DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI MEDAN
Jalan Profesor H.M. Yamin SH, No.47, Perintis Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

Nomor : 121/VI/2008/RSUD DR PIRNGADI Medan, 1 September 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Hasil pemeriksaan korban a.n. Tn. Sagala

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Boy Clinton, NPM. 71190891001 adalah dokter pada
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Pirngadi Medan, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal satu september dua ribu dua puluh
pukul lima belas tiga puluh Waktu Indonesia Barat di Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan, berdasarkan permintaan tertulis
dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Medan, Resor Kota Medan, Nomor Polisi:
R/332/VI/2008/SPKT RESTA MDN, tertanggal satu September dua ribu dua puluh, yang
ditandatangani oleh J. Marriot, pangkat IPDA, NRP. 61040274, yang pada surat visum tersebut
korban: ................................................................................................................................................
Nama : Tn.Sagala............................................................................................................
Umur : 21tahun...............................................................................................................
Agama : Kristen................................................................................................................
Pekerjaan : Model..................................................................................................................
Kebangsaan : Indonesia.............................................................................................................

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 1 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

Alamat : Tuntungan...........................................................................................................

HASILPEMERIKSAAN...................................................................................................................
Korban dalam keadaan sadar. Dijumpai luka sayat di punggung, panjang luka tiga puluh lima
koma lima sentimeter, lebar luka empat koma lima sentimeter, dan kedalaman luka satu koma
lima sentimeter, dengan tepi rata, sudut luka tajam, serta warna luka tampak kemerahan.

KESIMPULAN..................................................................................................................................
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia dua puluh satu tahun, berat badan lima puluh lima
kilogram, warna kulit coklat terang, rambut ikal panjang, dan pekerjaan model. dari hasil
pemeriksaan luar dijumpai bahwa korban menderita luka sayat oleh karena trauma benda tajam,
dan dari hasil pemeriksaan tambahan di dapati juga kerusakan pembungkus organ pernapasan dan
organ pencernaan, luka tersebut dapat mengakibatkan munculnya bekas luka permanen pada
tubuh korban , sehingga korban juga beresiko kehilangan mata pencarian sebagai model.

PENUTUP..........................................................................................................................................

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
dan keilmuan menurut Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)...............................

a.n. Kepala RSUD Dr. Pirngadi Medan

Dokter Pemeriksa,

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 2 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

dr. Boy Clinton

NPM: 71190891001

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 3 dari 3