PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI

Jln. Lingkar AMD Purwodadi Tlp. (0343) 613 959 Fax. (0343) 613 049
PURWODADI Kode Pos 67163

Pro Justitia

Berhubung dengan surat saudara:

Nama : SUWANDI,…...Pangkat: AIPTU….., NRP. 69050121....…………….………………..,

Alamat : Jalan Dr. Soetomo 01, Bangil, Pasuruan 67153…………,,,.………………….,

Jabatan : a.n. KASAT LANTAS POLRES PASURUAN PIKET LAKA……………………...,

No. Polisi : R / VIII / VR / Lantas / 2021, tertanggal 26 AGUSTUS 2021……………………….…..,

Yang kami terima pada tanggal: 26 AGUSTUS 2021..............pukul: 23:30 WIB………………….……

Maka kami dokter jaga IGD Puskesmas Purwodadi., telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal :

10., September pukul 22.30 WIB… di Puskesmas tersebut diatas, atas korban yang menurut saudara

tersebut……, bernama: Rosida………, Jenis Kelamin: Perempuan……….., Umur: 39 tahun……….,

Pekerjaan: Swasta……….., Kewarganegaraan: Indonesia……, Agama: Islam………………....…..,

Tempat tinggal/ kediaman: Dsn. Baran RT/RW 12/01 Ds. Urek-urek Kec. Gondang Legi Kab.

Malang………, Korban akibat kecelakaan lalu lintas ……………, terjadi pada hari Kamis tanggal 26

AGUSTUS 2020…….., sekitar jam 22.30 WIB di jalan umum MALANG – SURABAYA, Desa Parerejo

Kecamatan Purwodadi Kabupaten Pasuruan yang pada saat itu korban adalah penumpang truk dan

menabrak sejumlah kendaraan di jalan raya…….......……………………………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN

1. Kepala :

- Pada dahi kiri dua sentimeter dari garis tengah tubuh dan delapan sentimeter dari samping

tubuh terdapat luka lecet bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, tepi tidak rata, berukuran

kurang lebih tiga sentimeter kali satu sentimeter.

……………………………………………….

- Pada pipi kiri enam sentimeter didepan telinga terdapat luka memar bentuk bulat, tepi tidak

rata, warna merah kebiruan, berukuran kurang lebih empat sentimeter kali tiga sentimeter….

……………………………………………………………………………………

2. Badan :

- Pada perut kiri sepuluh sentimeter dari garis tengah tubuh terdapat luka lecet bentuk tidak

beraturan, warna kemerahan, tepi tidak rata, berukuran kurang lebih sepuluh sentimeter kali

delapan

sentimeter……………………………………………………………………………….
3. Anggota gerak :

- Atas: pada lengan bawah kanan bagian depan sepuluh setimeter dibawah siku terdapat luka

lecet bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, tepi tidak rata, berukuran kurang lebih tiga

sentimeter kali dua sentimeter. Pada lengan kiri bawah bagian luar lima belas setimeter dibaw

ah siku terdapat dua uka lecet bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, tepi tidak rata,

masing-masing berukuran kurang lebih empat sentimeter kali dua sentimeter dan dua

sentimeter kali satu sentimeter……………………………………… …………………………

- Bawah: Tidak tampak kelainan…………………………………………………………………

Dokter Pemeriksa

dr. Widya Ayu Putri M.