KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

Ternate, 01 Mei 2023

Yth. Kepala Kantor Wilayah

Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia
Maluku Utara
di –
Ternate

SURAT PENGANTAR
Nomor : W.29.PAS.PAS.01-PK.06.09 – 656

NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Laporan Kegiatan Layanan Pengendalian 1 (Satu) Berkas Laporan Bulan April

TB-HIV Dukungan SR Ditjen PAS GN 2023
NFMc

Kepala Lembaga Pemasyarakatan

LAPAS Kelas IIA Ternate

DEDY SETIAWAN
NIP. 19670228 199003 1 004

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Pemasyarakatan
Up. Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi di – Jakarta;
2. Kepala Divisi Pemasyarakatan
Kantor Wilayah KEMENKUMHAM Maluku Utara di – Ternate
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

LAPORAN PELAKSANAAN PELATIHAN KADER KESEHATAN

BAGI WARGA BINAAN LAPAS KELAS IIA TERNATE
DUKUNGAN SR DITJEN PAS GF NFMc

A. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
HIV dan AIDS adalah virus yang dapat membahayakan dan mematikan manusia
sehingga ditakuti didunia, menurut laporan dari WHO. Sedangkan TBC adalah infeksi
yang menyerang dan merusak jaringan tubuh manusia. TBC adalah penyebab utama
kematian pada orang dewasa dengan HIV / AIDS (ODHA) sehingga diperlukan deteksi
dini untuk menurunkan angka mortalitas. Pada beberapa negara, kematian terjadi
pada 50% pasien saat menjalani pengobatan tuberkulosis, biasanya dalam 2 bulan
setelah pasien didiagnosis tuberkulosis. Diagnosis tuberkulosis yang terlambat
kemungkinan merupakan penyebab penting tingginya mortalitas. Metode skrining yang
berdasarkan gejala merupakan metode terbaik untuk kasus TBC pada ODHA di
wilayah dengan sumber daya yang terbatas. Metode ini memiliki sensitivitas 79% dan
spesifisitas 50%. Metode skrining yang baik harus diikuti dengan tingkat pelaksanaan
skrining yang baik. Pelaksanaan skrining TBC pada ODHA sangat bervariasi di seluruh
dunia. Saat ODHA sudah terkategori presumtif TBC, mereka harus menjalani
pemeriksaan diagnostik TBC. Untuk mendukung peningkatan kualitas penyelengaraan
Layanan Kesehatan Pemasyarakatan, khususnya dalam pengendalian HIV-AIDS bagi
Warga Binaan Pemasyarakatan, maka Lapas Kelas IIA Ternate mengadakan
pembentukan Kader Kesehatan dan Pelatihan Kader Kesehatan bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan.

2. Maksud Dan Tujuan

Dengan dilakukannya kegiatan Pelatihan Kader Kesehatan bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di
Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Ternate.

3. Ruang Lingkup
Sasaran pelakasanaan Pelatihan Kader Kesehatan adalah Warga Binaan
Pemasyarakatan yang terpilih untuk membantu dan mendukung Layanan Kesehatan
khususnya dalam Pengendalian HIV- AIDS di lingkungan Lembaga Pemasyarakatan
Kelas IIA Ternate.

3. Dasar Hukum
a. UU Nomor 22 Tahun 2022 Tentang Pemasyarakatan;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1999 Tentang Syarat dan Pelaksanaan
Hak Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP);
c. Perjanjian Kerjasama Antara Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian
Hukum Dan HAM Sebagai Sub Recipient Dengan Direktorat Jenderal Pencegahan
Dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Sebagai Principal Recipien
GF-ATM, Tanggal 24 Maret 2022;
d. Surat Edaran Direktur Perawatan Dan Rehabilitasi Tentang Dukungan Pengendalian
Pengendalian HIV-AIDS Bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan,
Nomor : PAS.6- PK.06.06-657 Tanggal 10 Agustus 2022.
B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1. Pelatihan Kader Kesehatan bagi Warga Binaan dukungan SR DitjenPas GF NFMc di
lingkungan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Ternate dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 29 April 2023
Pukul : 09.00 WIT s/d 15.00 WIT
Tempat : Aula LAPAS Kelas IIA Ternate
2. Pelatihan Kader Kesehatan Bagi Warga Binaan Pemasyarakatan Dukungan SR GF
NFMc di lingkungan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Ternate dilaksanakan
dengan tahapan sebagai berikut :
a. Pengantar sekaligus pembukaan oleh Ka. Lapas yang diwakili oleh Kasubsi
Bimbingan Kemasyarakatan dan Perawatan Kesehatan (Bimkeswat). Dalam
sambutannya Kasubsi Bimkeswat berpesan agar dengan adanya Kader
Kesehatan bagi WBP akan meningkatkan kualitas Penyelenggaraan Layanan
Kesehatan khususnya dalam pengendalian HIV / AIDS bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan;
b. Pemaparan materi oleh narasumber dari Tim Medis LAPAS Ternate mengenai
Penyakit Tidak Menular misalnya Diabetes Mellitus, Penyakit Asam Urat dan
Kolesterol, komplikasinya yang dapat dideteksi dan pencegahannya yang dapat
dilakukan di lingkungan Lapas;
c. Pematangan materi dengan cara diskusi.

C. HASIL YANG DICAPAI

Hasil yang dicapai setelah kegiatan Pelatihan Kader Kesehatan bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan di lingkungan Lapas Kelas IIa Ternate :
1. Meningkatnya pemahaman bagi Kader Kesehatan yang terpilih mengenai penyakit
HIV / AIDS penyakit TBC, SCABIES;
2. Meningkatnya keterampilan para Kader Kesehatan terpilih tentang tentang deteksi
dan pencegahan Penyakit Diabetes Mellitus, Penyakit Asam Urat dan Kolesterol.
3. Peserta pelatihan mengetahui dan memahami tugas yang akan dilaksanakan dalam
membantu Layanan Kesehatan.

D. KESIMPULAN

Palatihan Kader Kesehatan bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan LAPAS
Kelas IIA Ternate sebagai salah satu langkah awal mendukung program pemerintah untuk
peningkatan kualitas penyelengaraan Layanan Kesehatan Pemasyarakatan, khususnya
dalam Pengendalian HIV- AIDS bagi Warga Binaan Pemasyarakatan.

E. PENUTUP
Demikian Laporan Pelaksanaan Pelatihan Kader Kesehatan ini disampaikan, atas
dukungan dan arahan Pimpinan diucapkan terima kasih.

Kepala Lembaga Pemasyarakatan

LAPAS Kelas IIA Ternate

DEDY SETIAWAN
NIP. 19670228 199003 1 004
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DOKUMENTASI

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

 KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DAFTAR HADIR PESERTA

PELATIHAN KADER KESEHATAN
BAGI WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN
LAPAS KELAS IIA TERNATE

NO. NAMA WARGA BINAAN BLOK PARAF

1. JUANDY BAEMA D – 02 1.

2. JAMBRES TJAILALA A – 04 2.

3. MASRI A.S. HI. HANAFI B – 01 3.

4. FAHMI REZA ANDARIA, SKM A – 05 4.

5. ABDUL GAFUR SALEH D – 02 5.

6. SADDAN G. ABIDIN A – 06 6.

7. ROLAND SYAFRUDIN BANJAR E – 01 7.

8. NOVELINNO BILLYSANDRO HADY F – 03 8.

9. SAMSUL BAHRI C – 03 9.

10. IRIANTO ABDUL RAHMAN C – 01 10.

TERNATE, 29 APRIL 2023

KEPALA KASI BINADIK

LAPAS KELS IIA TERNATE

DEDY SETIAWAN MANSUR RUMADAUL

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19670430 199103 1 001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

 KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

NOTULENSI
Pembentukan Kader Kesehatan Layanan TB-HIV
Bagi Warga Binaan Pemasyarakatan
Dukungan SR Ditjen PAS GF NFMc

Hari / Tanggal : 29 April 2023

UPT Pemasyarakatan : LAPAS Kelas IIA Ternate

PEMBAHASAN

1. Penguatan layanan TB-HIV dilakukan dalam bentuk kegiatan pembentukan dan pelatihan
Kader Kesehatan oleh Tenaga Kesehatan LAPAS Ternate.

2. Kader Kesehatan yang terpilih sudah memenuhi persyaratan administrasi yang telah di
tentukan.

3. Kader terpilih telah tercantum didalam rekomendasi sidang TPP yang terdiri dari 2 orang
disetiap masing-masing blok dengan total jumlah 10 orang.

4. Materi yang diajarkan mengenai deteksi dan pencegahan Penyakit Diabetes Mellitus,
Penyakit Asam Urat dan Kolesterol.

5. Adanya pematangan materi dengan cara diskusi.

Kepala Lembaga Pemasyarakatan

LAPAS Kelas IIA Ternate

DEDY SETIAWAN
NIP. 19670228 199003 1 004
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
 KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DAFTAR KEGIATAN
LAYANAN TB – HIV / AIDS
BAGI TAHANAN DAN WARGA BINAAN
DUKUNGAN SR DITJENPAS GF NFMc

Bulan : April 2023

UPT Pemasyarakatan : LAPAS Kelas IIA Ternate

TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN BIAYA

Pendampingan pengambilan ARV ke RSUD 3 Orang Pendamping

13 April 2023 Rp. 450.000,-
Chasan Boesoirie Kota Ternate @ Rp. 150.000,-

Pendampingan pengambilan ARV ke Puskesmas 3 Orang Pendamping

27 April 2023 Rp. 450.000,-
Perawatan Kalumata Kota Ternate @ Rp. 150.000,-

Pelatihan Kader Kesehatan Bagi WBP di Lapas

29 April 2023 10 Orang Peserta Rp. 870.000,-
Kelas IIA Ternate Bulan April 2023

TOTAL Rp. 1.770.000,-

Kepala Lembaga Pemasyarakatan

LAPAS Kelas IIA Ternate

DEDY SETIAWAN
NIP. 19670228 199003 1 004
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

TANDA TERIMA
LAYANAN PROGRAM KOLABORASI TB – HIV / AIDS
BAGI TAHANAN DAN WARGA BINAAN
DUKUNGAN SR DITJENPAS GF NFMc

UPT Pemasyarakatan : LAPAS Kelas IIA Ternate

Tanggal : 13 April 2023

Uang Transport Transport

Instansi / Jumlah Jumlah
No Nama / NIP Harian Lokal Antar Kota TTD
Alamat Hari (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
Wa Vivi Marni Syarif Lapas
1 1 - 150.000 - 150.000
NIP. 198403032009122002 Ternate

Tri Sujatmiko Lapas

2 1 - 150.000 - 150.000
NIP. 199308072017121001 Ternate

Hary Mustafa Muchsin Lapas

3 1 - 150.000 - 150.000
NIP. 199304152012121001 Ternate

Mengetahui :
Kepala Lembaga Pemasyarakatan
LAPAS Kelas IIA Ternate

DEDY SETIAWAN
NIP. 19670228 199003 1 004

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

 KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Vivi Marni Syarif

NIP : 19840303 200912 2 002
Jabatan : Perawat Mahir

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) / Sprint Tanggal 13 April 2023 ke RSUD
Chasan Boesoiri Ternate, maka dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Tranportasi Lokal (PP) Rp. 150.000

Total Rp. 150.000

2. Jumlah uang pada angka 1 diatas benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud berdasarkan standar biaya masukan Kementerian Keuangan RI dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai-
mana mestinya.

Ternate, 13 April 2023

Mengetahui, Yang Membuat,
Kepala LAPAS Kelas IIA Ternate Petugas

DEDY SETIAWAN WA VIVI MARNI SYARIF

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19840303 200912 2 002

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

 KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tri Sujatmiko

NIP : 19930807 201712 1 001
Jabatan : Anggota Jaga

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) / Sprint Tanggal 13 April 2023 ke RSUD
Chasan Boesoiri Ternate, maka dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Tranportasi Lokal (PP) Rp. 150.000

Total Rp. 150.000

2. Jumlah uang pada angka 1 diatas benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud berdasarkan standar biaya masukan Kementerian Keuangan RI dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai-
mana mestinya.

Ternate, 13 April 2023

Mengetahui, Yang Membuat,
Kepala LAPAS Kelas IIA Ternate Petugas

DEDY SETIAWAN TRI SUJATMIKO

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19930807 201712 1 001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

 KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hary Mustafa Muchsin

NIP : 19930415 201212 1 001
Jabatan : Staf KPLP

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) / Sprint Tanggal 13 April 2023 ke RSUD
Chasan Boesoiri Ternate, maka dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Tranportasi Lokal (PP) Rp. 150.000

Total Rp. 150.000

2. Jumlah uang pada angka 1 diatas benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud berdasarkan standar biaya masukan Kementerian Keuangan RI dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai-
mana mestinya.

Ternate, 04 Januari 2023

Mengetahui, Yang Membuat,
Kepala LAPAS Kelas IIA Ternate Petugas

DEDY SETIAWAN HARY MUSTAFA MUCHSIN

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19930415 201212 1 001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

 KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
KLINIK PRATAMA
NOMOR IZIN : 033/K/DPMPTSP/III/2023
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

Nomor : W.29.PAS.PAS-01.PK.06.04 – Ternate, 13 April 2023

Lampiran : –
Perihal : Surat Rujukan

SURAT RUJUKAN TAHANAN / NARAPIDANA

Yth.
……………………………………
……………………………………
Di –
……………………………………

Dengan Hormat,

Mohon bantuan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : YATNO ARFA

Umur : 43 Tahun
No. Register : BIII / 74 / 2022
Perkara : Narkotika / 112 (1) UU RI No. 35 / 2009
Anamnese : …………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………………………….
Terapi Sementara : …………………………………………………………………………….
Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………………….
No. RM RSUD / RSJD : …………………………………………………………………………….

Mohon kesediaan Dokter mengirim Surat Balasan Rujukan kepada kami apabila penderita ini
telah sembuh atau keluar dari Perawatan Dokter. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Mengetahui, Dokter / Perawat

Kepala LAPAS Kelas IIA Ternate Yang Mengirim Rujukan

DEDY SETIAWAN dr. HILLARY LEONLY MUSTAMU

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19960508 202012 2 002
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
 KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

TANDA TERIMA
LAYANAN PROGRAM KOLABORASI TB – HIV / AIDS
BAGI TAHANAN DAN WARGA BINAAN
DUKUNGAN SR DITJENPAS GF NFMc

UPT Pemasyarakatan : LAPAS Kelas IIA Ternate

Tanggal : 27 April 2023

Uang Transport Transport

Instansi / Jumlah Jumlah
No Nama / NIP Harian Lokal Antar Kota TTD
Alamat Hari (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
Wa Vivi Marni Syarif Lapas
1 1 - 150.000 - 150.000
NIP. 198403032009122002 Ternate

Rizky Fauzi Kamase Lapas

2 1 - 150.000 - 150.000
NIP. 199307292017121002 Ternate

Joko Prihatin Lapas

3 1 - 150.000 - 150.000
NIP. 198910232017121001 Ternate

Mengetahui :
Kepala Lembaga Pemasyarakatan
LAPAS Kelas IIA Ternate

DEDY SETIAWAN
NIP. 19670228 199003 1 004

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
 LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wa Vivi Marni Syarif

NIP : 19840303 200912 2 002
Jabatan : Perawat Mahir

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) / Sprint Tanggal 27 April 2023 ke
Puskesmas Perawatan Kalumata Kota Ternate, maka dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Tranportasi Lokal (PP) Rp. 150.000

Total Rp. 150.000

2. Jumlah uang pada angka 1 diatas benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud berdasarkan standar biaya masukan Kementerian Keuangan RI dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai-
mana mestinya.

Ternate, 27 April 2023

Mengetahui, Yang Membuat,
Kepala LAPAS Kelas IIA Ternate Petugas

DEDY SETIAWAN WA VIVI MARNI SYARIF

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19840303 200912 2 002

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
 Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizky Fauzi Kamase

NIP : 19930729 201712 1 002
Jabatan : Staf Binadik

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) / Sprint Tanggal 27 April 2023 ke
Puskesmas Perawatan Kalumata Kota Ternate, maka dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Tranportasi Lokal (PP) Rp. 150.000

Total Rp. 150.000

2. Jumlah uang pada angka 1 diatas benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud berdasarkan standar biaya masukan Kementerian Keuangan RI dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai-
mana mestinya.

Ternate, 27 April 2023

Mengetahui, Yang Membuat,
Kepala LAPAS Kelas IIA Ternate Petugas

DEDY SETIAWAN RIZKY FAUZI KAMASE

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19930729 201712 1 002

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
 Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Joko Prihatin

NIP : 19891023 201712 1 001
Jabatan : Staf Kamtib

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) / Sprint Tanggal 27 April 2023 ke
Puskesmas Perawatan Kalumata Kota Ternate, maka dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Tranportasi Lokal (PP) Rp. 150.000

Total Rp. 150.000

2. Jumlah uang pada angka 1 diatas benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud berdasarkan standar biaya masukan Kementerian Keuangan RI dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai-
mana mestinya.

Ternate, 27 April 2023

Mengetahui, Yang Membuat,
Kepala LAPAS Kelas IIA Ternate Petugas

DEDY SETIAWAN JOKO PRIHATIN

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19891023 201712 1 001

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TERNATE
KLINIK PRATAMA
NOMOR IZIN : 033/K/DPMPTSP/III/2023
 Jln. Pengayoman, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate, Telp. (0921) 3120082, 3120083
Laman : lapasternate.kemenkumham.go.id

Nomor : W.29.PAS.PAS-01.PK.06.04 – Ternate, 27 April 2023

Lampiran : –
Perihal : Surat Rujukan

SURAT RUJUKAN TAHANAN / NARAPIDANA

Yth.
……………………………………
……………………………………
Di –
……………………………………

Dengan Hormat,

Mohon bantuan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : ADI SAPUTRA

Umur : 36 Tahun
No. Register : BI / 65 / 2021
Perkara : PA / 82 (1) UU RI No. 17 / 2016
Anamnese : …………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………………………….
Terapi Sementara : …………………………………………………………………………….
Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………………….
No. RM RSUD / RSJD : …………………………………………………………………………….

Mohon kesediaan Dokter mengirim Surat Balasan Rujukan kepada kami apabila penderita ini
telah sembuh atau keluar dari Perawatan Dokter. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Mengetahui, Dokter / Perawat

Kepala LAPAS Kelas IIA Ternate Yang Mengirim Rujukan

DEDY SETIAWAN dr. HILLARY LEONLY MUSTAMU

NIP. 19670228 199003 1 004 NIP. 19960508 202012 2 002