PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmasLosari.brebes@gmail.com

CEKLIS PERSYARATAN PRAKTIK DOKTER

A. TEMPAT PRAKTIK

1. Tempat untuk praktik dokter mandiri terpisah dari ruang keluarga terdiri dari :
a. Ruang Tunggu Ada / Tidak ada
b. Ruang Konsultasi Ada / Tidak ada
c. Ruang Pemeriksaan Ada / Tidak ada
d. WC/Kamar Mandi Ada / Tidak ada
e. Lampu ruangan Cukup / Kurang
f. ...............................

2. Papan nama praktik dokter memuat :

a. Nama Ada / Tidak ada
b. Nomor SIP Ada / Tidak ada
c. Waktu praktik Ada / Tidak ada
d. Ukuran papan .... x ..... cm Ada / Tidak ada
e. Warna papan putih dan tulisan hitam Ada / Tidak ada

B. PERALATAN

Kondisi
No. Nama Alat Ada/Tdk Keterangan
Baik Rusak
A. Alat Medis
1. Stateskop
2. Tensimeter
3. Jarum Suntik
4. Otoscope
5. Micro surgery kit
6. Infus set
7. Tabung oksigen
8. Regulator
9. Thermometer
10. ...................

B Alat Non Medis

1. Furniture
2. Timbangan badan
3. Wastafel
4. Senter
5. Tempat Sampah
6. AC/Kipas
7. Alat kebersihan (sapu dsb)
8. ......................

..........................., ..................
Dokter Praktik, Petugas,

1. ............................
2. ............................
3. ............................
----------------------------- 4. ............................