
Pemeriksaan Penunjang/Tambahan: Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang/tambahan .................................

KESIMPULAN : ......................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat dikenal jenis kelamin laki-laki, panjang badan seratus enam puluh sembilan
sentimeter, perawakan sedang, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam beruban, lurus, panjang rambut
depan dua belas sentimeter, panjang rambut kiri dan kanan lima sentimeter panjang rambut belakang
sepuluh sentimeter, dan rambut tidak mudah dicabut ..........................................................................................

Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai luka tusuk pada perut atas bagian tengah setentang garis tengah tubuh
(ulu hati) ………………………………………………………………………………………………………..

Dari hasil pemeriksaan dalam dijumpai terpotongnya tulang iga ketujuh dan kedelapan bagian kanan,
dijumpai resapan darah setentang terpotongnya tulang iga ke tujuh dan delapan, dijumpai darah dan bekuan
darah sebanyak kurang lebih seribu delapan ratus mililiter pada rongga dada, dijumpai terpotongnya
kantung jantung, dijumpai resapan darah setentang terpotongnya kantung jantung, dijumpai darah dan
bekuan-bekuan darah pada kantung jantung, dijumpai terpotongnya jantung pada bagian kanan bawah,
dijumpai resapan darah yang luas pada jantung kanan bawah, dijumpai darah dan bekuan-bekuan darah pada
jantung, dijumpai jantung, paru, hati, usus, berwarna pucat................................................................................

Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam, penyebab kematian korban mati lemas karena perdarahan yang
banyak akibat trauma tajam.

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta
keilmuan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan
seperlunya ...........................................................................................................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr.Ismurrizal, SH, Sp.F

DOKUMENTASI