KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno - Hatta Malang, Indonesia
Telp : +62341- 4372841, 403000
Email : rumahsakit@ub.ac.id Website : rumahsakit.ub.ac.id
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA

No. ..... / ..... / ..... / .......

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................................................

Tanggal lahir : ...............................................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Berdasarkan pemeriksaan klinis dan MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-

2) pada tanggal .............................. pada nama tersebut di atas, saat ini DIDAPATKAN /
TIDAK DIDAPATKAN adanya gejala gangguan jiwa (psikopatologi) bermakna yang
menganggu fungsi dan aktivitas sehari-hari.

Surat keterangan ini dibuat sebagai prasyarat ........................................................................

dan tidak dapat digunakan untuk kepentingan hukum lainnnya. Demikian surat keterangan ini
dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ....................................

Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr. Dearisa Surya Yudhantara, SpKJ

NIP. 19860110 200912 1 003