DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI MEDAN
Jalan Profesor H.M. Yamin SH, No.47, Perintis Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

Nomor : 121/VI/2008/RSUD DR PIRNGADI Medan, 25 Agustus 2020

Lampiran : 1lembar
Perihal : Hasil pemeriksaan korban a.n. Tn. Fachriza

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Lahami Labbaika Siregar, NPM. 71190891019 adalah
dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Pirngadi Medan, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal dua puluh lima Agustus dua ribu
dua puluh pukul delapan belas belas tiga puluh Waktu Indonesia Barat di Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan,
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Medan, Resor
Kota Medan, Nomor Polisi: R/332/VI/2008/SPKT RESTA MDN, tertanggal dua puluh lima
agustus dua ribu dua puluh, yang ditandatangani oleh J. Sitanggang, pangkat IPDA, NRP.
61040274, yang pada surat visum tersebut korban: ............................................................................
Nama : Tn. Fachriza........................................................................................................
Umur : 20 tahun..............................................................................................................
Agama : Islam...................................................................................................................
Pekerjaan : Mahasiswa..........................................................................................................
Kebangsaan : Indonesia.............................................................................................................
Alamat : Denai...................................................................................................................

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 1 dari 2

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

HASIL PEMERIKSAAN..................................................................................................................
Korban dalam keadaan sadar. Dijumpai luka robek di pergelangan kaki, dua puluh dua sentimeter
dari lutut dan sepuluh sentimeter dari tumit kaki, panjang luka tiga belas sentimeter, lebar luka
sepuluh sentimeter, dalam luka nol koma lima centimeter, dengan tepi tidak rata, sudut luka
tumpul, terdapat jembatan jaringan, serta warna luka tampak kemerahan.
KESIMPULAN..................................................................................................................................
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia dua puluh tahun, berat badan lima puluh delapan
kilogram, warna kulit kuning langsat, rambut lurus pendek, dan pekerjaan mahasiswa. Dari hasil
pemeriksaan luar dijumpai bahwa korban menderita luka robek oleh karena trauma tumpul, luka
tersebut mengakibatkan keterbatasan kegiatan untuk sementara waktu pada korban.
PENUTUP..........................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
dan keilmuan menurut Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)...............................

a.n. Kepala RSUD Dr. Pirngadi Medan

Dokter Pemeriksa,

dr. Lahami Labbaika Siregar

NPM: 71190891019

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 2 dari 2