SURAT IZIN ORANGTUA

PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali dari :

Nama Siswa :
Kelas :
Sekolah :

memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk kembali mengikuti
PEMBELAJARAN TATAP MUKA di Semester I Tahun Pelajaran 2021-2022,
dengana alasan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Saya menyatakan kesanggupan saya untuk hal- hal sebagai berikut :
1. Saya bersedia mengantar dan menjemput anak saya sampai pintu gerbang sekolah;
2. Menyiapkan masker untuk dipakai anak saya selama berada di sekolah;
3. Membawa makanan dan minuman sendiri dari rumah untuk kebutuhan anak saya
selama berada di sekolah;
4. Mengingatkan anak untuk selalu jaga jarak dengan siapa saja selama berada di
sekolah;

tidak memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk kembali mengikuti
PEMBELAJARAN TATAP MUKA di Semester I Tahun Pelajaran 2021-2022,
dengan alasan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya terimakasih.

Hormat saya
materai

(……………………………. )

Pilih salah satu dengan memberi tanda

√ dalam kotak seperti disamping, dan
tuliskan alasan.
Pilih salah satu dengan memberi tanda
√ dalam kotak seperti disamping, dan
tuliskan alasan.