PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

KELURAHAN KARANG DAPO

Alamat: Jl. Kesehatan No. 1 Kel. Karang Dapo Kec. Karang Dapo Kab. Musi Rawas Utara Sum-Sel 31658

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK (SPPH)

NOMOR: 593.2/ /SPPH/Pem/LKD/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya mempunyai sebidang / satu persil Tanah Jalan yang terletak di :
 Provinsi : Sumatera Selatan
 Kabupaten : Musi Rawas Utara
 Kecamatan : Karang Dapo
 Desa/Kelurahan : Karang Dapo
2. Sebidang / persil Tanah Jalan tersebut berukuran Lebar 5 m x Panjang 3.600 m, titik
koordinat lokasi tanah S 02.71733o E 102.98281 o, S 02.73442o E 102.97145o, dan
S 02.73436o E 102.96271o
3. Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah jalan yang diuraikan tersebut di atas
memang benar hak milik Balai …………………………… Provinsi Sumatera Selatan yang
diperoleh dari Hibah Masyarakat Kelurahan Karang Dapo Kecamatan Karang Dapo
Kabupaten Musi Rawas Utara tahun …………… pada saat pelaksanaan Kegiatan
……………………………………….. pada tahun ……..
4. Tanah tersebut berupa : Tanah Jalan
5. Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak di ingikan atas tanah tersebut, maka saya
bersedia bertanggungjawab untuk dituntut dan dihukum berdasarkan peraturan perundang-
undangan baik secara pidana maupun perdata dan segala resikonya akan menjadi
tanggungjawab saya sepenuhnya.
6. Surat Pernyataan Pengakuan Hak (SPPH) ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani/rohani untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Dapo, 2021

Kami yang membenarkan : Yang Mengakui Hak,

Kepala Balai ……………………………
1. 1. …………. Provinsi Sumatera Selatan

2. 2. ……….... Materai 10.000

3. 3. …………
…………………………………………
…………………………………………
NIP. …………………………………..

Terdaftar di Kantor Lurah Karang Dapo

Nomor : 593.2/ /SPPH/Pem/LKD/2021
Tanggal : 2021
LURAH KARANG DAPO,

AHMAD BASTARI
NIP. 19711025 199103 1 002