IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG KOTA KENDARI
Jl. Christina Marta Tiahahu (Kompleks Makam Raja Sao-Sao) Baruga, Kendari
Telp. 08179531500. Email : kendari.idi@gmail.com

MASA BAKTI 2018 – 2021 PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA IDI dan

PEMBUATAN/PERPANJANGAN KTA IDI CABANG KOTA KENDARI
DEWAN PENASEHAT
Dr. Hj. Maryam Rufiah, M.Kes
Dr. H. Abd. Razak, M.Kes
Dr. Muh. Yusuf Hamra, M.Sc., Sp.PD 1. Surat Rekomendasi Pindah dari IDI asal (bagi anggota yang pindah IDI cabang)
Dr. Hj. Asridah Mukkadim, M.Kes
Dr. Hj. Juminten Saimin, Sp.OG (K) 2. Fotokopi KTA lama 1 lembar (bagi anggota yang pindah IDI cabang dan
Dr. Mustari, Sp.B
Dr. Franst perpanjangan )
KETUA 3. Pas Photo Berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar (tahun lahir Ganjil latar Merah dan
Dr. ALGAZALI AMIRULLAH

WAKIL KETUA
tahun lahir Genap latar Biru)
Dr. Hery Irawan, Sp.An
4. Fotokopi KTP 1 lembar
SEKRETARIS
Dr. Andi Edy Surahmat 5. Fotokopi Ijasah Dokter Umum yang di legalisir 1 lembar (untuk dokter Umum)
Dr. Muh. Tamsil Bachrun, M.Kes.,Sp.An
6. Fotokopi Ijasah Dokter Spesialis yang dilegalisir 1 lembar (untuk Dokter Spesialis)
BENDAHARA
Dr. Asmiah Arief 7. Fotokopi STR yang masih berlaku
Dr. Rahmiyanti

BIDANG ORGANISASI
8. Bukti Pembayaran Pengurusan KTA IDI Rp. 30.000,- ke rekening PB IDI Bank
Dr. Agus Purwo Hidayat, Sp.An
Dr. Siti Andayani, M.Kes., Sp.KK BNI Cabang Menteng , No. Rek : 0010729521
Dr. Putu Sudayasa, M.Kes
Dr. Rudyanto Osman 9. Bukti pembayaran biaya pendaftaran menjadi anggota IDI atau
Dr. Patma Ayunita
Dr. Muh. Sarwansyah Putra Mangidi perpanjangan KTA ke rekening Ikatan Dokter Indonesia Kdi Bank
Dr. Sabrandi Pratama Saputra
Dr. Sunarni Sultra No. Rek. 10102012713858.
BIDANG PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN
PROFESI
Biaya Pendaftaran menjadi anggota IDI Cabang Kota Kendari /
Dr. M. Rustam HN, M.Sc., Sp.OT
Dr. Yeni Haryani, M.Kes., Sp.A Perpanjangan KTA
Dr. Ashaeryanto, M.Ed
Dr. Jeni Harli Tombili Dokter Umum : Rp. 100.000
Dr. Hasmirah
Dr. Hj. Rosita Dokter Spesialis / Konsultan : Rp. 200.000,-
Dr. Muhammad Alim Al Fath Rianse
10. Lunas Iuran IDI hingga bulan pengajuan pembuatan surat dengan
BIDANG KESEJAHTERAAN ANGGOTA
Dr. Hj. Wahyuni Thamrin, M.Kes
Dr. Saktriyo Darmono, Sp.BPRE
membawa bukti kuitansi asli atau rekomendasi lisan atau tulisan dari
Dr. Dewi Kurniawati, M.Kes., Sp.THT-KL
Dr. Hj. Siska Karina Adriatma bendahara IDI Cabang Kota Kendari Dr. Asmiah Arif 081341613333
Dr. Diana Muchsin
Dr. Murniati Alwi 11. Tambahan Khusus Perpanjangan KTA Bukti kuitansi asli pelunasan
Dr. Rabiatul Aminah
Dr. Yurico Alexander Yugianto Iuran Pembelian Ruko Sekretariat Bersama IDI Wilayah Sulawesi
BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT Tenggara atau rekomendasi lisan/tulisan dari bendahara IDI Cabang
Dr. Hj. Ied Rahma, M.Kes., Sp.THT-KL
Dr. Hj. Jumhari Baco, M.Sc., Sp.A
Dr. Ahmad Safari Samud, M.Kes., Sp.An
Kota Kendari Dr. Asmiah Arif 081341613333
Dr. Putu Agustin
Dr. Rithmawati 12. Mengisi dan Mengumpulkan FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IDI
Dr. Musbichin
Dr. Muh. Eros Zulfikar S. 13. Semua berkas persyaratan dimasukkan ke dalam amplop besar
Dr. Muh. Alamsyah Aboe Kasim
berwarna coklat ukuran folio
BIRO HUKUM PEMBINAAN DAN
PEMBELAAN ANGGOTA (BHP2A) 14. Surat Permohonan menjadi anggota tidak kami proses bila
Dr. Raja Al Fath Widya Iswara, MH., Sp.FM
Dr. La Ode Rabiul Awal, Sp.B (K) Onk
Dr. Sang Surya Sutan , M.Kes
berkas tidak lengkap dan formulir tidak diisi Lengkap
Kendari, 8 Juli 2018

TIM PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PENGURUS IDI CABANG KOTA KENDARI

KEDOKTERAN BERKELANJUTAN (P2KB) KETUA, SEKRETARIS,

Dr. Trimbianingsih Israh Sipa

Dr. Ade Irma Novianty Dr. Algazali Amirullah
NPA. 75199
Dr. Andi Edy Surahmat
NPA. 85727
Dr. Priorita Reliyanti
Dr. Arismaswati, M.Kes
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG KOTA KENDARI
Jl. Christina Marta Tiahahu, Baruga (samping Makam Raja Sao-Sao), Kendari
Telp. 08179531500 Email : kendari.idi@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IDI

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ............................................................................................

2. Gelar : Depan...................................Belakang............................

3. Jenis kelamin : .........................................................................................

4. Warga Negara : .....................................................................................................................

5. Agama : .....................................................................................................................

6. Tempat Lahir : .....................................................................................................................

7. Tanggal Lahir : ......................................................................................................................

8. Kartu Identitas : ........................................................................................

9. No. Kartu Identitas : .....................................................................................................................

10. Alamat Korespondensi : ....................................................................................

RT ............... RW ................Kelurahan ...............................

Kecamatan ......................................................................

11. Kota / Kabupaten : ..................................................................................................................

12. Provinsi : .........................................................................................

13. Kode Pos : ....................................................................................................................

14. Telp Rumah : ....................................................................................................................

15. Handphone I : ..................................................................................................................

16. Handphone II : ...................................................................................................................

17. E-mail : .........................................................................................

 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG KOTA KENDARI
Jl. Christina Marta Tiahahu, Baruga (samping Makam Raja Sao-Sao), Kendari
Telp. 08179531500 Email : kendari.idi@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktek I :

Nama Tempat Praktek :.........................................................................................

...........................................................................................

Nomor SIP : .........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................:

...........................................................................................

Nomor Telepon : ..........................................................................................

19. Tempat Praktek II :

Nama Tempat Praktek :.........................................................................................

...........................................................................................

Nomor SIP : .........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................:

Nomor Telepon : ..........................................................................................

20. Tempat Praktek III :

Nama Tempat Praktek :.........................................................................................

...........................................................................................

Nomor SIP : .........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................:

...........................................................................................

Nomor Telepon : ..........................................................................................

 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG KOTA KENDARI
Jl. Christina Marta Tiahahu, Baruga (samping Makam Raja Sao-Sao), Kendari
Telp. 08179531500 Email : kendari.idi@gmail.com

III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : ........................................................................

23. Tanggal Ijasah Dokter Umum :...........................................................................

24. Nomor Ijasah Dokter Umum :...........................................................................

25. Asal Universitas Dokter Spesialis :...........................................................................

26. Bidang Spesialis : .........................................................................

27. Tanggal Ijasah Dokter Spesialis :.........................................................................

28. Nomor Ijasah Dokter Spesialis :..........................................................................

29. Nomor STR : ..........................................................................

30. Masa Berlaku STR : ..........................................................................

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : ..................................................................................................................................

32. Nama Institusi :..................................................................................................

33. Alamat Institusi :..................................................................................................

34. Kabupaten/Kota :..................................................................................................

35. Povinsi : ................................................................................................

36. Telepon Kantor : ..................................................................................................................................

 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG KOTA KENDARI
Jl. Christina Marta Tiahahu, Baruga (samping Makam Raja Sao-Sao), Kendari
Telp. 08179531500 Email : kendari.idi@gmail.com

V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah : ................................................................................................

38. IDI Cabang : ................................................................................................................................

39. NPA IDI : ..................................................................................................................................

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Kendari Pengurus Besar IDI

(...........................................................) Dr. H. Algazali Amirullah (.......................................)

NPA. IDI : 75199

Lampiran :

1. Pas Photo Berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar (tahun lahir Ganjil latar Merah dan tahun lahir
Genap latar Biru)
2. Fotokopi KTP 1 lembar
3. Fotokopi Ijasah Dokter Umum yang di legalisir 1 lembar (untuk dokter Umum)
4. Fotokopi Ijasah Dokter Spesialis yang dilegalisir (untuk Dokter Spesialis)
5. Fotokopi STR
6. Surat Rekomendasi Pindah dari IDI asal dan KTA lama (bagi anggota yang pindah IDI cabang)