RAHASIA

Kode Form :

Hanya untuk Penelitian

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS CENDERAWASIH
KUESIONER PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN I
KABUPATEN JAYAPURA
Identitas Keluarga (KK)
1.

Distrik

2.

Kelurahan

3.

RT/RW

4.

No Responden

5.

Identitas Keluarga

6.

Nama Kepala
Keluarga

7.

Umur

8.

Agama

[1] Islam

[2] Katolik

[3] Protestan

[4] Hindu

[5]

9.

Pekerjaan KK

[1] Petani

[2] Swasta

[3] PNS

[4] TNI/Polri

[5] .....................

10
.
11
.
12
.
13
.

Pendidikan
Terakhir

[1] SD

[2] SMP

[3] SMA

[4]
Diploma/PT

[5] T

Status Pekawinan

[1] Nikah

Rata-rata
penghasilan/ bulan
Jarak rumah ke
fasilitas kesehatan

Tgl

[2] Tidak Nikah

Bln

Thn

[3] Janda

[4] Duda

Rp
Menit

Km

Identitas IBU
1.

Nama Ibu

2.

Umur

3.

Status Pekawinan

4.

Pekerjaan

[1] Petani

[2] Swasta

[3] PNS

5.

Pendidikan
Terakhir

[1] SD

[2] SMP

[3] SMA

[1] Nikah

[2] Tidak Nikah

Jumlah Anggota Keluarga: ..........orang

N
Nama
Umur
o
1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10
11

Administrasi Kebijakan Kesehatan (AKK)

Jenis Kelamin

[3] Janda

Tgl Bln Thn

[4] Duda

[4]
TNI/Polri
[4]
Diploma/P
T

Pendidikan

[5] ........
[5] Tidak
sekolah

Pekerjaan

JKN (BPJS KESEHATAN)

1 Apakah anda peserta BPJS kesehatan atau peserta lama (Jamkesmas,
Jamkesda, Jampersal, Jamkespa, ASKES, ASKESKIN, dll)
2 Jika ya, sudah berapa lama anda telah menjadi BPJS kesehatan ini atau
kepesertaan lama.
3 Apakah anda puas dengan pelayanan yang diberikan RS atau Puskesmas?
4 Apakah anda sangat terbantu dengan kebijakan BPJS Kesehatan ini atau
kepesertaan lama (Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal, Jamkespa, ASKES,
ASKESKIN, dll)
5 Apakah anda terbantu dengan system JKN 2014 (kebijakan terbaru) BPJS
kesehatan dibandingkan dengan kesehatan yang lama (kepesertaan lainnya?
6 Apakah anda mudah untuk mengurus Kartu BPJS kesehatan?
7 Apakah anda mengalokasikan biaya pengobatan keluarga dalam sebulan?
8 Berapa pengeluaran anda dalam pengobatan dalam sebulan?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Ibu Hamil
A. Identitas
1. Nama ibu hamil
:

2. Tanggal Lahir(Umur)
:
.
3. Agama
:

4. Alamat Lengkap
:

5. Pendidikan terakhir
:

6. BB sebelum hamil
:Kg
7. LILA/ BB & TB sekarang
:Cm/..Kg & .Cm
8. Pekerjaan Utama
:

9. Status Perkawinan
: Menikah/ Tidak menikah/ Janda/
10. Nama Suami
:

11. Umur
:..Tahun
12. Pendidikan terakhir
:

13. Pekerjaan
:

14. Jumlah Anggota Keluarga

:..Orang
15. Umur anak terakhir
:Thn/Bln.
B. Riwayat Kehamilan ( Lihat buku KIA/KMS Ibu hamil)
1. G/P/A
: Gravid ke. / Partus/ Abortus.
2. Jumlah anak hidup
: . Jumlah lahir mati
3. Jumlah anak lahir kurang bulan
: . Anak
4. Jarak kehamilan ini dengan
persalinan terakhir
: ..
5. Umur Kehamilan
:Bulan /Minggu.
6. Haid Terakhir
:././.
7. Kadar Hb
:..gr/dl
8. Apakah ditolong oleh bidan pada saat persalinan terakhir :
ya / tidak
9. Kalau tidak, kenapa?...............................................................................
10. Cara persalinan terakhir
: [ ] spontan/Normal [ ] Tiindakan

No

Catatan: Coding diisi dengan jawaban responden. Jika Benar = 1, jika salah=0
Apakah yang dimaksud dengan antenatal care?
a. Pelayanan dasar
1.
b. Pelayanan untuk mendapatkan pengobatan
c. Asuhan perawatan selama masa kehamilan
Berapa kali sebaiknya ibu hamil memeriksakan kehamilannya?
a. Minimal 1 kali
2.
b. Minimal 2 kali
c. Minimal 4 kali
Menurut ibu, kepada siapa sebaiknya melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. Petugas kesehatan
3.
b. Dukun
c. Orang tertua/nenek
Kapan sebaiknya pemeriksaan kehamilan pertama kali?
a. Sejak terlambat haid
4.
b. Umur kehamilan 3 bulan
c. Saat akan melahirkan
Berapa kali minimal (paling sedikit) ibu hamil harus memeriksakan kehamilannya?
a. 1 kali
5.
b. 3 kali
c. 4 kali
Pada umur kehamilan 0 3 bulan, berapa kali minimal (paling sedikit) ibu memeriksakan
kehamilan ke puskesmas?
6.
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
Pada umur kehamilan 4 6 bulan, berapa kali minimal (paling sedikit) ibu memeriksakan
kehamilan ke puskesmas?
7.
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
Pada umur kehamilan 7 9 bulan, berapa kali minimal (paling sedikit) ibu memeriksakan
kehamilan ke puskesmas?
8.
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
Manfaat pelayanan antenatal care...
a. Membantu ibu mempersiapkan kebutuhan untuk kelahiran
9.
b. Membantu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan kelahiran
c. Mendeteksi dan mengobati komplikasi yang timbul selama kehamilan
Pelayanan yang diperoleh pada saat kunjungan antenatal care adalah...
a. Tinggi dan berat badan
10.
b. Pemeriksaan anemia, golongan darah, test HIV, sifilis, TB, BB
c. Pelayanan pengobatan gratis untuk ibu dan keluarga
1
2
3
4

Apa bayi yang 6 bulan dikasi asi

Ya
Kalau tidak, makanan apa yang dikasi ke bayi tersebut? sebutkan
.
Tidak dikasi asi exclusive, alasannya kenapa?
.
Apakah setiap anggota keluarga sudah melakukan pemeriksaan HIV/AIDS
Ya

Penggunaan Kontrasepsi
1
Apakah saat ini ibu menggunakan alat kontrasepsi ?
Ya
2
Jika tidak, apa alasan ibu tidak menggunakan kontrasepsi?
.
3
Jika ya apa alat kontrasepsi yang sedang ibu gunakan ?
a. Kondom
b. Pil
c. Suntik
d. Implant/Susuk
e. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
f. Sterilisasi wanita (Metode Operasi Wanita/MOP)
g. Sterilisasi pria (Metode Operasi Pria/MOP)
Kesehatan Lingkungan
A. Kualitas Bangunan Rumah

Tidak

Tidak
Tidak

No
1.

Jenis Pertanyaan
Jenis Bangunan Rumah

2.
3.

Dinding rumah terbuat dari

apa
Lantai rumah terbuat dari apa

4.

Atap rumah terbuat dari apa

a. Rumbia

5.

Kondisi langit-langit

6.

Apakah ada ventilasi di setiap

ruangan

a. Tdk ada
plafon
a. Tidak ada

7.

Bagaimana jendela rumah

a. Tidak ada

8.

Apakah ventilasi ditutup kasa

a. Ya

9.

Bagaimana pencahayaan alami

yang masuk dalam ruangan
Penerangan malam hari

a. Kurang

10.
11.

Bagaimana pembuangan asap

dapur

B. Sanitasi
No
Jenis Pertanyaan
1. Jenis Sarana Air Bersih (SAB)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.

Sumber air untuk keperluan air

minum
Pemanfaatan SAB

a. Tidak
permanent
a. Gaba-gaba
a. Tanah

a. Lampu
tempel
a. Tidak ada

Jawaban
b. Semi
c. Permanen
permanent
b.
c. Tembok
Papan/seng
b.
c. Plester
Kayu/papan
b. Seng
d. Genteng
b. Ada,
berlubang
b. Ada, Tdk
memenuh
i syarat
(< 10 %)
b. Ada,
TMS
b. Tidak

c. Ada, keadaan baik,

terawat
c. Ada, memenuhi syarat

b. Cukup
terang
b. Lampu
petromak
b. Ada,
TMS

c. Terang

c. Ada, MS

c. Listrik
c. Ada, MS

Jawaban
a. Sungai,
b. Sumur gali/bor
kolam, lainlain
a.
S b.
Sumur
ungai
a. Pribadi
b. Umum

Cara membawa air minum ke

dalam rumah
Cara menyimpan air minum di
rumah
Apakah air minum sebelum
dikonsumsi dimasak dulu
Jarak SAB dari rumah

a. Ember/jerig b. Langsung dari

en
PAM
a. Ember
b. Bak air

Bagaimana kualitas air bersih

(fisik)
Apakah ada jamban keluarga
Jika ya, lingkari jawaban yang
sesuai dengan kondisi keadaan.
Apakah jamban tersebut:
1. Merupakan ruang yang
mempunyai penutup
2. Mempunyai persediaan air
yang memadai.
3. Apakah bak penampungan
airnya tertutup.
4. Apakah dilakukan
pengurasan bak air setiap
minggu.
5. Apakah lantai jamban di
semen.
Jenis jamban keluarga

a. Tidak

b. Ya

a. > 1 km

b. 100 m s/d 1 km

a. TMS

b. MS

a. Tidak

b. Ya

a. Tidak

b. Ya

a. Tidak

b. Ya

a. Tidak

b. Ya

a. Tidak

b. Ya

a. Tidak

b. Ya

Jarak kloset dari sumur sumber

air minum
Apakah ada tempat sampah

a. Cempl
ung
a. < 10
meter
a. Tidak ada

Bagaimana cara pembuangan

akhir sampah

a. Dibuang ke
sungai,

c. PAM
c.

P
AM

c. Pipa
c. Botol

c. < 100 m

b. Leher angsa
b. 10 meter
b. Ada, berupa ember
bekas, plastic,
karton
b. Ditimbun/dibakar

c. Ada, tempat
sampah
khusus
c. Diambil
petugas

15.

Adakah saluran air limbah

16.

Bagaimana membuang limbah

dari rumah

17

Bagaimana penanganan pempers?

pekarangan/
halaman
a. Tidak ada
a. Dibiarkan
tergenang di
sekitar
rumah

b. Ada, terbuka

c. Ada, tertutup

b. Dibuang ke Got

c. Dibuatkan
sumur
resapan

C. Keberadaan Vektor dan Binatang Pengganggu

No
Jenis Pertanyaan
1. Apakah terdapat tanda-tanda
a. Terlihat > 3
keberadaan kecoak
ekor
2.

Keberadaan nyamuk

3.

Tanda keberadaan tikus di

rumah/disekitar rumah

4.

Keberadaan lalat di rumah

5.

Apakah memiliki hewan ternak

6.

Keberadaan kandang ternak

7.

8.
9.

Apakah disekitar rumah

terdapat tempat istirahat
nyamuk/tempat persembunyian
nyamuk
Apakah terdapat genangan air
disekitar rumah & ada jentik
nyamuk
Bagaimana mengatasi nyamuk
yang ada dalam rumah

Epidemiologi
A. Data 10 Besar Penyakit

Jawaban
b. Terlihat < 3 ekor

a. Terlihat > 10
ekor
a. Tikus
berkeliaran
/terdengar
suara tikus
a. Lebih dari 6
ekor
a. ada

b. Antara 5 s/d 10 ekor

c. Tidak ada
tanda
keberadaa
n
c. < 5 ekor

b. Terdapat kotoran &

tanda tikus

c. Tidak ada
tanda tikus

b. Ada 3 s/d 5 ekor

c. < 3 ekor

a. Menyatu dgn
rumah

b. Terpisah dkt rumah

a. Ada

b. Tidak ada

a. Ada, terdapat
jentik nyamuk

b. Ada, Tidak ada jentik

nyamuk

a. Obat nyamuk
semprot/bakar

b. Tidur dengan
kelambu

b. Tidak ada
c.
Tersendiri/
jauh dr
rumah (>
5 m)

c. Tidak ada
jentik
nyamuk
c. Tdk ada
perlakuan

Data 10 Besar Penyakit

No
Nama Penyakit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah

Persentase

B. Angka Kesakitan dan Kematian

No
Pertanyaan
1
Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam 1 tahun terakhir ini
Jika Ya, isilah nama-nama keluarga yang pernah sakit
Penderita I

Penderita II

Ya

Jawaban
Tidak

Penderita III

Jenis Penyakit
Tgl/bln thn sakit
Nama
Umur
Pekerjaan
Keadaan Gizi
Jenis Kelamin
2
.

Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir

Ya

Tidak

Jika Ya, isilah nama-nama anggota keluarga yang meninggal

Anggota Kel I

Anggota Kel II

Anggota Kel III

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Penyebab meninggal
Jika karena sakit, sakit
krn apa
C. Akses dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
1
Berapa jarak dan waktu yang harus ditempuh ke sarana
pelayanan kesehatan terdekat (Rumah Sakit, Puskesmas,
b. 1 Pustu,
2 Km
Dokter praktek, Bidan Praktek)?

c. > 2 Km

b. 15 30 menit
c. > 30 menit
2

Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan

kesehatan terdekat?

Ya

Tidak

Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan

kesehatan dalam waktu 3 bulan terakhir?

Ya

Tidak

Jika Ya, Sebutkan di mana! .................................

5.

Jika Tidak, apakah alasan utamanya?

a.
b.
c.
d.

Letak pelayanan kesehatan jauh

Tidak ada tempat pelayanan kesehatan
Pelayanan yang diberikan tidak lengkap
Lainnya: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Faktor Risiko Diare (Sanitasi Lingkungan)

Apakah dalam tiga bulan terakhir ada yang mengalami buang air besar
atau mencret lebih dari 3 kali dalam sehari?
2
Apakah mencuci tangan setelah buang air besar?
3
Apakah mencuci tangan sebelum makan?
Sumber air
4
Jenis sumber air yang digunakan dalam rumah tangga ini untuk
memenuhi kebutuhan.

a.
b.
c.
d.

Jenis Jamban
5
Jenis jamban berbentuk leher angsa
6
Jenis jamban berbentuk cemplung
Kebersihan Jamban
7
Keadaan jamban bersih dari tinja
8
Saluran pembuangan tinja tidak tersumbat
Pembuangan sampah
9
Terdapat tempat sampah tertutup untuk menampung sampah
basah/organik (bisa di dalam atau luar rumah)
10 Tidak terdapat lalat di sekitar tempat sampah basah/organik
Pengelolaan air limbah
11 Saluran pembuangan air limbah lancer
12 Saluran air limbah tertutup
13 Penampungan air limbah tertutup
14 Di sekitar saluran/penampungan air limbah tidak terdapat lalat
E. Ispa
1
Apakah dalam 3 bulan terakhir ada yang menderita ISPA ?
Keadaan rumah
2
Jenis bahan bakar apa yang digunakan memasak sehari-haria
3
4
5
6

Apakah bahan bakar di dapur yang anda gunakan menghasilkan asap

Apakah dapur anda mempunyai cerobong asap
Apakah di rumah menggunakan obat nyamuk bakar?
Apakah ada yang mempunyai kebiasaan merokok dalam rumah?

Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

PDAM
Sumur
Air Hujan
Air sungai
Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

a. Gas (LPG)
b. Kayu
c. Minyak tanah
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

F. Malaria
1
Apakaha ada anggota keluarga yang sakit malaria dalam 3 bulan terakhir?
2
Apakah ada semak-semak di sekitar rumah (resting place potensial)?
3
Apakah ada genangan air di sekitar rumah (breading place potensial)?
4
Apakah terdapat kandang ternak?
5
Apakah terdapat barang bekas di sekitar rumah?
6
Apakah menggunakan kelambu pada saat tidur?
7
7
Apakah menggunakan kawat kasa, dinding bercela dan tidak menggunakan
plafon?
8
Apakah Anda biasa membeli obat di warung/toko jika merasa mengalami
sakit malaria?
9.
Apakah memakai baju lengan panjang dan celana panjang pada saat keluar
malam
10 Apakah obat malaria yang diberikan dipuskesmas dihabiskan pada saat
menderita malaria?
11 Apakah melakukan kontrol kembali ke Puskesmas, apabila obat malaria
habis?
12 Apakah melakukan`pemeriksaan darah ke Puskesmas pada saat mengalami
(menggigil, demam tinggi, berkeringat secara berlebih, malaise)
G. TB Paru
1
Apakah ada anggota keluarga yang sakit TB Paru
2
Kalau ya, apakah rutin minum obat anti tuberculosis?
3
Kalau ya, apakah semua anggota keluarga sudah melakukan pemeriksaan
terkait dengan TB paru?

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Kondisi Lingkungan Rumah

1
Kepadatan hunian adalah Perbandingan jumlah penghuni dengan luas ruangan
a. Luas ruangan minimal 10 m2 = 1 orang
b. Luas ruangan 10m2 > 1 orang
2
Ventilasi rumah
a. Permanen ukuran 10% luas ruangan
b. Tidak permanen ukuran < 10%
3
Bahan pembuatan lantai
a. Terbuat dari semen dan papan
b. Terbuat dari tanah
4
Pencahayaan
a. Cahaya matahari dapat masuk dalam ruangan rumah (1)
b. Cahaya tidak dapat masuk dalam ruangan rumah
H. Hipertensi
Penentuan Status Hipertens
1
Apakah Ada anggota keluarga yang menderita hipertensi?
Ya
Tidak
2
Jika Ya, Siapa yang menyatakan Anda menderita hipertensi?
Ya
Tidak
.
3
Sejak kapan dinyatakan menderita hipertensi?
.
Kebiasaan Merokok
4
Apakah anda sekarang masih merokok? (Jika tidak lanjut ke soal no 7)
Ya
Tidak
5
Jika Ya, sejak kapan anda merokok?
. Tahun
6
Berapa jumlah rokok yang anda isap dalam sehari?
a. < 10 batang
b. > 10 batang
Riwayat Keluarga
7
Apakah pada keluarga anda ada yang hipertensi?
Ya
Tidak
8
Jika Ya, siapa saja?
a. Bapak/Ibu
b. Kakak/Adi
c. Tante/Paman
d. Kakek/Nenek
Pola Makan
9
Apakah Anda makan makanan asin?
10
Jika ya, berapa kali dalam sehari?
a. < 1x/hari b. 1x/hari c. 2x/hari d. > 3x/hari
11
Apakah Anda makan makanan tinggi lemak
12
Jika Ya, sebutkan
.
13
Berapa kali dalam sehari?
a. < 1x/hari b. 1x/hari c. 2x/hari d. > 3x/hari
14
Apakah Anda makan makanan/ minuman yang manis manis?
15
Jika ya, berapa kali dalam sehari
a. < 1x/hari b. 1x/hari c. 2x/hari d. > 3x/hari
Kebiasaan Aktivitas Fisik
16
Apakah Anda melakukan aktifitas fisik?
17
Jika ya, berapa menit
18
19
20

Ya

Tidak

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Aktifitas fisik apa yang biasa dilakukan?

..
Apakah anda melakukan olahraga ?
Ya
..
Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga dan berapa lama? jelaskan ?
..

Tidak

I. Diabetes Melitus
1
Apakah ada anggota keluarga yang menderita diabetes?
Ya
Tidak
2
Siapakah yang mendiagnosa anda terkena diabetes?
..
3
Kapankah terakhir anda memeriksakan kesehatan anda terkait penyakit diabetes yang anda
derita?
..
4
Dimana anda biasa memeriksakan kesehatan anda terkait pengobatan diabetes yang anda

lakukan?
5
Kapan anda terakhir kali melakukan pemeriksaan kadar gula darah?

6
Berapa kadarnya?

7
Berapa lama anda menderita diabetes?
..thn .bln
Faktor Risiko Diabetes Melitus
8
Apakah anda melaksanakan diet terkait penyakit diabetes yang anda alami? Ya
Tidak
9
Jika ya, makanan apa saja yang anda batasi? Jelaskan
..
10 Apakah anda memiliki kebiasaan merokok ?
Ya
Tidak
11 Jika ya, berapa batang per hari?
..
12 Apakah anda suka minum/makanan yang manis ?
Ya
Tidak
13 Berapa kali anda makan/minum yang manis dalam seminggu?
..
14 Berapa porsikah anda mengkonsumsi sayur dan buah tiap hari?
..
15 Berapa porsikah anda mengkonsumsi karbohidrat (nasi, mie, roti, olahan tepung) tiap hari?
..
16 Apakah anda suka makan camilan (selain makanan pokok)?
Ya
Tidak
17 Jika ya, sebutkan
..

Perilaku Kesehatan

A. Kuisioner PHBS Tatanan Rumah Tangga

No
Pertanyaan
1.
Apakah pada waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan ? (bila
mempunyai bayi)
2
Apakah ibu memeriksakan kandungan pada petugas kesehatan minimal 4
kali ? (bila ibu hamil)
Apakah ibu pada saat ini ber KB ?(bila PUS)
3.
Apakah hanya diberikan ASI
saja ? (Bila mempunyai bayi kurang dari 6 bulan)
4.
Apakah dilakukan inisiasi menyusu dini setelah bayi lahir?
5.
Apakah keluarga ibu/bapak menjadi anggota dana sehat (JPKM) ? (Askes,
Askeskin, atau dana sehat?
6.
Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok ? (Amati apakah ada
asbak yang
terpakai atau ada bau asap rokok, dan apabila merokok jawabannya Tidak)

7.

Jika ya, berapa banyak anda merokok dalam 1 hari?

8.

Apakah ada dalam anggota keluarga yang mengkonsumsi minuman

beralkohol?

9.

Jika ya, berapa banyak anda mengkonsumsi alcohol dalam sehari?

10.

Apakah anggota keluarga ibu melakukan aktifitas fisik atau olah raga secara
teratur ?(olah raga atau aktifitas fisik secara teratur minimal 2 kali
seminggu)
Apakah keluarga ibu biasanya makan makanan yang beraneka ragam ?
(Dengan
cara menanyakan pada keluarga apakah makan sayuran dan buah setiap
harinya.)
Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih ? ( lihat apakah
mempunyai
penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut).
Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih ? ( lihat apakah
mempunyai
penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut).
Apakah jumlah penghuni sesuai dengan luas lantai rumah ?
(kamar memenuhi syarat apabila tiap 8 M2 dihuni tidak lebih dari 2 orang
dewasa + 1 balita)
Apakah lantai rumah bukan dari tanah?
Apakah sekeliling rumah/pekarangan dalam keadaan bersih ? (Halaman
dalam dan luar rumah tidak ada sampah berserakan).
Apakah tersedia tempat pembuangan sampah?

11.

12.
13.
14.
15.
16

B. Kuisioner PHBS Tatanan Institusi Pendidikan (SD, SMP, SMA)

No
Pertanyaan
Apakah disekolah tersedia jamban yang bersih dan jumlahnya sesuai dengan
1.
jumlah siswa di sekolah ?
2. Apakah tersedia air bersih di sekolah ?
apakah tersedia sabun dan lap tangan di sekolah?
Apakah lingkungan sekolah dalam keadaan bersih? (tidak ada sampah
3.
berserakan)
Apakah tersedia tempat sampah di sekolah?
4. Apakah di sekolah ada UKS dan berfungsi dengan baik?
Apakah sekolah mempunyai dana sehat?
5.
Jika ya dilanjutkan ke no. 6
6. Apakah siswa di sekolah menjadi anggota dana sehat (JPK) ?
7. Apakah siswa pada umumnya (lebih dari 60 %) kukunya pendek dan bersih?
8. Apakah siswa-siswi merokok ?
Apakah ada siswa yang menjadi dokter kecil atau kader kesehatan yang
9.
jumlahnya minimal 10 orang di sekolah?

Jawaban
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

1. <10
batang
2. 10-20
batang
3. > 20
batang
Ya

Tidak

1. <1/2 botol
2. botol
3. >2 botol
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Jawaban
Ya

Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

C. Media Promosi Kesehatan Tatanan PHBS Rumah Tangga

No
Media Cetak
Isi Pesan
Warna
Gambar

Ukuran

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
D. Media Promosi Kesehatan Tatanan Institusi Pendidikan (SD, SMP, SMA)
No
Media cetak
Isi Pesan
Warna
Gambar
Ukuran
1
2
3.
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan

Gizi
A.
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Identitas
Identitas
Nama bayi
Tanggal lahir (umur)
Jenis kelamin
Berat badan
Panjang badan
Anak yang keJumlah saudara kandung
Nama balita
Tanggal lahir (umur)
Jenis kelamin
Berat badan
Tinggi badan/panjang badan
Anak yang keJumlah saudara kandung
Pekerjaan orang tua

..
...(...bln..thn)
L/P
kg
.. cm
..
. orang.
..
...(...bln..thn)
L/P
kg
.. cm
..
. orang.

B. Karakteristik Imunisasi
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis imunisasi
HB O
BCG
DPT
Polio
HB
Campak

II

III

IV

Tempat Imunisasi

C. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
N
o
1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.

Jenis penyakit
Diare
Batuk/pilek
DBD
TBC
Malaria
ISPA

Ya

Tidak

Tempat Berobat

Praktek/Tindakan Ibu Balita dan Keikutsertaan pada Program Posyandu

Coding

Apakah setiap bulan anak balita dibawa ke Posyandu untuk ditimbang? (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
d. Jika tidak, apa alasannya
Apakah anak ibu saat bayi diberikan ASI?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
Jika ya, sejak umur berapa anak ibu diberi ASI pertama kali?
a Sejak lahir
b Setelah usia 3 hari
c > 3 hari
Sampai umur berapa bulan anak ibu hanya diberi ASI?
a. 1 bulan
b. 2 4 bulan
c. 5 6 bulan
Apakah saat ini anak ibu masih diberi ASI?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak diberi ASI, sejak umur berapa mulai tidak diberi ASI ?
a < 1 tahun
b 1 2 tahun
c > 2 tahun
a. < 1 tahun
b. 1 2 tahun
c. > 2 tahun
Apa yang dilakukan ibu di rumah bila berat badan anak tidak naik?

a. Memberikan makanan yang lebih bervariasi dan sering

b. Konsultasi ke dokter/petugas gizi
c. Memberikan obat penambah nafsu makan (vitamin)
8. Bagaimana menggunakan garam beryodium pada saat memasak ?
a Bersamaan dengan bahan yang dimasak
b Pada akhir proses pemasakan
c Bersamaan dengan bumbu di atas api
D. Asi Dan Makanan Pendamping Asi (MP-ASI)
1
Apakah ketika lahir anak ibu dilakukan inisiasi mnenyusui dini (IMD)?
Ya
2
Berapa lama ibu dan bayi melakukan inisiasi menyusui dini (IMD)?
< 1 jam
3
Alasan ibu tidak IMD?
a ASI tidak keluar
b Anak sakit
c Anak tidak bisa menyusu
d Rawat pisah
e Disuruh orangtua/mertua/saudara
f Disuruh petugas
g Lainnya, sebutkan?
4
Jenis makanan/minuman yang dberikan kepada bayi sebelum disusui atau sebelum ASI
keluar/lancar
a Susu formula
b Madu + air
c Bubur saring/tepung
d Air tajin
e Lainnya, sebutkan.?
5
Sejak kapan ibu pertama kali memberikan makanan kepada bayi?
a > dari 6 bulan
b 6 bulan
c < dari 6 bulan
6
Selama 6- 11 bulan, apakah ibu memberikan makanan tambahan kepada bayi ?
Ya
7
Bentuk makanan apa yang ibu berikan ?
a Makanan jajanan
b Masakan ibu
8
Jenis MP ASI apa yang ibu berikan ?
a Makanan pabrik
b Makana local /buatan sendiri
9
Dalam sehari, berapa kali Ibu berikan MP-ASI kepada bayinya ?
a < dari 3x sehari
b 3x sehari
c > dari 3x sehari
10 Selama 0-24 bulan anak ibu pernah Menderita penyakit infeksi
Ya
11 Selama 0-24 bulan anak ibu
aGrafik pertumbuhan anak berada di pita warna hijau tua
b Grafik pertumbuhan anak berada di pita warna hijau muda
cGrafik pertumbuhan anak berada di pita warna kuning
d Grafik pertumbuhan anak berada Bawah Garis Merah (BGM)
eGrafik pertumbuhan anak tidak beraturan (pertumbuhan tidak normal

Tidak
1 jam

Tidak

Tidak

E. Pemberian Makanan Tambahan Bumil (PMT Bumil) Periode Januari Hingga Saat Wawancara
1
Berapa umur kehamilan ibu pada saat ini?
aTrimester I (1-3 bulan)
b Trimester II (4-5 bulan)
cTrimester III (6-9 bulan)
2
Apakah selama kehamilan 2016 ibu mendapatkan makanan tambahan (PMT)
Ya
Tidak
3
Sejak usia berapa bulan ibu mendapatkan PMT?
aTrimester I (1-3 bulan)
b II (4-5 bulan)
cTrimester III (6-9 bulan)
4
Selama hamil, berapa jumlah PMT yang ibu dapatkan?
apaket
b Tidak tahu
5
Apa jenis PMT yang pernah ibu dapatkan?
aMakanan Pabrikan
b Makanan local

7
8
9

Apa bentuk PMT yang ibu peroleh?

aBiskuit
b Susu bubuk
cSusu cair
d Bahan makanan mentah
eBahan makanan masak
Apakah PMT yang ibu terima habis dikonsumsi oleh ibu?
Apakah selama ibu hamil terdapat makanan pantangan bagi ibu?
Jika ya, sebutkan

Ya
Ya

Tidak
Tidak

F. Pemberian Kapsul Vitamin A Biru ( Bayi 6-11 Bulan) & A Merah (Balita 12-59 Bulan)
1
Apakah sejak umur 6 bulan sampai saat ini sudah mendapatkan vitamin A warna biru?
aYa
b Belum/tidak pernah
2
Apakah sejak umur 12 bulan sampai saat ini sudah mendapatkan vitamin A warna merah?
a Ya
b Belum/tidak pernah
3
Anak ibu setelah umur > 1 tahun vitamin A warna apa yang petugas kesehatan berikan ?
aWarna merah
b Waran biru
cTidak diberikan
4
Dimana ibu memperoleh kapsul vitamin A?
a Posyandu
b Puskesmas
c Lainnya, sebutkan?
1

G. Status Gizi Ibu Dan Keadaan Bayi Baru Lahir

Selama kehamilan, ibu pernah menderita anemia ?

Jika pernah, anak yang ibu lahirkan :

a Berat bayi lahir rendah ( BB < 2500 gram)
b Lahir Normal (BB 2500 gram)

Selama kehamilan ibu pernah menderita kekurangan energi kronik (ukuran LILA
normal > 23,5 cm, dan LILA tidak normal < 23,5 cm)
Selama kehamilan ibu pernah menderita penyakit infeksi ?
Jenis penyakit infeksi yang ibu derita selama kehamilan ?
a Malaria
b TBC
c Pneumonia
d Demam berdarah
e HIV/AIDS
Jika pernah menderita penyakit infeksi, bayi ibu yang dilahirkan :
a Berat bayi lahir rendah (BB < 2500 gram)
b Lahir normal (BB > 2500 gram)
Bayi ibu lahir, diukur Panjang badan (PB) oleh petugas kesehatan?
Jika diukur, Panjang Badan (PB) bayi ibu ?
a 50 cm
b < 50 cm

4
5

6
7
8

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

FORM RECALL 1 x 24 JAM UNTUK IBU HAMIL

NAMA RESPONDEN :
ALAMAT
:
WAKTU MAKAN

MENU MAKANAN

URT

GRAM

FORM RECALL 1 x 24 JAM UNTUK BALITA

NAMA RESPONDEN :
ALAMAT
:
WAKTU MAKAN

MENU MAKANAN

URT

GRAM