RUMAH SAKIT NAILI DBS

Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 – 8951901 Fax. (0751) 8951902

PENGKAJIAN AWAL ANAK GAWAT DARURAT

*) Lingkari yang dipilih
Beri tanda ceklis (√) untuk pengisian formulir dibawah ini IGD. 04
Nama Pasien : L / P *) Tanggal Lahir : Nomor Rekam Medis
NIK :
Tanggal Datang Pasien : Jam : …………………….WIB
Asal Pasien :  Rujukan FKTP Penjamin :  Umum
 Rujukan Klinik Utama / RS ……………………………...*)  BPJS Kesehatan
 Lainnya …………………………………….  Asuransi ………………………………………..
 Lainnya ………………………………………….
Kondisi Pasien Masuk :  Emergency  False Emergency  Lainnya ………………………………………….
INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian : Jam : …………………….WIB
SUMBER INFORMASI
 Auto Anamnesis
 Allo Anamnesis (melengkapi auto anamnesis)  Keluarga, Nama …………………………… Hubungan ………………………………………………
 Orang Lain, Nama …………………………… Hubungan ………………………………………………
RIWAYAT ALERGI :
 Tidak  Ya :  Obat ……………………………………  Makanan ……………………………  Debu  Lainnya ……………………………………..
RIWAYAT REPRODUKSI (Diisi Bila Pasien Perempuan)
Hamil :  Tidak Hamil DJJ :  Tidak Ada
 Hamil, Usia Kehamilan …….. Minggu G : …… / P : …… / A : …… / H : …… / HPHT :  Ada, Frekuensi : …………… x/mnt
PENGKAJIAN MEDIS
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

OBAT YANG RUTIN/ SEDANG DIKONSUMSI

REKONSILIASI OBAT :  Tidak  Ya, (Lanjut isi Formulir Rekonsiliasi Obat)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :  Tampak Tidak Sakit  Tampak Sakit Ringan Kesadaran :  Compos mentis  Apatis
 Tampak Sakit Sedang  Tampak Sakit Berat  Somnolen  Sopor  Koma
GCS : E : ……………(1-4) / M : …………… (1-6) / V : …………… (1-5) / Jumlah : …………… (3-15)

Tanda Vital : TD : ……/…… mmHg HR ……… x/mnt RR ………… x/mnt SpO2 ….… % Suhu…… oC TB : …… Cm BB : …….Kg
Lingkar Kepala (Usia 0 – 2 Tahun) : …………………Cm Lingkar Dada : ………………Cm Lingkar Perut : ………………Cm
Ubun – Ubun (Usia 0 – 2 Tahun) :  Normal  Cekung  Cembung  Lainnya ………………………………
Turgor kulit :  Normal  Turun  Lainnya ………………………………..
Gangguan Perilaku dan atau Kejiwaan :  Tidak  Ya ( Lanjut isi Pengkajian Gangguan Emosional atau Pasien Psikiatri)
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS DAN LOKALIS ( Instruksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RADIOLOGI

PEMERIKSAAN LAINNYA

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

RENCANA ASUHAN DAN TERAPI (STANDING ORDER) KOLABORASI/ KONSULTASI

Prioritas Kebutuhan Pelayanan Pasien :  Preventif  Kuratif  Paliatif  Rehabilitatif  Spesialistik  Intensif

TERAPI :

TINDAKAN :

Rencana Asuhan Yang Diberikan :  Pelayanan Medis ………………………….. Nama DPJP : ……………………………................

TINDAK LANJUT
 Rawat Inap, Indikasi :  Tindakan medis  Perawatan medis  Permintaan sendiri  Lainnya : …………………………………………………………………….
 Pulang Atas Permintaan Sendiri Atau Menolak Rawat Inap *)
Alasan Menolak Rawat Inap : ……………………………………………………………………………………………………………………………... Jam : ……………………………… WIB
 Pulang Atas Persetujuan, Pada Jam : ……………………………… WIB
 Dirujuk Ke : ……………………………………………………………………..
Alasan :  Kondisi Pasien  Fasilitas Tidak Ada  Tempat Penuh  Permintaan Keluarga  Lainnya : ………………………………………………….
HASIL YANG DIHARAPKAN (untuk pasien Rawat Inap)
 Meningkatkan Mutu Asuhan Pasien  Efisiensi Penggunaan Sumber Daya  Lainnya …………………………………………………………….

KONDISI PASIEN SAAT KELUAR IGD ( untuk pasien yang tidak Rawat Inap)
Keadaan Umum Pulang
Kesadaran : ……………………………………………………………… GCS : E : ………(1-4) / M : …….... (1-6) / V : ………. (1-5) / Jumlah : …………… (3-15)
Tanda Vital : TD : ………/……… mmHg HR …………… x/mnt RR …………… x/mnt SpO 2 …………… % Suhu ……… oC
CATATAN PENTING (KONDISI SAAT INI) : OBAT PULANG YANG DIBERIKAN :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA :
PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL – EKONOMI
Status Psikologis :  Tenang  Takut  Marah/ Tegang  Sedih
 Acuh Tak Acuh  Cemas  Gelisah  Lainnya ………………
Status Mental/ Kognitif :  Sadar/ Orientasi Penuh  Ada Kelainan Perilaku  Depresi  Lainnya ………………
Status Sosial/ Ekonomi Orang Tua/ Wali :  PNS  TNI/ POLRI  Pegawai Swasta
 Wiraswasta  BUMN  Lainnya …………………………………………..
Tinggal Bersama :  Orang Tua  Keluarga/ Wali  Tinggal Sendiri
 Panti Asuhan  Lainnya ……………………………
Spiritual :  Agama ……………………. Perlu Bimbingan Kerohanian  Tidak  Ya
Nilai Dan Kepercayaan Lainnya :  Tidak ada  Ada, ……………………………
Curiga Kekerasan Dan Penelantaran :  Tidak  Ya, (Lanjut isi Pengkajian Kekerasan dan Penelantaran)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 RUMAH SAKIT NAILI DBS
Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 – 8951901 Fax. (0751) 8951902

PENGKAJIAN AWAL ANAK GAWAT DARURAT

LANJUTAN IGD. 04
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit :  Faringitis/ Tonsilitis  Pneumonia  Difteri  Diare  Thalasemia
 Pertusis  Malaria  Tifoid  Morbili  Pernah Operasi ……………………….
 Varisela  Asma  TBC  Cacing  Lainnya …………………………………….
Penggunaan Alkohol/ NAPZA :  Tidak  Ya Jenis : …………………………………………………
Merokok :  Tidak  Ya, ……………………… batang/ hari
Riwayat Kelahiran : Anak Ke ……………… Dari ……………… Bersaudara
Cara Kelahiran :  Spontan  Sectio Caesaria  Vacum Ekstraksi  Lainnya ……………………………………………….
Umur Kelahiran :  Cukup bulan  Kurang bulan  Lebih bulan
Kelainan Bawaan :  Tidak ada  Ada, Sebutkan ……………………………………………..
Riwayat Imunisasi :  DPT  Campak  Hepatitis A  Pneumokokus  Zooster  HIB
 PVC  Varicela  Hepatitis B  Rotavirus  HPV  BCG
 MMR  Thypoid  Meningitis  Influenza  Tetanus  Lainnya ……………………………
Riwayat Tumbuh Kembang :  Pertumbuhan gigi pertama, Usia ………  Mulai bisa merangkak, Usia ………  Mulai duduk, Usia ……….
 Mulai bicara, Usia ……………  Mulai bisa berdiri, Usia ……………  Mulai berjalan, Usia …….
PENGKAJIAN NYERI
 NEONATAL – INFANTS PAIN SCALE (NIPS) USIA 0 – 1 TAHUN  FLACC USIA 1 – 3 TAHUN
PARAMETER FINDING SKOR KATEGORI RESPON SKOR
Ekspresi Wajah  Santai 0 Wajah  Tidak ada ekspresi khusus/ senyum 0
 Meringis 1  Sesekali meringis / cemberut 1
Menangis  Tidak menangis 0  Sering mengerutkan dahi, rahang, mengigit, dagu bergetar 2
 Merengek 1 Kaki  Posisi normal atau rileks 0
 Menangis kuat 2  Gelisah, tegang 1
Pola bernafas  Santai 0  Menendang-nendang, kaki tidak tenang 2
 Perubahan bernafas 1 Aktivitas  Berbaring tenang, posisi normal, mudah bergerak 0
Lengan  Santai 0  Menggeliat, bergeser bolak balik 1
 Fleksi/ Ekstensi 1  Melengkung kaku, atau menyentak 2
Kaki  Santai 0 Menangis  Tidak menangis, bangun atau tidur 0
 Fleksi/ Ekstensi 1  Merintih, mengeluh sesekali 1
Keadaan rangsangan  Tertidur/ bangun 0  Terus menangis, berteriak, atau isak tangis, sering 2
 Rewel 1 mengeluh
PADA BAYI PREMATUR DUA PARAMETER Konstabiliti  Rileks 0
( Jika pasien premature lanjut isi 2 parameter)  Dapat ditenangkan, sesekali dengan menyentuh, 1
Heart rate ≥ 150x/ menit 0 memeluk, berbicara, dengan mengalihkan perhatian
151-170x/ menit 1  Sulit untuk dihibur/sulit dibujuk/sangat tidak nyaman 2
>170x/ menit 2 Total skor : ………
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0 Skala Nyeri (FLACC)
tambahan  0 : Tidak Nyeri  4-6 : Nyeri Sedang
Diperlukan oksigen tambahan 1  1-3 : Nyeri Ringan  7-10 : Nyeri Hebat
Total skor : ………
Skala Nyeri (NIPS)
 0 : Tidak Nyeri  4-6 : Nyeri Sedang
 1-2 : Nyeri Ringan  7-10 : Nyeri Hebat
 SKALA NYERI WONG – BAKER FACE (USIA > 3 TAHUN)
Berapakah Skala Nyeri Anda ? Skala Nyeri Nyeri hilang bila :
 0 : Tidak Nyeri  4-6 : Nyeri Sedang  Minum obat
 1-3 : Nyeri Ringan  7-10 : Nyeri Berat  Istirahat
Lokasi : ……………………  Mendengar music
Durasi : …………………..  Berubah posisi / tidur
Frekuensi : ……………………  Lainnya :.........................
NB : Beri tanda “ X “ pada gambar skala nyeri pasien

Rencana tindak lanjut :  1-3 Intervensi Non Farmakologis  4-10 Lapor Dokter Jaga

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH ( Get Up and Go Test )
No Komponen Penilaian Ya Tidak
1. Pasien sempoyongan / keseimbangan terganggu
2. Pasien berpegangan dengan benda- benda lain / pakai alat bantu jalan
Tingkat Risiko
 Tidak Berisiko : (1) dan (2) tidak ditemukan
 Risiko Rendah : (1) atau (2) ditemukan
 Risiko Tinggi : (1) dan (2) ditemukan
Intervensi Risiko Jatuh
No Risiko Rendah Ceklis No Risiko Tinggi Ceklis
1. Edukasi tentang penggunaan alas kaki yang nyaman 1. Selama berobat tidak boleh berjalan kaki namun harus
dan tepat (tidak licin, tidak tinggi). menggunakan Kursi Roda atau Brankar.
2. Edukasi tentang berpegangan pada saat dikamar 2. Pengaman tempat tidur harus selalu dalam keadaan
mandi, bila akan duduk maupun berdiri, atau meminta terpasang.
bantuan kepada orang lain. 3. Memasangkan stiker kuning.

4. Edukasi selalu memastikan roda kursi dalam keadaan 4. Roda kursi roda atau roda brankar harus dalam posisi
terkunci bila berdiri (bila pasien menggunakan kursi terkunci pada saat berhenti.
roda) kepada keluarga dan pasien. 5. Naikkan pasien ke kursi roda atau brankar.

6. Naikkan pasien ke kursi roda atau brankar (bila pasien 6. Memasang segitiga resiko jatuh pada brankar/ bed pasien
tidak seimbang/ tampak sempoyongan)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
( Isi formulir status fungsional Barthel Indek )* Jika pasien dirawat inap
Sensorik Kognitif Motorik
Penglihatan  Normal  Orientasi penuh Aktifitas sehari – hari : Berjalan :
 Kabur  Bingung  Mandiri  Tidak ada kesulitan
 Diplopia  Pelupa  Bantuan minimal  Perlu bantuan
 Memakai Alat Bantu  Tidak  Ya ………………  Bantuan sebagian  Sering jatuh
 Ketergantungan total  Kelumpuhan
Penciuman  Normal
 Hyposmia (Menurunnya kemampuan mendeteksi bau) Sejak ………………………………………………..
 Parosmia (Salah mengenali bau) Sejak ………………………………………………..
 Phantosmia (Mencium bau yang tidak ada) Sejak ………………………………………………..
 Anosmia (Hilangnya kemampuan untuk mendeteksi bau) Sejak ………………………………………………..

Pendengaran  Normal  Tuli kongenital  Pakai alat bantu dengar Sejak …………………..
 Gangguan pendengaran akibat bising  Sumbatan serumen
RISIKO NUTRISIONAL
SKRINING GIZI MSK (Metode Strong Kids)
NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus ?
 Tidak 0
 Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir? Berdasarkan nilai obyektif
 Tidak 0
 Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
a) Diare lebih dari 5 kali atau muntah lebih dari 3 kali dalam seminggu terakhir
b) Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
 Tidak 0
 Ya (salah satu poin di atas) 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien mengalami malnutrisi (lihat tabel dibawah ini)

 Tidak 0
 Ya 2
Daftar penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi
 Diare persisten lebih dari 2 minggu  Konstipasi berulang
 Prematuritas  Gagal tumbuh
 Penyakit jantung bawaan  Wajah dismorfik
 Kelainan bawaan 1 atau lebih (celah bibir, langit-langit, atresia ani)  Penyakit metabolic
 Penyakit akut berat : paru, asma, hepatitis, GGA  Retardasi mental
 Infeksi human imunodeficiency virus (HIV)  Keterbatasan perkembangan
 Kanker  Luka bakar
 Penyakit hati kronis  Rencana operasi mayor
 Penyakit ginjal kronis  Obesitas
 Terdapat stoma usus halus  Penyakit paru kronik
 Trauma
Total skor : ……………………

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 RUMAH SAKIT NAILI DBS
Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 – 8951901 Fax. (0751) 8951902

PENGKAJIAN AWAL ANAK GAWAT DARURAT

LANJUTAN IGD. 04
Interpretasi Skor :  0 : Risiko Rendah  1 – 3 : Risiko Sedang  4 – 5 Risiko Berat
Jika skor 4 – 5 dan atau memiliki salah satu penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi dilakukan pengkajian gizi oleh Dietisien /
Ahli Gizi.
Sudah dilaporkan ke Dietisien/ Ahli Gizi/ Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, Tanggal : ………………………………….… Jam ……………….. WIB
PENGKAJIAN KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Kebutuhan komunikasi
Hambatan bicara :  Tidak ada  Ada …………………………………………
Gangguan pendengaran :  Tidak ada  Ada …………………………………………
Kemampuan baca dan tulis :  Tidak  Bisa
Kemampuan bahasa :  Indonesia  Daerah ……………………….  Asing …………………………….
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya
Kebutuhan Edukasi Diberikan Kepada :  Pasien  Keluarga (Lanjut isi Formulir Edukasi Terintegrasi Pasien dan Keluarga)
SKRINING PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
( Discharge Planning) Di Isi Bila Pasien Dirawat Inap
Usia ≥ 65 tahun :  Ya  Tidak
Usia ≤ 18 tahun :  Ya  Tidak
Pasien tinggal sendiri/ dengan pengasuh :  Ya  Tidak
Keterbatasan fisik / kognitif :  Ya  Tidak
Pasien dengan diagnosis medis kompleks :  Ya  Tidak
Pasien dengan penggunaan obat antikoagulasi, NSAID :  Ya  Tidak
Pasien mendapatkan ≥ 5 jenis obat :  Ya  Tidak
Pasien dengan prolonged alat bantu hidup :  Ya  Tidak
Pasien dengan penggunaan implan :  Ya  Tidak
Terdapat gangguan psikologis ( depresi, retardasi mental ) :  Ya  Tidak
Lanjut isi Pengkajian Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) dirawat inap, Jika ada jawaban “YA” > 2
MASALAH KEPERAWATAN
 Pola Nafas Tidak Efektif  Hipotermia  Penurunan Curah Jantung
 Gangguan Pertukaran Gas  Ketidakstabilan Gula Darah  Nyeri Akut
 Hipertemia  Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif  Nausea
 Difisit Nutrisi  Retensi Urine  Perfusi Perifer Tidak Efektif
 Diare  Ansietas  Intoleransi Aktifitas
 Konstipasi  Gangguan Mobilitas Fisik  …………………………………………
INTERVENSI KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Padang, ………………………………..20 Jam ………….WIB

Petugas Yang Melakukan Pengkajian
Pasien/ Keluarga/ Penanggung Jawab Pasien*) Perawat Dokter

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas