KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA

POLIKLINIK KESEHATAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA TERNATE
Alamat : Jln. Pengayoman No.1 Kel. Jambula Pulau Ternate
Email : ternatelapas@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESEHATAN

NARAPIDANA YANG LITMAS
Pada hari ini kamis tanggal 10 mei 2019, jam 10.00 wit , kami sebagai perawat polik klinik lapas klas IIA Ternate,
telah memeriksa kesehatan seorang warga binaan ( WBP) :

1. Nama : PASKALIS JAMLEAN

2. Tempat/tgl lahir/ umur : TERNATE/ 03 MEI 1979
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Register : B1/09/2018
5. Perkara : PASAL 363 KUH (PENCURIAN)
6. Pidana : 5 TAHUN
7. Eksperasi : 05 AGUSTUS 2021
8. Ket : PB

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

a. Keadaan fisik

- Tinggi badan : 170 cm - Berat badan : 61 kg

b.Pemeriksaan TTV
-Tensi : 100/90 Mmhg - Suhu : 36 oc - Nadi : 88 x/m
c. Keadaan umum
1. C.O.R (Keadaan Jantung & Denyutnya : NORMAL
2. Pulmonal ( Keadaan Paru-Paru ) : NORMAL
3. Abdomen Keadaan Perut ) : NORMAL
4.Extremitas / Alat Gerak ( Tangan Kaki ) : NORMAL

5. Riwayat Penyakit -HIV : - Hepatitis :

-TB : - Malaria :

6. Kesimpulan : Pada Saat Pemeriksaan Wbp Tersebut Dalam Keadaan Sehat

Demikian Berita Acara Ini Kami Buat Sebenarnya Dengan Mengingat Sumpah Jabatan

Ternate ,10 Mei 2019

Napi / Warga Binaan Perawat

( PASKALIS JAMLEAN ) ( WA VIVI M SYARIF )

Mengetahui
Kepala

MUJI WIDODO Bc.IP.,SH.,MH

Nip.19620410 198503 1 002