Anda di halaman 1dari 1

KOP DINAS/INSTANSI

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN ASET


NOMOR: / / /2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Balai………………………………… Provinsi Sumatera Selatan dengan
ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bidang Tanah Jalan :


Luas / ukuran : Lebar 5 m x Panjang 3.600 m
Terletak di : a. Desa / Kelurahan : Karang Dapo
b. Kecamatan : Karang Dapo
c. Kabupaten : Musi Rawas Utara
d. Provinsi : Sumatera Selatan
2. Bahwa benar Tanah Jalan tersebut adalah Tanah Aset Milik Balai……………………………………. Provinsi
Sumatera Selatan yang diperoleh dari Hibah Masyarakat Kelurahan Karang Dapo Kecamatan Karang Dapo
Kabupaten Musi Rawas Utara tahun …………… pada saat pelaksanaan Kegiatan
……………………………………….. pada tahun ……..
3. Bahwa Tanah Jalan tersebut sampai saat ini kami kuasai, tidak dalam sengketa dan tidak ada sanggahan dari
pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2021
Kepala Balai …………………………..
Provinsi Sumatera Selatan

…………………………………………
…………………………………………
NIP. …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai