A. TEMPAT PRAKTIK
1. Tempat untuk praktik dokter mandiri terpisah dari ruang keluarga terdiri dari :
a. Ruang Tunggu Ada / Tidak ada
b. Ruang Pendaftaran/Rekam Medis Ada / Tidak ada
c. Ruang Konsultasi Ada / Tidak ada
d. Ruang Pemeriksaan Ada / Tidak ada
e. Depo Obat Ada / Tidak ada
(bisa bergabung dengan ruang pemeriksaan)
f. Spoel Hoek Ada / Tidak ada
(ruang kotor/tempat cuci alat)
g. WC/Kamar Mandi Ada / Tidak ada
h. Lampu Ruangan Ada / Tidak ada
i. ……………………………..
B. PERALATAN
Ada/Tdk Kondisi
No Nama Alat Keterangan
ada (+/-) Baik Rusak
A. Alat Medis
1 Stetoskop
2 Tensimeter
3 Thermometer
4 Jarum Suntik
5 Otoscope
6 Laringoscope
7 Microsurgery Kita
8 Infus Set
9 Tabung Oksigen
10 Regulator
11 ………………………………
PRAKTIK MANDIRI
dr. BUNGA TRI AMANDA, M.M
SIP
Kp.Sukamantri RT 6 RW 3, Sukaraya, Karang Bahagia, Kab.Bekasi 17535
Telp. Xx Email: drbungatriamanda@gmail.com
Bekasi, ……………………………….
Dokter Praktik, Petugas,
1. …………………….…
2. …………………….…
3. …………………….…
…………………………………….. 4. ……………………….