KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA

POLIKLINIK KESEHATAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA TERNATE
Alamat : Jln. Pengayoman No.1 Kel. Jambula Pulau Ternate
Email : ternatelapas@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESEHATAN

NARAPIDANA / WBP BARU MASUK

Pada hari ini Kamis tanggal 31 Januari 2019 jam 10.00 wit , kami sebagai dokter /paramedis polik klinik lapas klas
IIA Ternate, telah memeriksa kesehatan seorang warga binaan ( WBP) :

1. Nama : .........................................................................................
2. Tempat/tgl lahir/ umur : .........................................................................................
3. Jenis kelamin : LAKI -LAKI
4. Pendidikan Terakhir : .........................................................................................
5. Kebangsaan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
9. Tanggal di pindahkan : .........................................................................................
10. Instansi yangdi Pindahkan : .........................................................................................
11. Perkara : .........................................................................................

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

a. Keadaan fisik saat di pindahkan
- Tinggi badan : .......... cm - Berat badan : ........ kg
b.Pemeriksaan TTV
-Tensi : ................ Mmhg - Suhu : ........ OC - Nadi : .......... x/m
c. keadaan umum
1. C.O.R (Keadaan Jantung & Denyutnya : NORMAL
2. Pulmonal ( Keadaan Paru-Paru ) : NORMAL
3. Abdomen ( Keadaan Perut ) : NORMAL
4.Extremitas / Alat Gerak ( Tangan Kaki ) : NORMAL
5. Riwayat Penyakit -HIV :- Hepatitis : -
-TB :- Malaria : -
6. Kesimpulan : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................

Demikian Berita Acara Ini Kami Buat Sebenarnya Dengan Mengingat Sumpah Jabatan

Ternate , 31 Januari 2019

Napi / Warga Binaan Paramedis

................................. WA VIVI MARNI SYARIF

NIP. 19840303 200912 2 001

Mengetahui
Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Ternate

MUJI WIDODO Bc.IP, SH, MH

NIP. 19620410 198503 1 002