PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 Email :pkm.purwodadi1999@gmail.com

PELAPORAN PEMBINAAN JARINGAN

UOBF PUSKESMAS PURWODADI

Nama Jaringan : ………………………………………..

Alamat Jaringan : ………………………………………..
Jenis Jaringan :
Rumah Sakit Apotek
Klinik / Fasyankes pertama /
Perawat Praktek Mandiri
Dokter / Dokter Gigi Praktik
Bidan Praktik Mandiri Lainnya ………………………
Tanggal Pembinaan : ……………………………………….

A. Perijinan
1. Surat izin Operasional : …………………………………………………………………………………….
2. Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………….
3. No. STR Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………….
4. No. SIP Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………….
B. Sarana
NO SARANA KETERSEDIAAN KEBERSIHAN
RS/KLINIK/FASYANKES/DOKTER /DOKTER GIGI/BIDAN PRAKTEK MANDIRI
1 Ruang Pendaftaran Ada / Tidak Bersih / Tidak
2 Ruang Tindakan Ada / Tidak Bersih / Tidak
3 Ruang Perawatan Ada / Tidak Bersih / Tidak
4 Ruang Farmasi Ada / Tidak Bersih / Tidak
5 Ruang Laboratorium Ada / Tidak Bersih / Tidak
6 Kamar Mandi Ada / Tidak Bersih / Tidak
FARMASI/APOTEK
1 Ruang Penerimaan Resep Ada / Tidak Bersih / Tidak
2 Ruang Pelayanan Resep & Peracikan Ada / Tidak Bersih / Tidak
3 Ruang Penyerahan Sediaan farmasi Ada / Tidak Bersih / Tidak
4 Ruang konseling Ada / Tidak Bersih / Tidak
5 Ruang Penyimpanan Ada / Tidak Bersih / Tidak
6 Ruang Arsip Ada / Tidak Bersih / Tidak
C. Ketenagaan / SDM
NO NAMA JENIS TENAGA NOMOR STR NOMOR SIP/SIK

D. Peralatan
KETERSEDIAAN
NO NAMA ALAT
ADA TIDAK
RS/KLINIK/FASYANKES/DOKTER /DOKTER GIGI/BIDAN PRAKTEK MANDIRI
1 Oksigen
2 Infus Set
3 Safety Box
4 Tempat Sampah Medis Tertutup
5 Tempat Sampah Non Medis Tertutup
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 Email :pkm.purwodadi1999@gmail.com

KETERSEDIAAN
NO NAMA ALAT
ADA TIDAK
6 Obat-obatan emergency
7 Peralatan Lainnya
8 Sterilisasi Alat
9 Sistem Proteksi Kebakaran
10 Papan Nama
FARMASI / APOTEK
1 Instalasi air bersih dan Sanitasi
2 Instalasi Listrik
3 SIstem Penerangan
4 Sistem Proteksi Kebakaran
5 Papan Nama Apotek & Praktik Apoteker

E. Pencatatan & Pelaporan

NO NAMA ADA TIDAK
RS/KLINIK/FASYANKES/DOKTER /DOKTER GIGI/BIDAN PRAKTEK MANDIRI
1 Rekam Medis
2 Formulir inform consent
3 Formulir Resep
4 Formulir Rujukan
5 Buku Register
6 Buku Stock Obat
FARMASI / APOTEK
1 Blangko Pesanan Obat
2 Kartu Stock
3 Blangko Salinan Resep
4 Faktur & Nota Penjualan
5 Buku Pembelian & Penerimaan Obat
6 Buku Catatan Narkotika & Psikotropika
7 Buku Pesanan Obat Narkotika & Psikotropika

F. Saran & Masukan : ……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Purwodadi, ………………………
Jejaring UOBF Puskesmas Purwodadi Petugas
………………………………………………………..

(……………………………………………………….) (……………………………………..)

Mengetahui,
Kepala UOBF Puskesmas Purwodadi

(……………………………………………………)