PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DAIEKO - KECAMATAN HAWU MEHARA
Desa Tanajawa

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.VeR: 800/0301.RI/UPTD-PKD/ XI/ 2022

Berhubung dengan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR RESOR SABU RAIJUA yang
ditandatangani MARKUS Y. FOES pangkat IPTU NRP : tujuh tujuh nol sembilan nol tiga delapan
enam Nomor Polisi B garis miring enam belas garis miring dua romawi garis miring dua ribu dua
puluh dua garis miring Res. Sabu Raijua, tertanggal lima belas Februari dua ribu dua puluh dua,
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Putu Dayanthy Jawan Sampelan dokter umum
Puskesmas Daieko Kabupaten Sabu Raijua menerangkan bahwa saya pada tanggal tertanggal lima
November dua ribu dua puluh dua pukul enam belas Waktu Indonesia Bagian Tengah telah
melakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang berdasarkan surat
tersebut………………………………………………………………………………………………...
Nama : Djibrael Kadja Lomi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 07/ RW 04, Desa Lederaga, Kec. Hawu Mehara, Kab. Sabu
Raijua
Pada pemeriksaan ditemukan:
Korban diantar dalam keadaan sadar………………………………………………………………….
Pada korban dilakukan pemeriksaan:……………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, denyut
nadi delapan puluh Sembilan kali per menit, pernapasan Sembilan belas kali per menit, suhu tiga
puluh enak koma delapan derajat selsius………………………………..
………………………………………………………………...
Kepala: pada mata sisi kiri, empat koma empat sentimeter dari telinga kiri, terdapat luka terbuka,
tepi rata, jika dirapatkan membentuk garis lurus, dengan Panjang satu koma tiga sentimeter dan
lebar nol koma dua
sentimeter……………………………………………………………………………………………..
Ditemukan luka lebam di mata sisi kiri, lima sentimeter dari telinga kiri dengan ukuran panjang dua
sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter, berwarna kemerahan, batas tegas
……………………………………………..………………………………………………………….
Ditemukan luka lecet pada wajah sisi kiri, enam sentimeter dari hidung, dua koma lima sentimeter
dibawah sudut mata kiri, berwarna kemerahan, dengan panjang nol koma empat sentimeter, dan
lebar nol koma tiga sentimeter………………………………………………………………………..
Thoraks: Tidak ditemukan tanda trauma/luka pada sisi depan dan sisi
belakang………………………………………………………………………………………………
Abdomen: Tidak ditemukan tanda trauma/luka pada bagian
perut………………………………………………………………
Ekstremitas: Tidak ditemukan tanda trauma/luka pada bagian anggota gerak atas maupun anggota
gerak bawah…………………………………………………………………………………………...
Tindakan / Pengobatan :
Terhadap korban dilakukan pembersihan luka, perawatan luka, penjahitan luka sebanyak dua
simpul dan pemberian obat-obatan………………………………………………………………..…..
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia lima puluh dua tahun ditemukan luka terbuka, luka
lebam, dan luka lecet pada beberapa area wajah yang disebabkan oleh trauma tumpul……………...
Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937…………………………………….

    
 Tanajawa, 9 November 2022
Dokter Pemeriksa,

dr. Putu Dayanthy Jawan Sampelan