PEMERINTAH KABUPATEN TK.

II SIDOARJO
KECAMATAN SUKODONO DESA JUMPUTREJO
RT.44 RW.10 PERUMAHAN CITRA SURYA MAS

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR

Nomor : /RT.44/RW.10/ /

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………

2. NIK : …………………………………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Status Perkawinan : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat Saat Ini : …………………………………………………………
…………………………………………………………
9. Alamat Sesuai Identitas : …………………………………………………………
…………………………………………………………
10. Surat Bukti Diri / Identitas : …………No : ..………………………………………
Adalah benar yang bersangkutan Warga RT.44 RW.10 Perum. Citra Surya Mas Ds.
Jumputrejo Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo, dan lapor memohon Surat Keterangan /
Pengantar untuk keperluan :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan / Pengantar dibuat agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Sidoarjo, ………………………

Ketua RW.10 Ketua RT.44

SUGIARTO ____________________

Lembar ke-1 (putih) : pemohon - Lembar ke-2 (hijau) : arsip RT - Lembar ke-3 (kuning) : arsip RW