Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr.

Pirngadi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan

BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI

Direktur RSUD Dr.

Pirngadi Kota Medan
Komite Farmasi & Terapi

Kepala Instalasi
Farmasi
Sekretaris
Administrasi &
Keuangan
Umum
Koordinator Farmasi
Klinis

- Clinical Ward

- PIO
- Dik & Lit
- Konsultan Obat

Koordinator
Perlengkapan

Koordinator
Distribusi
- Pengadaan

- Penyimpanan
- Produksi

- Pel R. Inap
- Pel R. Jalan
- Pel Pasien Askes

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Kartu Obat

Nama
Umur
Laki2/Perempuan
Alamat
Askes/Jamkesmas
No.KTP

TGL

STOCK
No.
R/ASKES

:
:
:
:
:
:

KARTU OBAT
RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN
BAGIAN :
RUANG :

No. MED RECORD :

KASUS :
DIAGNOSA :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :

OBAT
NAMA

JUMLAH SAT

PARAF DAN NAMA

HARGA Rp

YANG MENERIMA

YANG MEMBERI

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN
INSTALASI FARMASI

TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERBEKALAN FARMASI

( IGD COT FARMASI LANTAI 3 )
Telah terima dari : ..............................................................................................
Uang sejumlah : ...............................................................................
Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama:
Nama pasien
: ..........................................
Ruang rawat
: ..........................................
Nomor resep
: ..........................................
Alamat & No. Telp
: ..........................................
Pasien/ kel/ perawat
Tanda tangan & nama jelas

Medan, ................
Petugas Instalasi Farmasi
Tanda tangan & nama jelas

.......................................
.............................................
Catatan :
1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi :
a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas
b. Surat Jaminan Rawatan
c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu)
2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa.
3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam 10.00 s/d 13.00 WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas
Farmasi
4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep umum.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Surat Pesanan Psikotropika

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nama Sarana
No Surat Izin
Alamat & No Telp

: Instalasi Farmasi
:
:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Jabatan

:
:
:

Mengajukan permohonan kepada

Nama perusahaan
Alamat
Jenis psikotropik sebagai berikut

:
:
:

Medan,
Ka. Instalasi Farmasi

(
SIK
Rayon :
No. SP :

Model N 9
Lembar ke 1/2/3/4/5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7. Surat Pesanan Narkotika

SURAT PEMESANAN NARKOTIKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Mengajukan pesanan narkotika kepada
:
Nama distributor
:
Alamat & No Telp
:
Sebagai berikut
:
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek
Lembaga ................................................................

Medan,
Pemesan

(
SIK

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika

FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA

Nama Pasien

Ruang Rawat

Alamat Pasien

Nama Dokter
No.

No. Rekam Medik :

Nama Obat

:
Satuan

Aturan Pakai

Jumlah
Angka

Huruf

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9. Kartu Apotik

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10. Kartu Gudang

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11. Laporan Penggunaan Narkotika

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 12. Laporan Khusus Penggunaan Pethidin dan Morphin

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 13. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 14. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 15. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus

SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita :
Nama Pasien
No. Status
Alamat
Riwayat Hidup
Pemeriksaan
Laboratorium
Radiologi
Diagnosa
Protokol Terapi

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Umur
Kelamin
Ruangan

:
:
:

Terima Kasih
Disetujui oleh
Dokter Anestesi

:
:

RSU Dr. Pirngadi Kota Medan,

(Dr.
NIP :

Dokter Yang Merawat

(Dr.
NIP :

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 16. Catatan Pemberian Obat

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI
CATATAN PEMBERIAN OBAT
Nama pasien
: ..........................................
Umur
: ..........................................
Nomor peserta
: ..........................................
Ruangan : ..........................................
No. MR : ..........................................
Nomor SJP
: ..........................................
R/
No

Dosis

Nama obat

Tgl
P

Masuk Tanggal
Keluar Tanggal

So

Diagnosa : ............................
Dokter
: 1. ........................
2. ........................
3. ........................
4. ........................

Dari : ...................Kode

Tgl
S

: ..................................
: ..................................

Tgl
S

SO

Tgl
S

SO

Tgl
S

SO

Tgl
S

SO

Tgl
S

SO

Jumlah
S

SO

Keterangan

obat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tanda terima
pasien/keluarga
Mengetahui perawat
Catatan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

P = Pagi
S = Siang
So = Sore
M = Malam
Kolom keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat
Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilan

PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh)

R (Rujuk)
P (Pulang paksa)
M (Meninggal)

A/n Ka Instalasi Farmasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 17. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien
Operasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 18. Klaim Perbekalan Farmasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 19. Daftar Permintaan Obat Anestesi

DAFTAR PERMINTAAN OBAT ANESTESI DAN PERLENGKAPANNYA
BAGIAN
TANGGAL

:.
:

No.

Nama Obat

Sat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Ketalar
Pethidin
Succynil A
S. Atropin
Prostigmin
Minozol
Aquadest
Ephedrine
Adrenalin
Suction cat
Laringoscope
Jackson
ETT
Spuit
Tracrium
Aminophillin

fls
amp
fls
amp
amp
amp
fls
amp
amp
bh
set
set
bh
set
amp
amp

Jlh Yang
Diberi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Jlh Yang
Dipakai
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Sisa

Keterangan

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Yang memberikan

Yang menerima

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 20. Form Pelayanan Informasi Obat

PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)

INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
No
Tanggal
Status
Asal

:
:
: Pasien / Perawat / Dokter / .
: Ruangan / Umum / Poliklinik.

Nama Obat / Isi

: 1. ..
2. ..
3. ..
4. ..

Indikasi

: ..
..
..
Efek Samping
: ..
..
..
Kontra indikasi
: ..
..
Informasi Tambahan : ..
..
..
Penerima Informasi

Pemberi Informasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 21. Kartu Kendali Obat Pasien

INSTALASI FARMASI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

KARTU KENDALI OBAT PASIEN

Nama Pasien :
Nomor :

Tgl.

Nama obat

Jlh.
Obat

Poli dan
Paraf petugas

Universitas Sumatera Utara