DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI MEDAN
Jalan Profesor H.M. Yamin SH, No.47, Perintis Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

Nomor : 121/VI/2008/RSUD DR PIRNGADI Medan, 02 September 2020

Lampiran : -
Perihal : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Raffi Ahmad

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jeffri Wahyudi, NPM. 71190891030 adalah dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal dua
September dua ribu dua puluh pukul dua puluh tiga tiga puluh Waktu Indonesia Barat di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Negara
Republik Indonesia Sektor Medan, Resor Kota Medan, Nomor Polisi: R/332/VI/2008/SPKT
RESTA MDN, tertanggal dua september dua ribu dua puluh, yang ditandatangani oleh Riko
Sunarko, pangkat IPDA, NRP. 87452349, yang pada surat visum tersebut korban: .........................
Nama : Raffi Ahmad ......................................................................................................
Umur : 32 tahun..............................................................................................................
Agama : Islam ..................................................................................................................
Pekerjaan : Costumer Cervice Bank......................................................................................
Kebangsaan : Indonesia.............................................................................................................
Alamat : Medan Johor ......................................................................................................

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 1 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

HASIL PEMERIKSAAN..................................................................................................................
Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik. Dijumpai luka robek di kelopak
mata atas bagian kiri dengan panjang tiga centimeter dengan lebar satu koma lima centimeter
dengan tepi tidak rata, sudut luka tumpul, terdapat jembatan jaringan, serta warna luka tampak
kemerahan. Pada bagian putih mata kiri di jumpai bercak merah. Pada korban di lakukan foto
rontgen kepala dengan hasil tidak ditemukan kelainan pada tulang kepala maupun wajah.
Terhadap korban dilakukan penjahitan luka sebanyak sepuluh jahitan dan pengobatan
secukupnya. Korban di pulangkan dalam keadaan baik.

KESIMPULAN..................................................................................................................................
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh dua tahun, dari hasil pemeriksaan luar
dijumpai bahwa korban menderita luka robek di sebelah kiri kelopak mata akibat kekerasan benda
tumpul, Luka tersebut menimbulkan halangan dalam menjalankan pekerjaan untuk sementara
waktu.

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 2 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

PENUTUP..........................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
dan keilmuan menurut Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)...............................

Dokter Pemeriksa,

dr. Jeffri Wahyudi

NPM: 71190891030

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 3 dari 3