DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN

Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136
Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id

Nomor : /IKF/1/2019 Medan, 24 April 2019

Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Visum et Repertum
a.n. AGUS SITANGGANG

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nasib M. Situmorang, M. Ked (For), SpF adalah dokter
pada Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, telah melakukan pemeriksaan pada
hari Rabu tanggal dua puluh empat April dua ribu sembilan belas pukul tujuh Waktu Indonesia
Barat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, berdasarkan permintaan tertulis dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Delitua, Nomor Surat: B/04/IV/2019/Lantas,
tertanggal dua puluh empat April dua ribu sembilan belas, yang ditandatangani oleh S. I. Purba,
pangkat IPTU, NRP. 65080629, yang pada surat permintaan visum tersebut korban: .....................
Nama : Agus Sitanggang ................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki .............................................................................................................
Umur : dua puluh delapan tahun ....................................................................................
Agama : Katholik .............................................................................................................
Pekerjaan : Wiraswasta .........................................................................................................
Kebangsaan : Karyawan swasta ...............................................................................................
Alamat : Jl. Bunga Wijaya Kesuma No. 109 Kelurahan Setia Budi Kecamatan Medan
Selayang/Desa Lobutua Kec. Andam Dewi Kabupaten Tapanuli Tengah ..........

Halaman 1 dari 6
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136
Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id

HASIL PEMERIKSAAN .................................................................................................................

Menurut keterangan polisi telah terjadi tabrakan lalu lintas pada hari Rabu tanggal dua puluh
empat April dua ribu sembilan belas, pukul satu Waktu Indonesia Barat yang mengakibatkan
korban meninggal dunia……………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Umum .........................................................................................................................
Tinggi badan : Seratus enam puluh empat sentimeter……………………………………...
Warna kulit : Sawo matang ………………………………………………………………
Perawakan : Sedang …………………………………………………………………….
Corak rambut : Rambut pendek berwarna hitam. Panjang rambut depan tiga belas
sentimeter, samping kanan lima sentimeter, samping kiri lima sentimeter, belakang sembilan
sentimeter...........................................................................................................................................
Pakaian : Kaos berwarna abu-abu dengan tulisan ‘Moschino Milano’ tanpa ukuran,
singlet warna putih dengan merek ‘Poly’ ukuran tiga puluh empat, celana jins biru merek
‘Marlboro Classic’ tanpa ukuran, celana dalam hitam merek ‘Leggs’ ukuran S. Dijumpai
selembar uang kertas dua puluh ribu dan dua keping uang koin dua ratus rupiah di kantung kanan
celana jins............................................................................................................................................

Pemeriksaan Khusus .......................................................................................................................

Dijumpai tato di lengan atas kiri dengan tulisan ‘Mild’ dan huruf ‘A’, tato di lengan bawah kiri
dengan tulisan huruf ‘A’, tato bersimbol tambah di tangan kiri, dan tatol bersimbol tambah di
tungkai bawah kiri..............................................................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR .................................................................................................................

Rambut : Tidak dijumpai tanda-tanda luka .....................................................
Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda luka ....................................................
Mata : Dijumpai bintik-bintik perdarahan pada kedua bola mata jenazah .
Hidung : Dijumpai luka lecet pada puncak hidung dengan ukuran panjang
satu sentimeter, lebar satu sentimeter, setentang garis tengah
tubuh................................................................................................

Halaman 2 dari 6
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136
Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id

Pipi : Dijumpai luka lecet pada rahang kanan dengan ukuran panjang
lima sentimeter, lebar dua sentimeter, jarak enam sentimeter dari
garis tengah tubuh, jarak lima sentimeter dari puncak telinga
kiri...................................................................................................
Mulut : Dijumpai luka lecet di atas bibir dengan ukuran panjang dua
sentimeter, lebar dua sentimeter, setentang garis tengah tubuh,
jarak satu sentimeter dari bibir atas. Dijumpai luka lecet pada
bibir bawah dengan ukuran panjang satu sentimeter, lebar tiga
sentimeter, setentang garis tengah tubuh........................................
Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda luka .....................................................
Dagu : Dijumpai luka robek pada dagu dengan ukuran panjang enam
sentimeter, lebar dua sentimeter, setentang garis tengah tubuh,
jarak satu sentimeter dari bibir bawah............................................
Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda luka .....................................................
Bahu : Dijumpai luka lecet pada bahu dengan ukuran panjang sepuluh
sentimeter, lebar tiga sentimeter, jarak empat sentimeter dari
garis tengah tubuh, jarak sebelas sentimeter dari puncak bahu kiri
Dada : Dijumpai sekumpulan luka lecet pada dada dengan ukuran
panjang tiga puluh satu sentimeter, lebar dua puluh delapan
sentimeter, setentang garis tengah tubuh.........................................
Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda luka .....................................................
Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda luka .....................................................
Anggota gerak atas kanan : Dijumpai tanda-tanda patah tulang lengan bawah kanan................
Anggota gerak atas kiri : Tidak dijumpai tanda-tanda luka .....................................................
Anggota gerak bawah kanan : Dijumpai tanda-tanda patah tulang tungkai atas kanan.. Dijumpai
luka robek tungkai atas kiri dengan panjang lima sentimeter,
lebar dua sentimeter, jarak dua belas sentimeter dari pinggul,
jarak empat belas sentimeter dari lipatan lutut kanan.....................

Halaman 3 dari 6
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136
Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id

Anggota gerak bawah kiri : Dijumpai luka lecet tungkai bawah kiri dengan panjang enam
sentimeter, lebar empat sentimeter, jarak sepuluh sentimeter dari
lipatan lutut kiri, jarak sepuluh sentimeter dari mata kaki kiri........

KESIMPULAN..................................................................................................................................
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap sesosok mayat, dikenal, laki-laki, dewasa muda, panjang
badan seratus enam puluh empat sentimeter, perawakan sedang, warna kulit sawo matang, rambut
lurus, pendek, warna hitam, dan tidak mudah dicabut serta dijumpai tato di lengan atas kiri
dengan tulisan ‘Mild’ dan huruf ‘A’, tato di lengan bawah kiri dengan tulisan huruf ‘A’, tato
bersimbol tambah di tangan kiri, dan tatol bersimbol tambah di tungkai bawah kiri.........................
Dari hasil pemeriksaan luar diambil kesimpulan bahwa penyebab kematian korban tidak dapat
ditentukan............................................................................................................................................

PENUTUP..........................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini diperbuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan
saya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana (KUHAP)......................................................................................................................

Medan 24 April 2019

Dokter yang memeriksa,

dr.Nasib M. Situmorang, M.Ked (For), Sp.F

NIP:197304022006041016

Halaman 4 dari 6
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136
Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id

LAMPIRAN………………………………………………………………………………………..

Halaman 5 dari 6
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136
Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id

Halaman 6 dari 6