Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Balai………………………………… Provinsi Sumatera Selatan dengan
ini menyatakan sebagai berikut :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 2021
Kepala Balai …………………………..
Provinsi Sumatera Selatan
…………………………………………
…………………………………………
NIP. …………………………………..