Anda di halaman 1dari 2

PRAKTIK MANDIRI

dr. BUNGA TRI AMANDA, M.M


SIP
Kp.Sukamantri RT 6 RW 3, Sukaraya, Karang Bahagia, Kab.Bekasi 17535
Telp. Xx Email: drbungatriamanda@gmail.com

CHECKLIST PERSYARATAN PRAKTIK MANDIRI

A. TEMPAT PRAKTIK
1. Tempat untuk praktik dokter mandiri terpisah dari ruang keluarga terdiri dari :
a. Ruang Tunggu Ada / Tidak ada
b. Ruang Pendaftaran/Rekam Medis Ada / Tidak ada
c. Ruang Konsultasi Ada / Tidak ada
d. Ruang Pemeriksaan Ada / Tidak ada
e. Depo Obat Ada / Tidak ada
(bisa bergabung dengan ruang pemeriksaan)
f. Spoel Hoek Ada / Tidak ada
(ruang kotor/tempat cuci alat)
g. WC/Kamar Mandi Ada / Tidak ada
h. Lampu Ruangan Ada / Tidak ada
i. ……………………………..

2. Papan nama praktik dokter memuat :


a. Nama Ada / Tidak ada
b. Nomor SIP Ada / Tidak ada
c. Waktu praktik Ada / Tidak ada
d. Ukuran papan … x … cm Ada / Tidak ada
e. Warna papan putih dan tulisan hitam Ada / Tidak ada

B. PERALATAN

Ada/Tdk Kondisi
No Nama Alat Keterangan
ada (+/-) Baik Rusak
A. Alat Medis
1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 Thermometer
4 Jarum Suntik
5 Otoscope
6 Laringoscope
7 Microsurgery Kita
8 Infus Set
9 Tabung Oksigen
10 Regulator
11 ………………………………
PRAKTIK MANDIRI
dr. BUNGA TRI AMANDA, M.M
SIP
Kp.Sukamantri RT 6 RW 3, Sukaraya, Karang Bahagia, Kab.Bekasi 17535
Telp. Xx Email: drbungatriamanda@gmail.com

B. Alat Non Medis


1 Furniture
2 Timbangan badan
3 Wastafel
4 Senter
5 Tempat Sampah
6 AC/Kipas
7 Alat kebersihan
8 ………………………………

C. Bahan Habis Pakai


1 Betadine/Desinfektan
lainnya
Sabun cuci
2
tangn/Antiseptic kassa
3 Alkohol
4 Chromic Cut Gut
5 Kapas
6 Masker Medis
7 Sarung Tangan
8 ………………………………

Bekasi, ……………………………….
Dokter Praktik, Petugas,

1. …………………….…
2. …………………….…
3. …………………….…
…………………………………….. 4. ……………………….

Anda mungkin juga menyukai